Enfermedad actual : Paciente refiere que sufre accidente de transito mientras caminaba , refiere que fue embestido por

vehculo en movimiento, sintiendo dolor e impotencia funcional en hombro derecho y pierna izquierda , tambin refiere heridas en regin superciliar izq, siendo socorrido y trasladado por los bomberos a la emergencia del HNAL donde es hospitalizado. fecha de accidente 12 de julio del 2011 Examen Fisico : AREG. AREH, AREH, LOTEP Locomotor : Miembros Superiores, presencia de vendaje en 8 en ambos hombros , limitacin funcional de hombro derecho , el hombro izquierdo rangos articulares conservados. Zona de clavicula Izquierda muestra deformacion y movilidad anormal. Sensibilidad y pulsos conservados en ambos miembros superiores.

Impresin Diagnostica : Fractura de Meseta Tibial Izquierda Fractura de 1/3 medio de clavcula derecha Plan : Traccin Esqueltica Reduccin Cruenta mas Osteosntesis Metlica Evolucin : viene presentando 2 das de fiebre, no refiere tos, no dolor de garganta, no dificultad respiratoria, no disuria. Heridas en cara no hay evidencia de flogosis ni secreciones.

COMENTARIO : Epidemiologa Varones. 30-70 aos. Edad media: 50 aos. Importancia de osteoporosis. 1% de todas las fracturas 55-70% platillo externo 10-23% platillo medial 10-30% bicondileas

SCHATZKER: Clasificacin ms usada en la actualidad: Evala el dao inicial, el plan quirrgico y el pronstico. - Los tipos I, II y III se deben a traumatismo de baja energa - Los tipos IV, V y VI son consecuencia de traumatismos de alta energa I. Fractura en cua pura del cndilo externo. Frecuente en jvenes, hueso normal, alta energa, mecanismo en valgo, frecuente lesin menisco externo (queda atrapado en la fractura).

II. Fractura en cua perifrica asociada a depresin de la superficie articular central adyacente. Tipo ms frecuente. Hueso normal y porotico. Separa primero una porcin perifrica y hunde despus el resto.

III.Depresin central pura, sin fractura en cua. Pacientes de edad avanzada, sobre hueso portico, baja energa.

IV. Fractura de cndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro. Suele tener trazo accesorio, desde el compartimento femorotibial interno a la lnea de fractura principal que asla un tercer fragmento que corresponde a la eminencia intercondlea. Asocia fracturas de las espinas tbiales, lesiones de meniscos y ligamentos. Es la de peor pronstico por la posibilidad de complicaciones asociadas: ligamentos y neurovascular.

V. Fractura bicondlea, compuesta por sendas fracturas en cua de los dos cndilos, a ambos lados de eminencia intercondlea, que permanece indemne. Traumatismo axial. Ancianos o alta energa en jvenes

VI. Fracturas ms complejas con separacin metafisaria y fractura. Conminucin y hundimiento. Alta energa. Lesiones meniscales y ligamentosas. Riesgo de retardo de consolidacin del trazo distal.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR alineamiento axial y movilidad Fracturas sin desplazamiento poco desplazadas. Enfermedades asociadas, osteoporosis avanzada, heridas seleccionadas por arma de fuego, lesiones mdula espinal concomitantes, fracturas infectadas, inexperiencia del cirujano. Traccin transesqueltica ( 4.5 6.5 Kg) con

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRRGICO Momento de la ciruga Politraumatizados: estabilizacin precoz con fijacin externa, traccin esqueltica +/fijacin percutnea limitada. Fracturas cerradas: antes posible, en funcin del estado de partes blandas ( fijacin definitiva antes de 2 semanas)

VIAS DE ABORDAJE

VA PARARROTULIANA EXTERNA

VA PARARROTULIANA INTERNA

VA ANTERIOR

VA ANTERIOR

 Reduccin manual distractor femoral. Pinzas de reduccin de punta larga. Fijacin con tornillos canulados de 7mm no canulados de 6.5mm, habitualmente 2.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER I

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER II

Apertura del fragmento condleo para observar fragmentos hundidos. Elevacin con escoplo + injerto Pinzas de reduccin

Fijacin con tornillos. Placa de sostn si conminucin u osteoporosis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER III

Incisin anterolateral para crear ventana sea. Elevar la superficie con escoplo. Injertar. Justo por debajo del injerto tornillos percutneos para evitar el colapso +/- placa de sostn si osteoporosis inestabilidad por la ventana cortical

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER IV

Baja energa y poco desplazas: tornillos percutneos. Alta energa y mayor desplazamiento: placa de sostn. Frecuente arrancamiento de la eminencia intercondilea con la insercin del LC.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER V

Distractor femoral . Elevacin de los fragmentos hundidos y colocacin de injerto . Tornillos de traccin subcondrales y placa de soporte lateral.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER V

Placa de reconstruccin medial para evitar el desplazamiento en varo.

S no es posible la diseccin medial, fijacin externa 6 10 semanas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER VI

Reduccin y fijacin similar a las fracturas tipo V, aunque utilizando placas ms largas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: SCHATZKER VI

Fijacin alternativa: fijacin interna limitada + fijacin circular hbrida. Gran conminucin y dao de partes blandas

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ASOCIADAS

Lesiones meniscales: reparacin en el mismo acto quirrgico. Lesiones ligamentos laterales: slo reparar si avulsin sea. Lesiones LC: reparacin si avulsin de espinas eminencia intercondlea.
Posterior reparacin si inestabilidad residual

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Ortesis articulada para movilizacin pasiva continua, lo ms precoz posible. Fracturas estables : descarga hasta 6 - 8 semanas. Carga completa a los 3 meses. Fracturas conminutas : descarga 8 12 semanas. Carga completa a los 4 meses.

Complicaciones

Precoces
Sndrome compartimental Complicaciones vasculares : 10 % Complicaciones nerviosas : 3 %

Tardas
Inestabilidad y lesiones degenerativas: 20 % Trastornos del crecimiento : 10 %