ARTRITIS REUMATOIDE

Estudiante : Julio Gastn Tenorio Iparraguirre

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EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 1% Relacin 3 mujeres por cada hombre. 40-60 aos.

ETIOPATOGENIA

Factores ambientales:

Predisposicin individual: HLA DR4(70%), DR1, DR10. Polignica

- Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (nico factor demostrado).

CONSECUENCIA INMUNOLGICA

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ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGA
Infiltracin LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
(+) Macrfagos Il1, Il6,

LTCD4

TNF

ENFERMEDAD SISTMICA

Citoquinas PANNUS (formacin de tejido granuloso por activacin de DESTRUCCIN fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) SEA proteasas
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CLNICA: ARTICULAR
St generales: artromialgias, prdida de peso, febrcula, depresin...
-Afectacin POLIARTICULAR -Tumefaccin SIN ERITEMA -SIMTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeas: manos y pies. -RIGIDEZ matutina 1h

Las ms frecuentes: -METACARPOFALNGICAS -MUECA -INTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALNGICAS.

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EROSIN MARGINAL

DESVIACIN DEDOS PIE

FALANGES EN CUELLO DE CISNE

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OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

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CLNICA: ARTICULAR 2
Otras afectaciones:
Rodilla: la ms invalidante. Quiste de Baker.(Dx.Ecografia) sndrome del tnel carpiano Columna: Subluxacin atlo-axoidea((por laxitud del ligamento transverso del atlas). Rara dorsal. NO lumbar. Temporomandibular. Huesecillos del odo: sordera. Las articulaciones afectadas por la AR son ms susceptibles a la infeccin

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CLNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR

NDULOS REUMATOIDES:
20-30% de los pacientes. Es un fenmeno incial vascultico. El 100% tienen FR +. Generalmente asintomticos. Pueden infectarse. Consistencia firme, estn adheridos a planos profundos,y suelen ser indoloros. Localizados: CODO, zonas de roce, tendn de Aquiles, meninges, pleura, corazn, mdula espinal

VASCULITIS(En AR grave )
PIEL: necrosis, prpura, lceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis. Infartos viscerales.
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NDULOS REUMATOIDEOS

SUBLUXACIN ATLO AXOIDEA

NDULOS REUMATOIDEOS

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PIODERMA GANGRENOSO

GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

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CLNICA EXTRARTICULAR
PLEUROPULMONAR (ms en hombres)

Pleuritis con derrame pleural Fibrosis intersticial con alteracin de la CDP HT Pulmonar (raro).
Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina

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Ndulos: cavitacin, fstulas, neumotrax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis Pericarditis. Dilatacin raz A Otras: taponamiento, arritmias
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CARDACA

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CLNICA EXTRARTICULAR
SD DE FELTY
ESPLENOMEGALIA CITOPENIAS (neutropenia) Tendencia a infecciones G+
Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles altos de FR, ndulos subcutneos y afectaciones sistmica. OCULAR (rara). Epiescleritis (esclera superficial roja). Escleritis: 1 CAUSA es la AR. Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca OSTEOPOROSIS: asociado a CTC

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HALLAZGOS RADIOLGICOS
Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.
1. Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz). 2. Osteopenia yuxta-articular. 3. EROSIONES SEAS: - Mal pronstico si precoces. - En prdida de cartlago. 4. Luxaciones/subluxaciones. 5. LA RX PUEDE SER NORMAL 6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
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HALLAZGOS DE LABORATORIO
ANALTICA GENERAL: Anemia normoctica de procesos crnicos. Leucocitosis: parmetro de inflamacin Leucopenia en Sd de Felty Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crnica T. Eosinofilia que condiciona peor pronstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, globulinas. Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad , leucos: 200050000(1000mm3/ml) con predominio de PMN, lactico , glucosa N o algo .

AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA

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DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Al menos 4: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o ms reas. >6 semanas Simtrica. Artritis de las manos Ndulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)

Los criterios 2-5 deben ser observados por un mdico

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TRATAMIENTO
OBJETIVOS

1) alivio del dolor 2) disminucin de la inflamacin 3) proteccin de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la funcin 5) control de la afeccin diseminada
Es esencial desde el diagnstico realizar fisioterapia muscular, con el objetivo de preservar la movilidad articular y evitar la osteoporosis y la atrofia muscular secundaria a la sinovitis

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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES AINES: sintomticos que no modifican la progresin. CTC: sintomticos que s modifican el curso. FAME (modificadores) sintticos:
Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfasalacina, antipaldicos. No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida.

FAME biolgicos:
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Informacin continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones.

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TRATAMIENTO
En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien como alivio sintomtico: AINEs: Analgsica y antiinflamatoria . Bloquea la produccin de prostaglandinas por parte de la enzima ciclooxigenasa (COX1 o constitutiva y COX 2 o inducida). Aunque clsicamente se ha utilizado el AAS , se sabe que tambin se pueden utilizar otros AINEs. NO interfieren enla evolucin a largo plazo de la enfermedad.. CORTICOIDES: S modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis.

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TRATAMIENTO. FAME
Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO
El FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Su accin antiinflamatoria y analgsica es mnima, por lo que se requiere administrarlos junto con AINES. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopata, anemia (prevenir administrando ac folnico).

LEFLUNOMIDA:

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Inmunosupresor anti LT. De segunda lnea tras MTX. Problemas: hepatopata.

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TRATAMIENTO. FAME BIOLOGICO

(ANTICITOCINAS):
Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como primera lnea junto a MTX). Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA

ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6: TOCILIZUMAB
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Si fallan los ANTI TNF

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ACCION TERAPEUTICA: INMUNOLOGA

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Infiltracin LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)

LEFLUNOMIDA,CTC)

INMUNOSUPRESORES FAME (METOTREXATE,

LTCD4

ANTI-TNF RITUXIMAB (+) Macrfagos Il1, Il6, TNF (INFLIXIMAB,

ETANERCEPT)

ENFERMEDAD SISTMICA

1 Citoquinas PANNUS (formacin de tejido granuloso por activacin de DESTRUCCIN fibroblastos, AINES, CTC mastocitos y osteoclastos) SEA proteasas
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Bibliografia
MIR 2011. HARRISON PRINCIPIOS DE LA MEDICINA -17 AVA EDICIN-2010 MEDICINA INTERNA-CUARTA EDICION ROZMAN 2007

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