Hacia el Aseguramiento Universal !

FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Profesional de Aseguramiento

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

1. VISIN
Ser la Institucin que integra y contribuye al Sistema de Aseguramiento Universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud

2. MISIN
Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la Politica del Sector

MARCO NORMATIVO
Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de
organizaciones polticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno (30 Polticas para el 2021). Poltica 13 Acceso Universal a Servicios de Salud y a la Seguridad Social.

Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud

(29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como un Organismo Pblico Descentralizado.

Resolucin

Suprema

014-2002/SA

(27/07/02), Lineamientos Generales de Poltica del Sector Salud 2002-2012, N 2: Atencin integral mediante la extensin y Universalizacin del Aseguramiento en Salud (SIS-EsSalud-otros).

MARCO NORMATIVO
Decreto Supremo N 010-2004-SA (21/12/04),
Establece las acciones de poltica para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud. Resolucin Suprema N 001-2007-SA (07/01/07) constituyen Comisin de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta tcnica para implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N 004-2007-SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

MARCO NORMATIVO
Resolucin Ministerial N 315-2007/MINSA
(16/04/07), aprueba Directiva Administrativa N 1102007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementacin del flujograma de Procesos de Atencin de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud.

Resolucin Ministerial N 316-2007/MINSA

(16/04/07), aprueba la NTS N 056-MINSA/SIS-DGSPV.01 Norma Tcnica de Salud para la implementacin del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional.

PRINCIPALES RETOS
a) ELEVADA DESNUTRICION INFANTIL: Desnutricin crnica en menores 6 aos se ha mantenido (25.8% en 1996 y 25.4% en 2000) ENDES 2000. b) ELEVADA MORTALIDAD INFANTIL Y MATERNA: Infantil 33 x 1,000 nacidos vivo Materna: 185 x 100,000 nacidos vivos c) REDUCIDA COBERTURA Y MAS EXCLUSION: Barreras econmicas Barreras geogrficas Barreras culturales Barreras por inconducta de los prestadores de salud: maltrato y/o tratamiento inadecuado. 55% de las quejas.

PRINCIPALES RETOS
d) FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO e) LIMITADA PARTICIPACION CIUDADANA f) SEGMENTACION E IRRACIONALIDAD EN EL SECTOR Duplicidad e ineficiencia Centralismo existente Desarticulacin y duplicidad funciones entre diversos rganos estatales (PROMUDEH, Ministerio de la Presidencia, MINDES, EsSalud, Sanidad Fuerzas Armadas y Policiales, SEPS y otros).

MINSA

COBERTURA DEL ASEGURAMIENTO

Poblacin Per: 27219 27,04% Peruanos no pobres sin seguridad Social 23,98% Peruanos Con Seguridad Social 6527
ESSALUD, EPS, San. FFAA y PN

7059

SIS - ESSALUD, EPS

50.6%
SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Peruanos Sin Seguridad Social y en Pobreza

Hacia el Aseguramiento Universal

Reordenamiento de los planes de beneficios del Seguro Integral de Salud

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional: a) Intervenciones preventivas b) Intervenciones recuperativas c) Intervenciones de rehabilitacin 2.- COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: a) Componente subsidiado (Seguro Gratuito). b) Componente semisubsidiado (Seguro de costo mnimo).

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

3.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: - Hasta el 5% del presupuesto institucional dirigido para la atencin de Enfermedades de alto costo. - Componente subsidiado, acceso sin pago. - Componente semisubsidiado, acceso a travs del pago de una aportacin. 4.- CONDICIONES DE AFILIACION: La Afiliacin individual y familiar del componente subsidiado y semisubsidiado, estn sujetas a calificacin de pobreza (FESE). Sujeta a normas que emita el SIS.

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

5.- INCORPORACION Y ADECUACION
Beneficiarios de SiSalud se adecuarn al Componente Semisubsidiado, pudiendo permanecer hasta vencimiento de su contrato de aseguramiento.

6.- EXCLUSIONES ESPECIFICAS.

Se aplica para Semisubsidiado. el Componente subsidiado y

LISTADO PRIORIZADO
A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
1. Inmunizaciones en nios y adultos segn las normas del MINSA. 2. Atencin integral del nio (crecimiento y desarrollo, nutricin, lactancia materna) segn normas del MINSA. 3. Deteccin de trastornos de la agudeza visual y ceguera en nios. 4. Prevencin de caries (diagnstico, curetaje, y aplicacin de flor). 5. Salud reproductiva (consejera y planificacin familiar) segn normas del MINSA.

LISTADO PRIORIZADO
Continuacin/
6. Control prenatal del embarazo. 7. Deteccin, consejera, prevencin de infecciones de transmisin sexual y VIH-SIDA segn las normas del MINSA. 8. Deteccin de problemas en salud mental. 9. Atencin para la deteccin precoz de neoplasia (mama, cuello uterino, prstata). 10. Suplemento de micronutrientes para nios menores de 5 aos y gestantes segn normas del MINSA.

LISTADO PRIORIZADO B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

1. Atencin del recin nacido (normal y complicado) y prematurez. 2. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios (slo incluye estrabismo y catarata). 3. Atencin del parto y puerperio normal. 4. Atencin del parto y puerperio complicado. 5. Diagnstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. 6. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis. /..continua

LISTADO PRIORIZADO
Continuacin ../

7. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles. 8. Diagnstico y manejo de lesiones traumticas de tejidos blandos (curacin y suturas). 9. Diagnstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. 10. Diagnstico y tratamiento de las emergencias mdicas y quirrgicas, hasta su estabilizacin y/o hasta por un perodo de 30 das. 11. Condiciones mdicas agudas del aparato digestivo (no oncolgicas). 12. Atencin quirrgica desde el primer nivel de atencin.

LISTADO PRIORIZADO

C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION
1. Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin.

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

a) COMPONENTE SUBSIDIADO Seguro Gratuito:

Dirigido a individuos y familias que se encuentran en condicin de pobreza y pobreza extrema, y son beneficiarios del conjunto de prestaciones incluidas en el LPIS, con subsidio al 100%. La poblacin es beneficiaria en todas las etapas de vida.

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

b) COMPONENTE SEMISUBSIDIADO Seguro

de Costo minimo:
Dirigido para Individuos y familias hasta 65 aos de edad y que son beneficiarias de las prestaciones incluidas en el Listado Priorizados de Intervenciones Sanitarias. Para acceder a este Seguro tienen que realizar un pago mensual, de acuerdo al siguiente criterio: 1.- Afiliacin individual: - Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta S/.700) - Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700 S/.1000) ../continua

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO ../continuacin

2.- Afiliacin familiar: S/. 30.00 (hasta S/.1000) 3.- Personas contratadas bajo modalidad SNP: - Afiliacin individual: Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta S/.700) Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700 S/.1600) - Afiliacin familiar: S/. 30.00 (ingresos hasta S/.1600)

EXCLUSIONES ESPECIFICAS
1. Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias (B90-B94). 2. Parlisis Cerebral y otros sndromes paralticos (G80G83). 3. Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica, no clasificadas en otra parte (T80-T88) 4. Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de causas externas (T90-T98). 5. Lesiones auto-infligidas (X60-X84) 6. Agresiones (X85-Y09). Continua./

EXCLUSIONES ESPECIFICAS
./continuacin
7. Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica (Y40-Y84). 8. Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad (Y85-Y89). 9. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica, atencin por procedimientos de rehabilitacin, donantes de rganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia (Z40-Z48, Z50Z54, excepto Z51). 10. Implantes, injertos, dispositivos, prtesis y dependencias de mquinas y otros (Z95-Z99 excepto Z98.2) 11. Atencin fuera del territorio nacional.

TIPOS DE AFILIACION
a)Presencial:
- Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano al domicilio del potencial afiliado. - Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS, Promotores de ventas o centros de afiliacin autorizados por el SIS.

b) No presencial (va internet):

Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la informacin requerida.

REQUISITOS PARA AFILIARSE

a) Componente subsidiado - Ser pobre o pobre extremo - No tener otro seguro. - Presentar un documento de identidad o similar.
b) Componente semisubsidiado - Tener limitada capacidad de pago - No tener otro seguro. - Titular presentar obligatoriamente DNI.

EVALUACION SOCIO-ECONOMICA
Evaluacin Situac. SE Se usa FESE

EESS

No Pobre

A B Determina Categoras

Pobre

Pobre Extremo

PRESTACION DE SALUD
DEFINICION OPERACIONAL:
Atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitacin. Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirrgicos.

Pago por episodio resuelto (gasto variable)

REQUISITOS PARA LA ATENCION

a) Componente subsidiado
Documento de identidad u otro similar Ficha de afiliacin original

b) Componente semisubsidiado
Voucher de pago vigente para el mes Ficha de Afiliacin original Documento de identidad vigente: - Mayores de edad: DNI - Menores de edad: Part. Nac. u otro documento idneo

COMPONENTES QUE FINANCIA

MEDICAMENTOS ANALISIS LAB. GASTO VARIABLE RADIOGRAFIAS PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO CARGO FIJO

REPORTE DE REEMBOLSO
VALOR PRODUCCION POR CONSUMO Y COMPONENTES, POR UE ,(S/.) Periodo: Ene - 2006 137 UE : F10 HOSPITAL CAYETANO HEREDIA Descripcion SERVICIOS MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS INSUMOS Total General
Oficina de Informtica y Estadstica

PLAN A 3.565,00 6.027,90 23.882,14 2.470,60 35.945,64

PLAN B 4.060,00 8.706,11 19.484,67 637,60 32.888,38

PLAN C 10.795,00 6.508,88 60.324,74 456,10 78.084,72

PLAN D 1.835,00 6.478,22 25.092,27 1.163,90 34.569,39

PLAN E 270,00 404,41 1.352,69 33,80 2.060,90

TOTAL 20.525,00 28.125,52 130.136,51 4.762,00 183.549,03

FLUJO DE INFORMACIN
DISA/RED- MINSA

Prescripcin medicamento

Prescrito Entregado Registro del componente prestacional en el Formato de Atencin

Prestacin de salud

Indicacin del procedimiento medico quirurg.. Prescripcin del insumo especifico

Ingreso al ARFSIS

Publicacin de los reembolsos en el Portal del SIS

SIS/ODSIS

Reembolso de la produccin neta a U.E.

Recepcin y evaluacin prestacional

FLUJO DE INFORMACIN
DISA/RED- MINSA Prescripcin medicamento

Prestacin de salud

Indicacin del procedimiento medico quirurg.. Prescripcin del insumo especifico

Registro del componente prestacional en el Formato de Atencin

Ingreso al ARFSIS

Publicacin de los reembolsos en el Portal del SIS

SIS/ODSIS

Reembolso de la produccin neta a U.E.

Recepcin y evaluacin prestacional

COMPONENTES PRESTACIONALES
1) Medicamentos: Los del Petitorio Nacional (RM N 414-2005/MINSA) Segn indica la RM N 645-2006/MINSA A Precio de operacin Proporcionado por DIGEMID - Cdigo SISMED nicamente 2) Procedimientos y exmenes y mdico quirrgicos Segn catlogo de la RM N 689-2006/MINSA Precio indicado en ARFSIS. Codificacin CPT

COMPONENTES PRESTACIONALES
./continuacin

3) Insumos especficos - No incluidos en los procedimiento medico quirrgicos y de alto costo. - Precio de operacin en evaluacin. - Cdigo SISMED

CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION

1) De acuerdo a los precios enviado por DIGEMID c/mes. 2) Nacional Regional Institucional. 3) Unidad Ejecutora que no reporta, se asigna Precio operacin mnimo enviado por DIGEMID cada mes. 4) Criterios para asignar precio operacin mnimo: - De acuerdo a los ltimos 12 meses reportados - Promedio ponderado.

CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION

5) 6) 7) 8)

Si no hay precio reportado, se asigna valor cero. No hay reconsideracin. Auditoria presencial de consumo y precios - SIS. Forma de reporte (Oxigeno, sevoflurano, isoflurano). 9) Prescrito y entregado (demanda insatisfecha).

FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION

SISMED

EESS REPORTA HASTA EL 10

DIGEMID EVALUA Y ENVIA AL SIS EL 20

ARFSIS

EESS REPORTA PRODUCCION

SIS AUDITA PRESTACIONES

SIS ASIGNA PO A CONSUMO

SIS REEMBOLSA UNIDAD EJECUTORA

USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS

a) Reposicin del total de medicamentos e insumos medico-quirrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo mdico o su adquisicin. c) Adquisicin de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atencin y calidad del servicio de Salud.

QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones creyes@sis.gob.pe Tf. 463-2222 Anexo 238