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DM
Se define como el incremento de la glucemia que surge
por secrecin nula o inadecuada de insulina por el pncreas, con o sin deficiencia de la accin de la hormona.
DM
CLASIFICACIN: 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada
DM tipo 1
Caracterizada por una destruccin de las clulas beta
pancreticas, deficiencia Absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulino-dependientes).
DM 1
Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune:
con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutmico)y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se asocia a genes HLA.
DM1
Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA
DM 1
BASES PARA EL DIAGNOSTICO:
Poliuria, polidipsia y perdida de peso. Glucosa plasmtica de 126 mg/100 ml o mayor despus
del ayuno durante la noche documentada en ms de una ocasin Cetonemia, cetonuria o ambas.
DM
Estudios de laboratorio:
Qumica sangunea Examen general de orina Curva de tolerancia a la glucosa Hemoglobina glucosilada
DM 2
Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia
(no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada.
DM 2
BASES PARA EL DIAGNOSTICO:
La mayora de los pacientes tiene ms de 40 aos de
edad y es obesa Poliuria, polidipsia, polifagia Puede haber o no perdida de peso Glucosa plasmtica de 126 mg/100 ml en ayuno.
DM
Otros tipos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genticos en la funcin de la clula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young). con patologas pancreticas (pancreatectoma, pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, neoplasia del pncreas, hemocromatosis);
DM
Algunos frmacos o txicos pueden producir diabetes
DM
Diabetes gestacional: Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. La diabetes gestacional puede desaparecer al trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clnica.
DM
Intolerancia a la glucosa: se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral.
DM
Tratamiento farmacolgico: Insulina Hipoglucemientes orales ( sulfonilurea, meglitinidas, derivados de D-fenilalanina, biguanidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la glucosidasa alfa).
DM
Insulina: protena pequea con peso molecular de 5808 en seres humanos, contienes 51 aminocidos dispuestos en dos cadenas (A y B) unidos por enlaces de disilfuro.
Insulina Humana
Cadena
Gly Ile Val Glu Gin Cys CysThr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gin Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 2 3 4 5 6
S 7
S 10 11
COOH
12 13 14 15 16 17 18 19 20
21
S
S S
NH2 Phe Val AsnGin His LeuCys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val CysGly Glu Arg Gly Phe PheTyr Thr Pro Lys Thr
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cadena
Insulina
Secrecin de insulina: se libera de las clulas beta del
pncreas.
hiperglucemia Incremento intracelular de ATP
Insulina
Degradacin: se elimina por el hgado y los riones.
Vida plasmtica de 6 minutos y desaparece de la
Insulina
El receptor de la insulina es la combinacin de 4
subunidades enlazadas por disilfuro: 2 alfas que se encuentran fuera de la membrana 2 betas que atraviesan la membrana y sobresalen en el interior del citoplasma, La insulina se une a los receptores alfa.
Insulina
Tipos:
Humana Anloga humana
Insulina
Accin rpida, cuya accin comienza en muy breve plazo, aunque dura poco tiempo. 2. Accin breve cuya accin comienza en forma rpida. 3. Accin intermedia 4. Larga accin cuya actividad comienza lentamente.
1.
Permiten la reposicin pandrial 2. Se puede aplicar antes de cada comida 3. Reduce el peligro de hipoglucemia pospandrial tarda.
1.
Insulina Lispro
Primer anlogo de insulina de accin rpida disponible
en el mercado Cambio de la secuencia de Aa de la cadena beta en posiciones B28 y B29 Dmeros que se disocian rpidamente en el tejido subcutneo Igual afinidad por receptor de insulina e IGF-I que la insulina humana No datos de mayor mitogenicidad, ni antigenicidad que la insulina humana
Anlogos de Insulina
1 GLY ILE VAL GLU 4
CADENA
Insulina Humana
ASN 21 CYS
PHE VAL
CADENA
S S
ASN THR 8 GLU SER 9 ILE 10 CYS SER 11 12 LEU TYR 13 14 GLN 15 LEU 16 17 18 TYR
20
19
S S
S
THR LYS 30 29
S
TYR PHE HIS LEU 11 VAL 1 2 ARG 22 GLY 23 PHE 25 24 26
PRO THR 27 28
GLU 13
ALA 14
LEU TYR 15 16
GLY 20
GLU 21
Insulina Lispro
1 GLY 2 ILE VAL GLU 4
CADENA
ASN
S
GLN CYS 6 7 CYS THR 8 SER 9 ILE 10 CYS SER 11 12 GLN 15 LEU 16 17
21 CYS
PHE VAL
CADENA
S
ASN GLU LEU 13 TYR 14
TYR 19
20
18
S S
S
THR PRO 30 29
S
TYR HIS 9 10 PHE LEU 11 VAL 12 GLU 13 GLY 20 GLU 21 ARG 22 GLY 23 24 PHE 25
LYS THR 27 28
26
DiMarchi et al. Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28. Howey et al. Diabetes 1994; 43:396-402.
ALA 14
LEU 15
TYR LEU 16 17
VAL CYS 18 19
26
insulina en la que un solo aminocido (prolina B28) se cambi por un residuo de cido asprtico. Este cambio redujo la tendencia de la molcula a agregarse en la solucin, dando como resultado un aumento en la velocidad de absorcin posterior a la inyeccin por va subcutnea
Anlogos de Insulina
Pro
Asp
Tyr Thr Asp B30 Thr A1 Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Lys B28 A21 Asn Phe
Phe
Gly
Arg
Glu
Gly Cys Cys Tyr Leu Val
Asn
Tyr Glu Leu Leu Ala Gln
Glu
Tyr Leu Val Leu His Ser Gly B1 Phe Val Asn Gln His Leu Cys
Cys
Ser
Hagedorn o isofnica). Comienzo de accin de 2 a 5 h Duracin es de 4 a 12 h Pueden ser combinadas con insulinas de accin rpida (lispro, aspartato).
Gly
10
1 5
2 0
Asp
Substitucin
10
1 5
2 0
Asp
2 5
3 0
Extensin
Arg Arg
Hipoglicemiantes orales
Secretagogos
Sulfonilureas
Son compuestos sintticos derivados de la sulfonilurea,
Farmacocintica
Se absorben rpidamente en el tubo digestivo y se
excretados fundamentalmente por el rin, con excepcin de la gliquidona cuya excrecin se produce principalmente por va biliar.
Mecanismo de Accin
Las sulfonilureas se unen al receptor de sulfonilurea en la
superficie de la clula pancretica. Este receptor est muy relacionado con las subunidades de un canal de potasio sensible a ATP (kir6.2) La unin de la sulfonilurea al complejo del receptor kir6.2 resulta en el cierre de los canales de potasio e inhibicin del flujo de salida de este ion.
Mecanismo de accin
Esto resulta en la despolarizacin de la clula y en la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje.
Esta entrada de calcio causa la contraccin de los microtbulos y por lo tanto la exocitosis de la insulina a partir de las vesculas.
Tolbutamida
Clorpropamida Tolazamida
IV.
Acetohexamida
Tolbutamida
La tolbutamida se absorbe bien pero se oxida
rpidamente en el hgado
La duracin de su efecto es de 6 a 10 hrs.
Clorpropamida
Se metaboliza lentamente en el hgado y un 20 a 30% se
heptica o renal.
La dosis de apoyo promedio es de 250 mg en una sola
Glibenclamida
Glipicida Glimepririda Glibrido Gliquidona Glisentida
Glibenclamida
Se absorbe rpido por va oral y se une a protenas
plasmticas para ser excretada principalmente en la orina. Su pico mximo se alcanza a las 2 a 4 hrs tras su administracin. Su vida media es de aproximadamente 5 hrs.
La dosis inicial es de 2.5 mg da hasta un mximo de 15 a 20 mg diarios fraccionados en 3 tomas
Glipicida
El 90% se metaboliza en hgado a productos inactivos
y slo el 10% se excreta sin cambios en la orina. Su vida media es breve (de 2 a 4 hrs) Su absorcin se retarda con los alimentos por lo que debe ser ingerida 30 min antes del desayuno. La dosis recomendada de inicio es de 5 mg/da hasta 30 mg/da.
Glimepirida
Es metabolizada totalmente en el hgado a sus
metabolitos inactivos
Tiene una accin prolongada y su vida media es de 5
hrs
Puede administrarse en una sola toma al da. La dosis va de un miligramo diario hasta 8 mg como
dosis mxima
Efectos secundarios
Los
son
llega a presentarse exantema cutneo, rubor hipermico relacionado con la ingesta d alcohol e hiponatremia
Nateglinida y Repaglinida
La repaglinida es un frmaco derivado del cido
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas (TZD) actan como ligandos del receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR), estos receptores modulan la transcripcin de una serie de genes sensibles a la insulina que participan en el metabolismo de lpidos y carbohidratos.
Mecanismo de Accin
Aumentan la sensibilidad a la insulina en los tejidos
Pioglitazona
Despus de la administracin oral en ayuno se
Efectos Secundarios
Los principales efectos secundarios son la ganancia de
peso, anemia y edema que puede llegar a edema pulmonar y falla cardiaca congestiva.
La ganancia de peso es similar a la observada con las
sulfonilureas.
Dosis
Pioglitazona:
En pacientes no controlados en forma adecuada con dieta y ejercicio, se puede iniciar monoterapia con a 15 30 mg una vez al da con o sin alimentos Para pacientes que no responden adecuadamente a la monoterapia, deber considerarse el tratamiento combinado.
Inhibidores de la -glucosidasa
Acarbosa
Mecanismo de accin
Actan inhibiendo a la -glucosidasa, enzima
responsable de romper los oligosacridos y disacridos en monosacridos para permitir su absorcin. Este retardo en la absorcin de carbohidratos disminuye la hiperglucemia postprandial
Efectos Secundarios
Los principales efectos secundarios son gastrointestinales: distensin abdominal, diarrea y flatulencia que se presentan hasta en el 20% de los pacientes. Esto puede evitarse o disminuirse si se inicia el tratamiento con dosis bajas y se sigue la dieta estrictamente.
Dosis
La dosis inicial de acarbosa (nico disponible en Mxico) es de 50 mg cada 8 hrs y debe administrarse justo antes de cada comida.
Biguanidas
Provienen de la unin de dos molculas de guanidina. Los ms importantes agentes son:
Fenetilbiguanida o fenformina Butilbiguanida o buformina Dimetilbiguanida o metformina
Mecanismo de Accin
Su accin an no se encuentra del todo definida.
hgado.
Disminuyen la gluconeognesis
Mecanismo de accin
Al bloquearse la sntesis de cidos grasos se promueve su oxidacin contribuyendo a la disminucin de la grasa corporal.
Farmacocintica
Metformina se absorbe bien por va oral, no se une a
Efectos Secundarios
Dolor e inflamacin abdominal, anorexia y diarrea se observan en 10 a 15% de los pacientes dependiendo de la dosis.
Dosis
La dosis inicial es de 500 mg/da
Dosis mxima: 2550 mg/da La dosis debe ser dividida ya que el tomar ms de 850
Medicamentos sistemicos
Definicin
La Hipertensin arterial es un aumento de la
resistencia vascular debido a vasoconstriccin arteriolar e hipertrofia de la pared vascular que conduce a elevacin de la presin arterial sistmica 140/90 mmhg.
Clasificacin
Hipertensin primaria o esencial es el termino que se
aplica a 95% de los casos en que no es posible identificar la causa. Hipertensin secundaria. Alrededor del 5% de los pacientes con hipertensin tiene causas especficas que se identifican (aldosteronismo primario, enfermedad reno vascular, etc.)
Clasificacin
Categora Optima Normal Sistlica < 120 120-129 Diastlica <80 80-84
Normal alta Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 Hipertensin grado 3 Hipertensin sistlica aislada
Manifestaciones clnicas
1. Enfermedad silenciosa, 2. 60% d hipertensos ignoran estar enfermos 3. Prcticamente asintomtica: cefalea y mareo
Diagnostico
En pacientes de 18 aos o ms, el diagnstico de
hipertensin arterial se establece con la elevacin sostenida de la presin arterial sistmica con cifras iguales o mayores de 140/90 mmHg. Se debe tomar la presin arterial de manera sistematizada y empleando una tcnica adecuada
Pruebas diagnosticas
En los pacientes hipertensos debe efectuarse, frmula roja, creatinina srica, glucosa srica, electrolitos (Na, K, Ca), colesterol total, HDL, triglicridos y cido rico. Solicitar radiografa de trax. ECG
Tratamiento farmacolgico
Se recomienda como orden de preferencia en la
Cuadro 16-1
1. Diurticos. Clortalidona, hidroclorotiazida 2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartn, candesartn, valsartn
Clortalidona, hidroclorotiazida
de sodio y cloro (tbulo distal) su reabsorcin y su excrecin Efecto natriurtico moderado y sostenido-til como antihipertensivo lquido intersticial y plasmtico: retorno venoso, el gasto cardiaco y la presin arterial, el ltimo parmetro se mantiene
Angiotensina II: tono simptico, secrecin aldosterona, bradicinina (vasodilatacin) y retencin de sodio y agua resistencia perifrica, No el gasto, no frecuencia ni la contractilidad cardiacas Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven ms)
angiotensina II Reduce la resistencia perifrica Reduce la hipertrofia cardiaca Todos lo beneficios de los IECA?
Admn oral Contraindicados durante el embarazo RAF: cefalea, mareo Precaucin al conducir y/o manejar maquinaria debido al mareo
Nifedipina, amlodipina
Usos:
hipertensin en pacientes con: asma, diabetes, enf.
abdominal Dolor muscular, fatiga No administrar verapamilo en pacientes con enf. cardiaca congestiva, debido a su efecto inotrpico negativo (bradicardia)
Antiadrenrgicos 1: prazosina Antiadrenrgicos 1: metoprolol Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina
Antiadrenrgico 1: prazosina
Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas Accin q reduce resistencia perifrica y retorno venoso,
Efecto relativamente rpido (1-2 h) y breve (8-10 h): til en
URGENCIAS HIPERTENSIVAS Alternativo en hipertensin leve-moderada, a menudo combinado (diurtico o bloqueador, y ajustar dosis menor). Mnimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtracin glomerular Efectos secundarios: Fenmeno de primera dosis: hipotensin postural, taquicardia, palpitaciones, sncope, vrtigo
Puesto que estos receptores son inhibidores, su activacin disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reduccin de la presin arterial y de la funcin cardaca.
Clonidina, metildopa
Clonidina es un agonista 2 central, oral.
hipotensin por actividad de SN simptico, til: hipertensin moderada resistente a otros frmacos y dao renal Metildopa acta mediante su metabolito metilnoradrenalina Ninguno es antihipertensivo de 1a lnea, por la frecuencia de efectos indeseables: Ambos producen somnolencia, sequedad de boca hipertensin de rebote al suspender el tratamiento (clonidina) formacin de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemoltica (metildopa).
RAF: con taquicardia refleja, hipotensin por sobredosis No admn oral: se hidroliza a cianuro. Se trata con hidroxocobalamina (vita. B12).
Hidralazina
Es un derivado de hidrazina, dilata las arteriolas pero
no las venas. Se utiliza para la hipertensin grave. Sus efectos adversos ms frecuentes son cefalea, nausea, anorexia, palpitaciones.