Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Naval Via del Mar

ANATOMIA Y FISIOLOGIA LARINGEA

Dr. Jan Karlsruher S.
MARZO 2008

EMBRIOLOGA
La laringe tiene una primera etapa de organognesis y otra de maduracin del rgano formado. Durante la 3 semana del desarrollo embrionario aparece un surco medio, longitudinal, se denomina surco o divertculo laringotraqueal. En la extremidad ceflica del canal laringotraqueal, se comienza a desarrollar la laringe. Lo primero es la formacin de una hendidura que ser la glotis primitiva. En la 5 semana ya se observa el esbozo del orificio larngeo.

En la 6 semana comienzan a formarse las condensaciones mesenquimatosas, que mediante su diferenciacin darn lugar a los cartlagos, msculos y primeros esbozos nerviosos

Al final del 2 mes se forman los ventrculos, mediante proliferacin epitelial de los mamelones laterales, cuando ya estn formados los msculos y cartlagos. Hacia el 3 mes, las cavidades supraglticas e infraglticas se unen a la altura de la glotis y confieren a la laringe un aspecto relativamente acabado. A los lados de las prominencias aritenodeas que delimitan la entrada a la laringe, existe una depresin en la pared farngea que forma el seno piriforme.

La epiglotis deriva de la eminencia hipobranquial, apareciendo tempranamente, hacia el estadio de embrin de 6 mm. Los cartlagos aritenoides tienen su origen en el 5 arco, formndose en el interior de las eminencias aritenodeas. El cartlago tiroides se ha considerado siempre como un anillo traqueal diferenciado y este cartlago tendra su origen en la parte ventral del 4 arco branquial. El cartlago cricoides se forma del 5 arco. Est constituido por dos masas mesodrmicas laterales de cartlago que se fusionan.

El epitelio de revestimiento del esbozo larngeo proviene del endodermo. Inicialmente es de tipo polidrico embrionario y se va engrosando progresivamente.
En el 3 mes aparecen los primeros elementos ciliados y vibrtiles a nivel de las bandas ventriculares y de los ventrculos. Entre el 5 y 6 mes el epitelio de las cuerdas se modifica y se transforma en estratificado. Los primeros esbozos glandulares aparecen hacia el 4 mes, desarrollndose por la cara vestibular de la epiglotis, las bandas ventriculares, los ventrculos y la subglotis, sin embargo no existen en las cuerdas.

Desarrollo de la musculatura larngea: Msculo constrictor externo se forma a partir del 4 arco branquial. Formar el constrictor inferior de la faringe y el cricotirodeo, msculos inervados por el nervio larngeo superior, rama del vago. Msculo constrictor interno que deriva del 5 arco branquial, aparece ms tardamente. Se sita medialmente al cartlago tiroides y cricoides. En la 8 semana se pueden identificar los msculos interaritenoideos, crico-aritenoideos posterior y crico-aritenoideos laterales, siendo este ltimo el primero en individualizarse y los tiro-aritenoideos los ltimos. Todos estos msculos estn inervados por el nervio recurrente.

Los nervios de la laringe se van desarrollando a la par que los msculos y estn ya formados para la 6 semana. Las neuronas con funcin dilatadora, que es la funcin filogenticamente ms reciente y la ms sensible, estn colocadas en la parte ms ventral del ncleo ambiguo del tronco cerebral y son menos numerosas que las de funcin esfinteriana, que estn diseminadas por la parte dorsal del mismo ncleo. La laringe fetal humana probablemente realiza ya movimientos durante la vida fetal: movimientos respiratorios y emisiones vocales dbiles.

Desarrollo Larngeo
En el recin nacido la laringe se encuentra ms alta en el cuello y desciende gradualmente de C3-C4 a C6-C7 durante los primeros 15 aos. El mayor crecimiento se produce en los primeros 3 aos y luego en la pubertad.

Desarrollo Larngeo
La longitud y el crecimiento de las cuerdas vocales son similares en ambos sexos hasta los 10 aos. Durante la adolescencia el promedio de crecimiento es ms del doble en el nio en comparacin con la nia.

Desarrollo Larngeo
El tono cae a travs de la lactancia, niez y adolescencia para ambos, nios y nias.
La frecuencia de llanto de un lactante es de alrededor de 500 Hz. Cae a la mitad hacia los 8 a 10 aos. Posteriormente se observa disminucin hacia la adolescencia siendo ms notorio en nios que en nias. Esta transicin es generalmente entre los 13 y 14 aos de edad.

ANATOMIA LARINGEA La Laringe, es una estructura mvil, que forma parte de la va area. Se encuentra situada en la porcin anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo ms corta y ceflica en las mujeres y especialmente en los nios. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.

Su estructura est constituida por un esqueleto cartilaginoso, al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares.

Cartlagos de la laringe
1. Epiglotis:

Cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrs de la lengua y el hueso hioides. La delgada porcin inferior se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al ngulo entre las lminas tiroideas, bajo la escotadura tirodea. La ancha porcin superior se dirige hacia arriba y hacia atrs. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepigltico. Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la lnea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepigltico medio y a cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresin que se forma a cada lado del pliegue glosoepigltico medio se conoce como Vallcula. Desde cada lado de la epglotis, la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartlagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepigltico.

2. Cartlago tiroides: Cartlago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tirodea. Estas lminas divergen hacia atrs formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120. Desde el borde posterior de cada lmina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la insercin del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartlago cricoides.

3. Cartlago cricoides: Cartlago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lmina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unin del arco con la lmina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartlago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulacin con el cartlago aritenoides. El cartlago cricoides forma el nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto larngeo, y su preservacin es esencial para mantener cerrada la va area.

4. Cartlago aritenoides: Son dos cartlagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vrtice se curva hacia atrs y medialmente para la articulacin con el cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de msculos intrnsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ngulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal
5. Cartlago Corniculado o de Santorini: Son dos cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del cartlago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglticos. 6. Cartlago Cuneiforme o de Wrisberg: Son dos cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin confieren rigidez.

Membranas y Ligamentos de la laringe: Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o intrnsecos. Ligamentos extrnsecos: Son aquellos que unen los cartlagos a estructuras adyacentes a los otros cartlagos, y adems encierran la estructura larngea, en orden ceflico-caudal son: - Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) - Ligamentos tiroepiglticos - Membrana cricotiroidea - Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)

Ligamentos intrnsecos : Son aquellos que unen los cartlagos de la laringe entre s, y juegan un rol importante en el cierre de este rgano: - Membrana elstica - Membrana cuadrangular - Cono elstico - Ligamento vocal

Msculos de la laringe:
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en extrnsecos e intrnsecos. Msculos extrnsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo Grupo elevador: Geniohioideo Digstrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe

Msculos intrnsecos: aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

Msculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartlago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lmina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrs y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el nico msculo de la laringe que es inervado por el nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana.

Msculo Cricoaritenodeo posterior: se origina de la superficie posterior de la lmina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente.

Msculo Cricoaritenodeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartlago cricoides, sus fibras pasan hacia atrs y arriba para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente.

Msculo Tiroaritenodeo: Se origina de la cara interna de la lmina del c. tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal y se inserta en la superficie anterolateral del cartlago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) y una porcin lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente. Msculo interaritenoideo: Se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vrtice del otro. Aducen las cuerdas vocales. Est inervado por el N. Larngeo recurrente.

Subdivisiones clnicas de la laringe: Para describir la patologa y semiologa larngea, la laringe puede ser dividida en 3 compartimientos, en relacin a los pliegues de la mucosa. Supraglotis: Se extiende desde la punta de la epglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrculo ( zona superior de la cuerda vocal). Glotis: Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.

Subglotis: Desde la unin del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartlago cricoides.

Laringe

Supraglotis Glotis Subglotis

Anatoma quirrgica Cuerda Vocal

Mucosa:
- Epitelio

- Lmina Propia: - capa superficial

- capa intermedia - capa profunda La capa superficial: Espacio de Reinke Las capas intermedia y profunda: ligamento vocal.

Cuerpo: - Msculo vocal: Tiroaritenodeo.

ESTRUCTURA BASICA DE LA CUERDA VOCAL (CV) ADULTA

Un concepto importante que se debe recordar al pensar en una CV, es que sta es un vibrador multilaminado. Existe el complejo cubierta-cuerpo, en que se estructura como sigue : 1) Cubierta : epitelio ms espacio de Reinke. 2) Capa de transicin : capa intermedia y profunda de la lmina propia 3) Cuerpo : constitudo por el msculo vocalis (Tiroaritenodeo) La mucosa est formada por el epitelio pluriestratificado y por la lmina propia sta se subdivide en 3 capas: Capa superficial : Tambin llamado Espacio de Reinke. Esta es una capa laxa, plegable, con un gran contenido de agua, colageno tipo I (libre), que forma una estructura gelatinosa y que vibra y ondula durante la fonacin.

Capa intermedia: Compuesta principalmente por fibras elsticas.

Capa profunda: Compuesta por fibras de colgeno tipo IV (estructural). Estas dos ltimas capas se unen constituyendo el llamado ligamento vocal.

Histologa Cuerda Vocal

IRRIGACIN DE LARINGE
A travs de tres arterias de cada lado:

Arteria larngea superior: Rama de la arteria tiroidea superior, rama de la cartida externa, transcurre por debajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el nervio larngeo superior a travs de la membrana tirohioidea. Se anastomosa con la larngea posterior .
Arteria larngea inferior: Rama de la tiroidea superior, rama de la cartida externa, perfora la membrana cricotiroidea, se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) y se distribuye por la porcin anterior a nivel subgltico. Arteria larngea posterior: Rama de la tiroidea inferior, rama de la subclavia, acompaa al nervio recurrente y a nivel inferior de los senos piriformes, se anastomosa con la larngea superior (se distribuye por la porcin posterior de la laringe).

En resumen: la irrigacin arterial est dada por dos pedculos superiores (arterias larngeas superiores), dos pedculos superiores pstero-laterales (arterias larngeas posteriores) y un pedculo anterior (arterias larngeas inferiores), conformando varias arcadas que se anastomosan. El drenaje venoso se realiza a travs de las venas larngeas superiores e inferiores, que desembocan en las venas tiroideas superiores, y las venas larngeas posteriores en las tiroideas inferiores. El drenaje linftico se extiende por un territorio supragltico con desarrollo abundante, mientras que el territorio subgltico con menor cantidad. Se divide generalmente en tres pedculos: -Superior: drenando en los ganglios yugulares medios. -ntero-inferior: en ganglios precricoideos, pretraqueales y en la cadena yugular. -Pstero-inferior: en ganglios de la cadena del recurrente, yugulares bajos y supraclaviculares.

INERVACION LARINGEA
INERVACIN: La inervacin que recibe la laringe es motora , sensitiva y simptica. La inervacin somtica se realiza a travs del X par craneal (neumogstrico o vago), el trayecto de las fibras motoras a travs de este nervio provienen del espinal bulbar (ncleo ambiguo) situado a nivel del bulbo. Este centro bulbar se une mediante el fascculo geniculado a un centro cortical de la fonacin. A nivel perifrico esto se traduce por los nervios: 1- Larngeo superior izquierdo y derecho. 2- Larngeo recurrente izquierdo y derecho. Ambos son Ramas del nervio vago.

1- Larngeo superior: nervio mixto, que penetra lateralmente a la laringe por la membrana tirohioidea, previa divisin en dos ramas: La rama superior sensitiva: da inervacin a la regin supragltica a partir de la cara superior de la cuerda vocal inferior, se puede identificar como un repliegue observado en el seno piriforme, y se anastomosa con el larngeo recurrente de ese lado a travs del asa de Galeno. Su funcin es puramente sensitiva. El ramo externo: inerva al msculo cricotiroideo homolateral. Motor. 2- Larngeo recurrente: contiene las fibras del espinal bulbar principalmente motor, (excepto por la anastomosis a travs del asa de Galeno), el trayecto realizado por el izquierdo es distinto al derecho, pues el izquierdo retorna por debajo del cayado artico, mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha. Inerva el resto de los msculos de la Laringe El tercio posterior de la lengua y la cara farngea de la epiglotis est inervada por la rama lingual del IX par craneal (glosofarngeo).

La inervacin simptica vasomotora y secretora proviene del simptico cervical a partir del asa de Drobnick y el ganglio cervical medio y parecera regular el tono de las cuerdas vocales.

Fisiologa Larngea
Las funciones bsicas de la laringe en orden de importancia son tres: Respiracin Proteccin Fonacin

Respiracin: Durante la respiracin, las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulacin del intercambio gaseoso con el pulmn y la mantencin del equilibrio cido-base. Proteccin: Es la funcin ms antigua de la laringe, acta como esfnter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmn, para lo cual utiliza los siguientes mecanismos: Cierre de la apertura larngea Cierre de la glotis Cese de la respiracin Reflejo de la tos Fonacin: Los cambios en la tensin y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura gltica e intensidad del esfuerzo espiratorio, provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibracin de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

FISIOLOGIA FONATORIA La vibracin de las CV constituye la mayor fuente de sonido peridico para el habla. Se dice que existen otras fuentes de sonido peridico formadas por los labios y paredes laterales de las mejillas, pero son de menor importancia. Para que se produzca un tono gltico inicial deben existir ciertas condiciones: 1 Las CV deben aproximarse a la lnea media 2 Es necesario tensar y elongar las CV 3 Debe existir un flujo areo suficiente desde los pulmones. La fonacin se describe como una serie de aperturas y cierres alternados de las CV, la relacin equilibrada entre las fuerzas ejercidas entre los msculos intrnsecos de la laringe y la fuerza ejercida por la presin de aire al ser espirado desde los pulmones. El evento aerodinmico ms importante para el cierre de las CV, es el llamado el efecto de Bernoulli. Bernoulli fu un fsico que estudi las leyes de los gases y posteriormente al aparato fonatorio se aplic esta ley.

En un corte sagital de la laringe, las CV imponen una obstruccin parcial al flujo de aire. Las molculas que van por las paredes de la laringe deben recorrer una mayor distancia que las que van por el centro. Esto explica este fenmeno: las molculas que van por la superficie de las CV deben aumentar su velocidad y su presin cintica, lo que hace que baje la presin esttica de las CV y entonces las CV se van hacia la lnea media. Al juntarse las dos CV en la lnea media, la corriente de aire inspiratorio cae.
Desde que se crea un vaco parcial entre los pliegues vocales, el efecto de Bernoulli hace que estos se topen, una vez que los pliegues estn en contacto hasta ocluir por completo la va aerea, la presin subgltica aumenta hasta que es suficientemente alta para que las cuerdas se separen. Como el aire encerrado puede escaparse por los pliegues, la presin subgltica disminuye y la elasticidad de los pliegues y el efecto de Bernoulli hacen que stos se aproximen nuevamente entre s.

Entonces durante la fase de cierre del ciclo vibratorio existe un continuo flujo de aire desde los pulmones, esto crea una presin subgltica eficiente como para abrir las CV y se completa as un ciclo vibratorio y el proceso Bernouilli vuelve a comenzar.

Para mantener la vibracin y el flujo constante, debe mantenerse una tensin apropiada en las CV. Esta tensin es mantenida por la accin de varios msculos extrnsecos e intrnsecos de la laringe. Cmo explicamos los cambios de tono de la voz o los cambios en la frecuencia vocal? La CV se puede comparar con una cuerda comn y corriente, ya que se ha visto que ambas tienen : longitud, masa y estn sometidas a una tensin. Considerando lo anterior, en general, el nmero de ciclos que se repiten por segundo del ciclo basado en la teora aerodinmica-mioelstica corresponde a la frecuencia fundamental (tono vocal) de una voz determinada. Cuanto ms rpido se repite este ciclo, ms alto es el tono vocal y cuanto ms lento se vuelve el ciclo, ms grave es el tono vocal. El margen de las frecuencias fundamentales medias es aproximadamente de 124 Hz para los adultos jovenes de sexo masculino y alrrededor de 227 Hz para los adultos jvenes femeninos. La habilidad de la voz humana en expresar nfasis, stress o emocin es el resultado de pequeas variaciones (inflexiones vocales) de tono durante el habla. Estas variaciones se producen sobre la frecuencia de la voz cuando los msculos intrnsecos de la laringe efectan cambios de masa, longitud y tensin.