RESUMEN DE LAS PRESENTACIONES DE EPIDEMIOLOGIA

JORGE ERNESTO OCHOA MONTES

BIBLIOGRAFIA
1.- DEVER ALAN, EPIDEMIOLOGIA Y ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD, OPS, ASPEN PUBLISHER 2.- MALAGON G, GALAN R, LA SALUD PUBLICA, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA , BOGOTA 2002 3.- LONDOO JUAN LUIS, METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA, UDEA MEDELLIN 1995 4.- SACKETT DAVID ET AL, MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, CHURCHILL LIVINGSTONE, MADRID 1997 5.- GUERRERO RODRIGO ET AL, EPIDEMIOLOGIA, ADDISON WESLEY IBEROAMERICANA MEXICO 1989 6.- LILIENFIELD & LILIENFELD, FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA, FONDO EDUCATIVO INTERAMERICANO 7.- RUIZ ALVARO ET AL, EPIDEMIOLOGIA CLINICA, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, BOGOTA 2004 8.- CARVAJAL REYNALDO, ESTADISTICA PARA ANALISIS EPIDEMIOLOGICO, CATORSE CALI 2003

Definicin de Epidemiologa segn Colimn:

Es la disciplina que estudia la distribucin de frecuencia de la enfermedad, eventos y fenmenos de salud, en grupos sociales y los factores que influyen sobre la ocurrencia y variacin de esta distribucin

DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA
ES EL ESTUDIO DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD Y SUS FACTORES CONDICIONANTES INCLUYENDO LOS ASPECTOS GERENCIALES Y DE AUDITORIA

EPIDEMIOLOGIA

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
1. ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD EN UNA COMUNIDAD.

2. MEDIR EL EFECTO DE ACCIONES TERAPEUTICAS O EL IMPACTO DE NUEVOS PROCEDIMIENTOS.

3. ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE ENFERMEDAD.

EPIDEMIOLOGIA

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
4. COMPLETAR EL CUADRO CLINICO : HIISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.
5. EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD. 6. CAPACITACION PARA LA LECTURA CRITICA DE LA LITERATURA MEDICA.

EPIDEMIOLOGIA

HISTORIA NATURAL

DE LA
ENFERMEDAD

EPIDEMIOLOGIA

MODELO DE LEAVELL Y CLARK

PATOGENESIS
NIVELES DE PREVENCION

EPIDEMIOLOGIA

PERIODO PREPATOGENICO AGENTE HUESPED MEDIO AMBIENTE

PREVENCION PRIMARIA

EDUCACION EN SALUD PROTECCION ESPECIFICA

EPIDEMIOLOGIA

PATOGENESIS - TEMPRANA INCREMENTO DEL ESTIMULO

PREVENCION SECUNDARIA

DETECCION PRECOZ TRATAMIENTO OPORTUNO

EPIDEMIOLOGIA

PATOGENESIS - TARDIA ESTABLECIMIENTO DE LA ENFERMEDAD

PREVENCION TERCIARIA

REHABILITACION LIMITAR SECUELAS

MODELO DE SALUTOGENESIS ANTONOVSKY SENTIDO DE COHERENCIA

SENTIDO DE COHERENCIA

MODELO DE ANTONOVSKY

SALUTOGENESIS

EPIDEMIOLOGIA

TEORIA
DEL ICEBERG

EPIDEMIOLOGIA

CONSULTAS HORIZONTE

CLINICO ASINTOMATICOS

EPIDEMIOLOGIA

MEDIR

COMPARAR

INFERIR

EPIDEMIOLOGIA

INDICADORES INDICADORES
EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGICOS

EPIDEMIOLOGIA

RAZON =

B
A PROPORCION = (A + B) TASA =
# DE PERSONAS CON EL EVENTO # PERSONAS EXPUESTAS A RIESGO

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA

PREVALENCIA

EPIDEMIOLOGIA

PUNTO

PREVALENCIA

PERIODO

EPIDEMIOLOGIA

DURACION DE ENFERMEDADES UNIDADES DE TIEMPO t t+1

EPIDEMIOLOGIA

ASOCIACION ASOCIACION
Y Y CAUSALIDAD CAUSALIDAD

HAY ASOCIACION ESTADISTICA ?

NO

PARE

SI ASOCIACION ESPUREA

S
SI

HAY SESGOS ?

NO SE CUMPLEN LOS 5 CRITERIOS DE CAUSALIDAD ? SI ASOCIACION CAUSAL ASOCIACION CASUAL

NO

EPIDEMIOLOGIA

CRITERIOS DE CAUSALIDAD 1. CONSISTENCIA 2. FUERZA 3. ESPECIFICIDAD 4.RELACION TEMPORAL 5. COHERENCIA

MEDIDAS MEDIDAS DE DE RIESGO RIESGO

EXPUESTOS RIESGO RELATIVO = NO EXPUESTOS RIESGO ATRIBUIBLE =

EXPUESTOS - NO EXPUESTOS INCIDENCIA

RIESGO ABSOLUTO =

RIESGO RELATIVO = 13.7 INTERPRETACIN: LOS FUMADORES TIENEN 13.7 VECES MAS PROBABILIDAD DE MORIR DE CANCER DE PULMON

RIESGO ATRIBUIBLE = 0.89

INTERPRETACION : DE LA TASA GENERAL DE MUERTES POR CANCER DE PULMON QUE ES 0.96 ES ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO EL 0.89. TAMBIEN SE EXPRESA EN PORCENTAJE 0.89/0.96*100= 93%

EPIDEMIOLOGIA

INVESTIGACION
DE UNA EPIDEMIA

EPIDEMIOLOGIA

PERSONA

LUGAR

TIEMPO

UN BROTE DE ICTERICIA EN UNA COMUNIDAD RURAL

TOMADO DE SCHOENBAUM ET AL AMERICAN JOURNAL EPIDEMIOLOGY 104:74

El viernes 17 de Mayo de 2004 se solicit a un grupo de Epidemilogos investigar un brote de Ictericia.

Entre el 30 de Abril y el 16 de Mayo se reportaron 32 casos de Hepatitis en la Vereda El Topacio del Municipio del Paraso.

Pregunta: Constituyen estos 32 casos un brote epidmico de Hepatitis? Porqu?

Antecedentes:
En el ao 2003 en el Municipio del Paraso se reportaron 7 casos de Hepatitis.- Cuatro de dichos casos, se presentaron en un grupo familiar en Agosto /03, los otros tres casos ocurrieron dispersos en el tiempo, sin ningn vinculo.
Pregunta: Los 32 casos del 2004 exceden las expectativas relacionadas con el ao anterior?

En total se reportaron 63 casos.- Se entrevistaron a todos los implicados sobre sntomas, fecha de inicio, transfusiones sanguneas, consumo de alimentos, asistencia a reuniones en sitios pblicos, etc.
Pregunta. Qu otra informacin debi haberse buscado?

Tiempo:
Entre el 1 de Abril y el 26 de Mayo/04, se reportaron 63 casos.- De estos, 61 tuvieron datos de inicio entre el 28 de Abril y el 26 de Mayo. Pregunta: Qu inferencias pueden hacerse respecto al tiempo probable de exposicin inicial?

Persona:
Al observar las tasas de ataque, en hombres fue casi 2 veces mayor que en mujeres.- 43 casos (70%) ocurren en escolares de la vereda y de estos 36 casos acuden a la escuela pblica. No ocurren casos en menores de cinco aos. La tasa de ataque ms alta se encuentra en la dcada de los 10 a los 19 aos. Pregunta: Qu hiptesis con respecto al tiempo y las personas se puede formular?

La vereda tiene una escuela pblica y todos los casos salvo 8 ocurren all.La edad y el lugar proporcionan indicios sobre la diseminacin y la experiencia comn, que caus el brote.

Pregunta: Con la informacin actual que conclusiones pueden hacerse?

Fuente de la Epidemia: Se procedi a estudiar antecedentes de exposicin y se encontr que el porcentaje de exposicin conocida era:

Restaurante A
Restaurante B Acueducto Veredal Panadera

36.6%
41.5% 87.8% 90.2%

Pregunta: Qu hiptesis puede formularse acerca de la fuente de infeccin? Estos datos son suficientes para identificar una fuente comn?

Comparacin entre enfermos y sanos: %expo Casos Restaurante A 36.6 %expo Sanos 39.3

Restaurante B
Acueducto veredal Panadera

41.5
87.8 90.2

26.8
91.1 46.4

Pregunta. Qu fuente presenta un diferencial ms alto entre sanos y enfermos? Porqu el agua es tan alta en ambos grupos?

Fuentes de alimentos:

Al revisar la afluencia a la Panadera se observ que al medioda y a las 4 de la tarde, el porcentaje de clientes mayor, era el grupo de 10 a 19 aos.Pregunta. Los anteriores datos ayudan a la investigacin?

Historias Clnicas:

Seis casos de una misma familia adquirieron donas glaseadas en la panadera y las consumieron todas.- El padre de familia y la empleada domestica no consumieron estos productos y n enfermaron. Pregunta. Es la Panadera la fuente de infeccin?

Investigacin en la Panadera:
El asistente del panadero es el encargado de glasear las donas manualmente.- Los productos que no se venden el mismo da se guardan para el siguiente da. Uno de los casos es el asistente del panadero, visit el mdico el 6 de Abril y se le Diagnostic Hepatitis y se incapacit por 4 das.- Las autoridades deciden administrar gamaglobulina srica a los residentes en la vereda. Pregunta: Se justifica esta medida?

EPIDEMIOLOGIA

VIGILANCIA
VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA EPIDEMIOLOGICA

DEFINICION:
La Vigilancia Epidemiolgica constituye un sistema dinmico que se utiliza para observar de cerca y en forma permanente, todos los aspectos de la conducta de la infeccin y de la enfermedad y todos los factores que condicionan al fenmeno salud-enfermedad, mediante la identificacin de los hechos, la recoleccin, anlisis e interpretacin sistemtica de los datos y la distribucin de los resultados y de las recomendaciones necesarias.

PROPOSITO:

Consiste en decidir o hacer recomendaciones, sobre bases objetivas o cientficas, acerca de las medidas a corto, mediano , o largo plazo, que es preciso tomar a fin de controlar o prevenir el problema.

El sistema de vigilancia puede dividirse en una serie bsica de funciones que incluyen: la identificacin de las fuentes de informacin (observaciones sobre el terreno), la recoleccin de datos (anlisis y evaluacin de datos), la formulacin de recomendaciones para que las autoridades puedan tomar las decisiones, la distribucin de la informacin a todos los encargados de la accin y del control.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y TAMIZAJE

EFECTO O ENFERMEDAD

+
PRUEBA O TEST

B
D
B+D

+
-

A
C
A+C

CUADRO DE CUATRO CASILLAS

ENFERMEDAD
Presente Ausente

+
Prueba

A C

B
VPP

VPN

EPIDEMIOLOGIA

FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR PREDICTIVO + VALOR PREDICTIVO -

= = = = = =

B C A/(A+C) D/(B+D) A/(A+B) D/(C+D)

Enfermedad
Prueba

+
10 5

50 40

+
Sensibilidad = 67% Especificidad = 52% VPP = 20% VPN = 90%

50
45

15

85

100

DISEO Y ANALISIS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

EPIDEMIOLOGIA

OBSERVACION CLINICA

FORMULACION FORMULACION HIPOTESIS HIPOTESIS

ESTUDIOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGICOS

EPIDEMIOLOGIA

CASOSY CASOS Y CONTROLES CONTROLES

(PARA ATRS)

COHORTES COHORTES

ENSAYOS ENSAYOS CLINICOS CLINICOS CONTROLADOS CONTROLADOS

Tipos de estudios epidemiologicos

TIPO
Prospectivo
PASADO
PRESENTE

FUTURO

Retrospectivo

EPIDEMIOLOGIA

RETROSPECTIVOS
CASOS & CONTROLES

Epidemiologa Moderna
A.B. Hill desarroll los estudios clnicos aleatorizados para evaluar la eficacia de los nuevos tratamientos de las enfermedades R. Doll trabaj con Hill para unir el tabaquismo con el cncer pulmonar. Estudio Framingham (1948) estudio cohorte clsico de enfermedad cardiovascular.

EFECTO O ENFERMEDAD

+
EXPOSICION O CAUSA

B
SANO EXPUESTO NO ENFERMO

+A
ENFERMOS EXPUESTOS

-C
ENFERMO NBO EXPESTO

D
SANO NO EXPUESTO

A+C

B+D

EPIDEMIOLOGIA

CASOS

CONTROLES

+ F de R -

a +c

b+d

EPIDEMIOLOGIA

CASOS

CONTROLES

+ F de R -

90 10
a +c

40 60
b+d

DR = 13.5
DESIGUALDAD RELATIVA = AXD/BXC = 13,5 ES DECIR QUE LA POSIBILDAD DE TENER LA ENFERMEDAD SEGN LA EXPOSICION DEL RIESGO ES 13,5 VECES MAYOR

Escuela de Higiene y Salud Pblica de la Universidad de Johns Hopkins

El Consumo de Cigarrillos y su Efecto en la Salud

Instituto para el Control Global del Tabaquismo Baltimore, MD., EE.UU.

Organizacin Panamericana de la Salud

Unidad de Salud del Adolescente Programa de Salud, Familia y Poblacin
Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud OPS-OMS

Aumento en el Consumo de Cigarrillos

Hacia 1921 los cigarrillos se convierten en la principal forma de consumo de tabaco en los EE.UU. 1964: Comienza la campaa publicitaria del Hombre Marlboro, y las ventas aumentan 10% al ao En la dcada de 1970, las compaas tabacaleras comercializan agresivamente sus productos en Africa, Asia y Amrica Latina En 1972, Marlboro se convierte en el cigarrillo de mayor venta en el mundo

Borio, G. Tobacco Timeline, 1998.

JM Samet

Primeras Indicaciones de Enfermedades Relacionadas al Tabaco

Siglo XVII, China: el filsofo Fang Yizhi indica que muchos aos de fumar queman los pulmones 1701: N.A. Boiseregard advierte que los jvenes que usan mucho tabaco tienen manos temblorosas e inseguras, pies vacilantes y sufren de un languidecimiento de sus partes nobles 1761: John Hill advierte acerca del riesgo de cncer de nariz para los usuarios de rap 1795: Sammuel Thomas von Soemmering informa sobre el riesgo de cncer de labio en los fumadores de pipa

Borio, G. Tobacco Timeline, 1998.

Primeras Evidencias de que el Tabaco Produce Enfermedades

1938: Raymond Pearl informa que los fumadores no viven tanto como los no-fumadores 1950: Tres estudios claves de casos y controles vinculan el consumo de cigarrillos con el cncer de pulmn 1953: El estudio de Wynder demuestra que el tabaco pintado sobre la espalda de los ratones produce tumores
Borio, G. Tobacco Timeline, 1998.

Primeras Evidencias de Enfermedades Relacionadas al Tabaco

1954: Richard Doll y Bradford Hill publican un estudio sobre los mdicos britnicos en el British Medical Journal (Revista Mdica Britnica) 1962: Informe del Royal College of Physicians 1964: Primer informe del Cirujano General acerca del tabaco y su efecto en la salud 1981: Primer estudio importante sobre el consumo pasivo de cigarrillos y el cncer de pulmn, por Takeshi Hirayama (Japn)

Cirujano General Luther Terry sosteniendo el Informe de 1964

Carcingenos en el Tabaco y en el Humo de los Cigarrillos

Hidrocarbonos polinucleares aromticos (PAHs) Benzopireno Aza-arenes N-Nitrosaminas Aminas aromticas 2-Naftilamina 4-Aminobifenil Aminas N-Heterocclicas Aldehdos Compuestos orgnicos 1,3-Butadieno Benceno Vinil clorhdrico Acrilamida Polonio-210 Compuestos inorgnicos Arsnico Cromo

Produccin y Destino de los Componentes del Humo del Cigarrillo

El tabaco incluye: 1. Componentes del cigarrillo 2. Productos de la pirlisis: - Materia orgnica - CO2 - Alcaloides de la nicotina - CO - Aditivos - Alquitrn

Produccin de humo por pirlisis (16001800 F)

El filtro atrapa algunos elementos particulados

Humo lateral

Dilucin en el aire y enfriamiento a travs del papel poroso

Henningfield JE, 1984

A los pulmones donde se Humo absorbe principal Factores de absorcin: Cantidad inhalada Profundidad de la inhalacin Duracin de la inhalacin pH del humo Caractersticas de la absorcin de los componentes individuales

La Nicotina Libera Qumicos en el Cerebro

Dopamina Placer, suprime el apetito

Norepinefrina
Acetilcolina

Estimula, suprime el apetito

Estimula, intensifica el conocimiento cognitivo

Nicotina
Vasopresina

Mejora la memoria

Serotonina

Cambia el humor, suprime el apetito

Beta-endorfina

Reduce la ansiedad y la tensin

Benowitz, 1999.

Probables Agentes Causantes de Enfermedades Especficas

Desorden
Dependencia al Tabaco

Agentes contribuyentes
Principal: Nicotina Secundario: Alcaloides Nicotianos secundarios, componentes del sabor

Enfermedad cardiovascular

Principal: Monxido de carbono, xidos de nitrgeno, hidrgeno de cianuro, alquitrn Secundario: Cadmio, cinc, disulfuro de carbono Hidrgeno de cianuro, aldehdos voltiles, xidos de nitrgeno, monxido de carbono, alquitrn
Hoffmann y Hoffmann, 1997.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Principales Conclusiones del Informe de 1988 del Cirujano General

Los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivos La nicotina es la droga del tabaco que causa adiccin Los procesos farmacolgicos y conductuales que determinan la adiccin al tabaco son similares a aquellos que determinan la adiccin a drogas tales como la herona y la cocana

Criterios de Causalidad del Informe de 1964 del Cirujano General

Consistencia

Fuerza de la asociacin, dosisrespuesta Especificidad

Relacin temporal

Coherencia de la asociacin
Cirujano General Luther Terry sosteniendo el Informe de 1964

Mediciones de Riesgo en Epidemiologa

Riesgo absoluto:
La incidencia de una enfermedad en una poblacin

Riesgo relativo:
Riesgo de enfermedad en individuos expuestos con respecto al riesgo de enfermedad en individuos no expuestos

Riesgo atribuble (RA):

Estimado de la proporcin de riesgo de enfermedad que se puede atribuir a un agente particular en el grupo expuesto

Enfermedades Relacionadas al Consumo de Tabaco

Cncer
Faringe Laringe Esfago

Enfermedad es Crnicas
Accidente cerebrovascular

Pulmn

Enfermedad coronaria Aneurisma artico

Pncreas Rin y Ureteres

Vejiga Enfermedad vascular perifrica

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Riesgo Atribuble al Consumo de Cigarrillos: EE.UU., 1994

Cncer
Cavidad Bucal
Esfago Pncreas Laringe Pulmn Vejiga Rin

Hombres %
90
77 26 79 89 43 45

Mujeres %
59
72 31 87 79 34 15

Shopland y cols., 1991.

Cncer de Pulmn
Surge de las vas respiratorias y alvolos A menudo es asintomtico pero los sntomas pueden incluir: tos crnica, hemoptisis, fiebre y dolor Tratamiento con ciruga, radiacin y quimoterapia Algunos agentes ocupacionales son sinergsticos
Tasa de supervivencia de un ao en los EE.UU*: 40,5% Tasa de supervivencia de 5 aos en * Ries y cols., 2000. los EE.UU*: 14,2%

EPIDEMIOLOGIA

SESGOS FALACIA DE BERKSON

EPIDEMIOLOGIA

OBSERVADOR

SESGO

OBSERVADO SELECCION

FALACIA DE BERKSON

RIESGO RELATIVO RIESGO RELATIVO EN EN CASOS Y Y CONTROLES CONTROLES CASOS A x D D.R =

B x C

EPIDEMIOLOGIA

PROSPECTIVOS

COHORTES

EPIDEMIOLOGIA

ENFERMOS

SANOS

EXPUESTOS

a + b

NO EXPUESTOS

c + d

EPIDEMIOLOGIA

RIESGO RELATIVO ENCOHORTES COHORTES RIESGO RELATIVO EN A/ ( A + B )

R.R. = C/ ( C + D )

Ejemplos de estudios cohortes

Estudio de corazn Framingham Distribucin de grasa corporal y riesgo de muerte en 5 aos en mujeres de edad avanzada (1993) - incremento de 15 unidades en el permetro cintura/cadera estuvo asociado con 60% mayor riesgo de morir. Razn de la circunferencia cintura/cadera es un mejor marcador que ndice de masa corporal en la incidencia de riesgo de morir en mujeres de edad avanzada. Vasectoma y cncer de prstata - aquellos que tuvieron vasectoma y sin ella. Aumento del riesgo relativo con vasectoma - incremento del riesgo de cncer de prstata.

Diseo de estudio cohorte

Tiempo

Direccin del estudio

Enfermo

Expuestos Poblacin

Pesonas sin enfermedad

No expuestos

No enfermo

Enfermo
No enfermo

Metodologa
Cohorte - grupo de personas quienes tienen caractersticas antecedentes en comn y observan el desarrollo o no desarrollo de un resultado de salud dado. Se comparan con aquellos libres de la enfermedad o del resultado en estudio. Se debe tomar en cuenta el riesgo de un episodio repetido

Pros
Podemos estudiar situaciones donde la aleatorizacin no es posible La secuencia temporal fortalece la inferencia acerca de la causa (relacin temporal entre la exposicin y el resultado) Unica forma de establecer la incidencia basada en poblaciones

Contras
Costoso No bueno para enfermedades con baja incidencia (raras) No bueno para enfermedades crnicas con largos periodos de latencia Se necesita tiempo para conducir estos estudios Cambios inesperados del ambiente pueden influenciar la asociacin de enfermedad y posibles causas, en el tiempo

Estudio Framingham
Desde 1948, muestras de residentes de Framingham, Massachusetts, han sido sujetos de investigacin de factores de riesgo en relacin a la ocurrencia de enfermedad cardica y otros resultados

Estudio Framingham
La poblacin del estudio consisti en 5,127 hombres y mujeres con edades entre 30 y 62 aos y libres de enfermedad cardiovascular al entrar al estudio (19481952)
Cohorte fue examinada cada 2 aos y por monitoreo diario de hospitalizaciones del Hospital Framingham

Estudio Framingham
Exposiciones incluyeron: Tabaquismo Uso de alcohol Obesidad Hipertensin Niveles elevados de colesterol Bajos niveles de actividad fsica, etc.

Ejemplo: Calculando el Riesgo Relativo

ENFERMEDAD

CASOS FACTOR DE RIESGO

CONTROLE TOTAL S

Fumado r No fumador

112 88
A/(A+B) B/(C+D)

176 224

288 312

Riesgo Relativo =

112 / 288 88 / 312

= 1.38

Ejemplo: Interpretando el Riesgo Relativo

Riesgo Relativo =
1.38

El riesgo de desarollar enfermedad coronaria es 1.38 veces ms elevado para fumadores que para no fumadores.
or

El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria es 38% ms elevado para fumadores que para no fumadores.

Ventajas de estudios cohortes

Temporalidad: La exposicin precede al resultado debido a que la cohorte est libre del resultado al inicio
Eficiente para estudiar exposiciones raras Puede ser usado para estudir mltiples resultados Permite clculo de inidencia de enfermedad en expuestos y no expuestos

Minimiza sesgo de recuerdo

Desventajas de los estudios cohortes

Tendencia a ser caros (gran tamao de muestra) y consumidores de tiempo (largos periodos de seguimiento)

Prdidas de seguimiento Cuando mltiples resultados o incidencia de enfermedad especfica es el resultado de inters, sesgo puede ser un serio problema
Ineficaz para estudiar enfermedades raras

EPIDEMIOLOGIA

EXPERIMENTALES

ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS

EPIDEMIOLOGIA

ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS

EXPERIMENTO

ASIGNACION ALEATORIA

GRACIAS

GRACIAS