HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Cmo actuar?

DEFINICION
La HDA est determinada por la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz (formado por la cuarta porcin duodenal y el yeyuno).

EPIDEMIOLOGIA
Es una urgencia frecuente. Incidencia oscila entre 50-160 casos/100,000 habitantes/ ao. Es mayor en varones que en mujeres. Ms frecuente en pacientes >60 aos. Mortalidad variable entre el 5-20% en funcin de su causa.

ETIOLOGIA
Gastropata erosiva por AINEs Ulcera duodenal Ulcera gstrica Sndrome de Mallory Weiss Vrices por Hipertensin portal Malformaciones arteriovenosas

ETIOLOGIA
Esofagitis por reflujo Neoplasias Gstricas Divertculos duodenales o yeyunales Fstulas aortoentricas Hemofilia

Ulceras Varices Erosiones Mallory Cncer Dieulafoy Angiomas Otros

Etiologa

Sndrome de Mallory Weiss

Sangrado por Ulcera

FISIOPATOLOGIA
La hemorragia si es mayor de 500 cc produce hipovolemia Dism. del retorno venoso y tensin arterial activa mecanismos compensadores (SRAA) mediado por receptores de volumen vasoconstriccin perifrica y paso de lquido intersticial a la luz vascular (compensando el sangrado). Si el sangrado persiste puede conducir a un shock hipovolmico.

FISIOPATOLOGIA
La sangre en el tubo digestivo aumenta el peristaltismo La sangre ser procesada por la flora intestinal bacteriana producindose gran cantidad de liberacin de amoniaco , que en el hgado ser convertido en urea , elevando as sus niveles plasmticos. En pacientes hepatpatas : encefalopata .

MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUESIA

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones sistmicas dependen de la cuanta del sangrado y de la rapidez de instauracin del mismo. Los sangrados menores de 500 cc no producen prcticamente repercusin, salvo en pacientes ancianos o previamente anmicos, ya que son rpidamente compensados por la sangre del reservorio esplcnico y el lquido extracelular.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las prdidas superiores provocan :
Hipotensin: Inicialmente ortosttica. Un descenso de la tensin arterial mayor de 10 mmHg respecto al decbito suele indicar una reduccin del 20% de la volemia. Taquicardia: Una frecuencia cardaca mayor de 100pm en reposo puede indicar una hemorragia grave.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos de mala perfusin perifrica: palidez, sudoracin, piel fra, mal relleno capilar. En fases avanzadas, aturdimiento, nuseas, sed, sncope, oliguria.

CLASIFICACION HEMODINAMICA DE LA HDA

1.SIN REPERCUSION HEMODINAMICA .Presin arterial sistlica >100 mm Hg. .Frecuencia cardaca < 100 lpm. .Ausencia de cambios con ortostatismo (disminucin<10mmHg de PAS y aumento<20 lpm de FC) . Piel seca, temperatura normal.

2. Con repercusin hemodinmica (grave),concurrencia de dos o ms de los siguientes signos: . Presin arterial sistlica < 100 mm Hg . Frecuencia cardaca > 100 lpm . Cambios significativos con ortostatismo( disminucin > 10 mm Hg de PAS y aumento >20 lpm de FC) .Hipoperfusin perifrica (palidez, diaforesis, cianosis, alteracin del nivel de conciencia).

TRATAMIENTO
OBJETIVOS: - DETENER LA HEMORRAGIA - PREVENIR LA RECURRENCIA - REPONER LA VOLEMIA PERDIDA - PROTEGER ORGANOS BLANCO

MANEJO PREVIO
PASOS: 1. TRIAJE 2. RESUCITACION 3. REEMPLAZO DE FLUIDOS

MANEJO PREVIO
2. RESUCITACION: PRIMERA PRIORIDAD :
ESTABLECER UNA VIA AEREA LIBRE (ADECUADA VETILACION Y OXIGENACION)

SEGUNDA PRIORIDAD:
ACCESO VENOSO VASCULAR LIBRE

TERCERA PRIORIDAD
SONDA FOLEY (30 ml /h)

CUARTA PRIORIDAD
INSTALAR UNA SNG

MANEJO PREVIO
3.REEMPLAZO DE FLUIDOS Si PA >100 mmHg y pulso menor de 100x comenzar infusion IV lenta Rpida infusin de lquidos puede ser contraproducente ICC (ancianos) Monitoreo constante en los primeros minutos Se realiza de la siguiente manera: Transfusin de sangre total es preferible a paquete globular

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Omeprazol: Dosis inicial 80mg diludos en 100ml suero fisiolgico, perfundidos en 20 min. Seguido de 40mg en 50 ml de sf en 20 min., cada 8 horas. En perfusin intravenosa se da 80 mg en bolo seguido de 8mg/hora durante 72 horas (192 mg/24 horas) Pantoprazol: Dosis inicial 80mg seguido de 40mg/12 horas.

TRANSFUSIONES
Cundo transfundir? Hcto <20% (<45aos, sanos) <30%(>60aos,patologa asociada) .Evidencia de sangrado activo. .Patologa concomitante significativa. Qu Transfundir? - Glbulos rojos - Plasma fresco y/o plaquetas - Sangre total

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Intubacin con SNG Confirmar la presencia de sangre
Si se aspira sangre roja nos indica sangrado activo Si se aspira sangre oscura nos indica que el sangrado ha cedido Para preparar mediante lavados para la endoscopia

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Endoscopia Lo mas pronto posible 12 24 horas de iniciada la HDA. Sensibilidad 90-95%. Objetivos :
Determinar la causa de la hemorragia Determinar la topografa del sangrado Teraputica endoscpica

TERAPIA ENDOSCOPICA
Logra hemostasia en 90% Disminuye el resangrado. Disminuye la ciruga de urgencia. Disminuye la mortalidad.

CLASIFICACION DE FORREST
Tipo I: Hemorragia Activa Ia:Sangrado a chorro Ib : lesin que resuma sangre . Tipo II: Estigmas de sangrado reciente IIa: Vaso visible IIb: Lesin con cogulo adherido IIc: Manchas planas marrones en nicho ulceroso. .Tipo III: Nicho ulceroso limpio

Signos endoscopicos que predicen recurrencia de hemorragia en Ulcera Peptica

1.- sangrado activo (forest Ia y Ib) 80% de recurrencia

2.- vaso visible (forrest IIa) y el coagulo (forrest IIb) 35 50 % de recurrencia

3.- localizacion de la Ulcera: cara posterior del bulbo (cerca de la A. G-D) y la cara posterior del cuerpo gastrico alto (cerca de la A. Gastrica Izquierda)

4.- tamao > de 20 mm de diametro

5.- A >profundidad > sangrado

METODOS DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA EN LA HDA

Mtodos trmicos: -Sin contacto: lser, argn plasma. -Con contacto: electrocoagulacin, sonda calrica, probeta .Mtodos mecnicos: -Clips .Inyeccin de sustancias: -Adrenalina -Sustancias esclerosantes

 METODOS MECANICOS
Compresin con baln

CIRUGIA
Si se requiere ms de 5 unidades en las primeras 24 horas. Shock refractario a pesar de medidas. Refractaria a tratamiento endoscpico Hemorragia recidivante. Hemorragia complicada (obstruccin,perforacin)

Hemorragia digestiva alta no varicosa

Valoracion inicial y estabilizacion hemodinamica No estabilizacion perforacion Panendoscopia oral

Cirugia urgente
Diagnostica No diagnostica Tratamiento farmacologico Mancha o fondo limpio Sangrado activo vaso visible coagulo adherido No cede el sangrado o recidiva

Cede el sangrado

Tratamiento endoscopico recidiva Tratamiento endoscopico

Alta
Repetir endoscopia

Alta

recidiva

recidiva

cirugia

HDA POR VARICES

Sangrado por vrices

TRATAMIENTO HDA POR VARICES

Reposicin de la volemia. Frmacos que disminuyen la presin portal: Somatostatina, octeotride, propanolol. Prevenir la encefalopata. Enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas.

Tratamiento farmacolgico
DROGAS CONSTRICTIVAS: SOMASTOTATINA (ZECNIL). DOSIS:250-500mg. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 250-500mg. Duracin:24-120 h. Vida media: 2-3 minutos. RAM.:HIPERGLICEMIA, FIEBRE, DOLOR TORAXICO, FLUSHING,DIARREA.

Tratamiento farmacolgico
OCTROTIDE (SANDOSTATIN). DOSIS: 50-100mg intravenosa, subcutneo. Dosis de mantenimiento:25-50mg. Duracin :24-120 horas. T. vida media: 90 minutos. RAM.:vrtigo, fatiga, cefalea, bradicardia, arritmia, nauseas, diarrea, dolor abdominal.

FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON HDA CUANDO SE DEBE REALIZAR LA ENDOSCOPIA ?

Lo antes posible (dentro de las 12 horas de

la admisin), especialmente en pacientes con hemorragia severa.

En forma electiva en aquellos que no presenten alteraciones hemodinmicas y no necesiten transfusin de sangre.

ELECCION DEL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA

Mayor Eficacia
Prolongar la Sobrevida. Mejorar la Calidad de Vida Bajo Costo

Taponamiento esofgico

METODOS TERAPEUTICOS ENDOSCOPICOS

ESCLEROTERAPIA LIGADURA ADHESIVOS TISULARES HEMOCLIPS COMBINADOS

ESCLEROTERAPIA VARICEAL
CONTROL HEMOSTASIA INICIAL :80-95% RECURRENCIA DE RESANGRADO : 25-30% ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES: 40% MAYOR EN AGUDO MORTALIDAD: 2% FRACASO: NO CONTROL DE LA HEMORRAGIA LUEGO DE 2 SESIONES

Sustancias esclerosantes
Polidocanol 1-2% Oleato de etanolamina 5% Morruato de sodio 3% Fenol 4% Alcohol 98%

COMPLICACIONES DE LA ESCLEROSIS CON ALCOHOL Y POLIDOCANOL

OH POLID. 2% 50 % 26 % 12 % 13 % 17% Ulceras Profundas Dolor Retroesternal Disfagia Estenosis Ulceras Sangrantes Fiebre 76 % 59 % 41 % 24 % 24 % 13 %

Perforacin

6%

4%

Las imagenes muestran el tratamiento de varices con escleroterapia, se observa la aguja introducida en la varice (izquierda) . Se observa el retiro de la aguja del inyector (derecha).

ADMINISTRACION PRECOZ DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA HEMORRAGIA POR RUPTURA DE VARICES

FACILITA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ENDOSCPICO.
MEJORA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

ENDOSCPICO.
PREVIENE EL DETERIORO DE LA FUNCIN

HEPTICA.
MEJORA LA SOBREVIDA.

LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS

Introducido por Stiegmann en

1986 : tasa complicaciones de
escleroterapia Estrangulamiento mecnico

variceal
No necesidad de sobretubo con multiligador ( complicaciones )

En el imagen de la izquierda se observa una varice la cual se ha ligado a la par hay una ligadura la cual es el material que se emplea para esta terapia. En el de la derecha, se observan dos vrices ligadas en el cardias, la imagen en retroflexin

Tratamiento Combinado de la Hemorragia Variceal

Endoscopa + Frmacos

ESCLEROTERAPIA + LIGADURA

CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS

Sangrado menos frecuente pero ms severo Mayor mortalidad que vrices esofgicas Escleroterapia y/o ligadura no efectiva en varices fndicas Cianoacrilato es eficaz en vrices gstricas

CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA HDA DE VARICES GASTRICAS

La inyeccin de acrilato es efectiva para
el tratamiento agudo.

La etanolamina puede ser una alternativa.

La ligadura de las vrices necesita de
mayor evaluacin.

Tips y Ciruga estn indicados como

terapia de rescate.
Consenso Baveno III, 2000.

CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA VARICEAL ACTIVA

El tratamiento endoscpico es mejor
cuando se lo asocia al farmacolgico, que preferentemente se debe iniciar antes.

Consenso Baveno III, 2000.

CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA VARICEAL ACTIVA

Cuando se realiza el tratamiento

endoscpico, se recomienda continuar con la teraputica farmacolgica.

Consenso Baveno III, 2000.