Terapia familiei

Profesor universitar doctor Letiia Filimon

Ce este terapia familiei

Terapia familiei (TF) este un termen cuprinztor ce acoper o mare diversitate de metode de lucru n familiile cu diferite dificulti biopsihosociale Pentru ce tipuri de probleme se potrivete TF? Cine definete aceste probleme? Ce fundamente teoretice au practicile TF? Ce tipuri de cercetri valideaz aceste practici?

Originile TF
1.

2.

3.

Asistena social, micrile de consiliere i educaie marital i familial (sfritul sec. XIX i nceputul sec. XX) Psihiatria clinic practicienii de orientare psihanalitic au ajuns la concluzia c problemele individului sunt legate de problemele familiei actuale i de origine, c este necesar intervenia la nivelul familiei pentru a trata clientul Teoria general a sistemelor i teoria comunicaiilor i aplicaiile lor n nelegerea interaciunilor umane

Tendine actuale n TF

S-au elaborat teorii noi i modele integrative care explic funcionarea familiei Exist un mare numr de cercetri empirice care fundamenteaz principiile i metodele TF TF are recunoatere internaional Exist norme etice specifice att pentru cercetare ct i pentru practic S-au dezvoltat subspecializri Domeniul TF a devenit mai sensibil la diversitatea familiei structur, etnie, ras, gen, clas social, orientare sexual

Teoria sistemelor familiale

Familia se dezvolt ca un sistem n care membrii sunt interdependeni Fiecare individ este influenat de funcionarea sistemului ca i ntreg i la rndul su influeneaz funcionarea sistemului familial n cursul vieii individuale i n ciclul vieii familiei se manifest schimbri la diferite nivele de organizare i funcionare Sistemul familial se zbate pentru a menine echilibrul ntre schimbare i stabilitate (homeostaz) Structura ierarhic a familiei se bazeaz pe nivele mai nalte de responsabilitate ale subsistemului executiv (prini, mam, bunic) comparativ cu subsistemul copiilor

Teoria sistemelor familiale

Structura familial se menine prin reguli implicite, roluri funcionale ale indivizilor, prin obinuine ale familiei Componentele structurii familiale subsistemele (un individ sau un grup legat printr-o sarcin comun sau o structur de putere) sunt delimitate prin frontiere Frontierele se refer la reguli implicite, activiti sau comportamente ce menin anumite separri ntre subsisteme

Teoria sistemelor familiale

Funcionarea sistemelor familiale cuprinde urmtoarele aspecte: Coeziunea Adaptabilitatea Comunicarea (verbal, nonverbal) Organizarea (structur, roluri, reguli)

Caracteristici ale familiilor

Dezvoltare
Structuri i tipuri Normalitate i sntate vs. disfuncie Credine, valori, ritualuri

Stagiile evoluiei familiei sarcini specifice fiecrui stagiu

1.
2. 3.

4.
5. 6.

7.
8.

Experiene n familia de origine Desprinderea din familia de origine Stagiul premarital Cuplul fr copii Familia cu copii mici Familia cu adolesceni Lansarea/plecarea copiilor Perioada mai trzie a ciclului vieii de familie

Extrastagii n evoluia familiei ca efect al divorului sau separrii

1.
2. 3.

4.
5. 6. 7.

Decizia Planificarea separrii Separarea Perioada de dup divor Angajarea ntr-o nou relaie Planificarea unui nou mariaj Constituirea unei noi familii

Tipuri de cupluri stabile - cuplurile tradiionale

Adopt roluri de gen tradiionale Scopurile familiei sunt prioritare fa de ale indivizilor Au un program zilnic regulat mprtesc spaiul n locuina familial Exprim nivele moderate att ale emoiilor pozitive ct i ale celor negative Tind s evite conflictele legate de problemele majore Se angajeaz n conflicte i ncearc s le rezolve Dup rezolvarea conflictului fiecare partener l ascult pe cellalt i i manifest empatia cu poziia acestuia

Tipuri de cupluri stabile - cuplurile androgine

Adopt roluri de gen androgine egalitare Scopurile individuale sunt prioritare fa de ale familiei Au un program zilnic haotic Au spaii separate n locuina familial Exprim nivele nalte att ale emoiilor pozitive ct i ale celor negative Tind s se angajeze ntr-o negociere continu n legtur cu numeroase probleme Partenerii sunt n dezacord i ncearc s se conving unul pe altul nc de la nceputul soluionrii conflictului

Tipuri de cupluri stabile cuplurile evitative

Adopt roluri de gen tradiionale Au spaii separate n locuina familial Evit conflictele Au abiliti insuficiente de soluionare a conflictelor Dac apar conflicte, partenerii i stabilesc poziiile, dar nu fac eforturi de negociere, persuasiune sau compromis Accept c diferenele legate de conflicte sunt neimportante comparativ cu valorile lor comune

Tipuri de cupluri instabile cuplurile conflictuale

Se angajeaz n conflicte fr nici o ncercare constructiv de soluionare a acestora Interaciunile lor sunt de tipul blamare aprare sau atac retragere Exprim nivele nalte ale emoiilor negative i nivele sczute ale celor pozitive

Tipuri de cupluri instabile cuplurile dezangajate

Evit conflictele i au puine abiliti de soluionare a conflictelor Interaciunile lor se caracterizeaz prin episoade scurte de blamare i aprare sau mind-reading Patternul de interaciune este de tip retragere retragere
Exprim nivele sczute ale emoiilor negative i aproape deloc emoii pozitive

Structuri i tipuri de familie

Familia nuclear cu doi prini heterosexuali i copiii lor biologici Familii n care prinii au avut mariaje sau relaii de cuplu, copiii din aceste mariaje sau/i copii proprii Familii monoparentale Generaii multiple n aceeai locuin Familii n care bunicii ngrijesc copiii Familii adoptive Familii de lesbiene i gay Familii care locuiesc cu rude nonbiologice

Structuri i tipuri de familie

Relaiile dintre membrii familiei sunt semnificative, au multiple faete Relaiile sunt influenate de istoria comun, de reprezentri i credine mprtite, de obiectivele comune Membrii familiei sunt conectai de ataamente i loialiti ce persist peste timp cu toate c intensitatea i calitatea acestor relaii se pot schimba

Definirea familiei contemporane

Sistem social natural ce funcioneaz ca o unitate avnd scopuri comune, reguli, roluri, structur de putere, obinuine, forme de comunicare i strategii de negociere i rezolvare a problemelor ce permit realizarea diferitelor sarcini (Goldenberg i Goldenberg. 1999)

Normalitatea i sntatea familiei

coeziunea membrilor meninerea structurii familiei autonomie corespunztoare vrstei adaptare la solicitrile mediului i ale dezvoltrii membrilor prin schimbarea structurii puterii, a regulilor i rolurilor Comunicare clar i eficient, negocierea schimbrii regulilor i rezolvarea problemelor mpreun nelegere i respectare reciproc a frontierelor individuale i ale subsistemelor

Disfunciile familiale apar atunci cnd

Familia nu se adapteaz solicitrilor dezvoltrii normative sau mediului Patternurile interacionale i structura familiei sunt att de rigide nct, sistemul familial nu opereaz schimbrile necesare promovrii sntii membrilor sau nu permite schimbrile necesare ciclului vieii de familie Simptomele psihologice ale unui membru servesc la meninerea echilibrului familiei Schimbarea amenin structura familiei i un membru dezvolt simptome psihologice care perpetueaz vechile patternuri de funcionare ale familiei

Disfuncii familiale exemple

Disfuncii teritoriale - legate de modul n care sunt distribuite, respectate sau ignorate, rigidizate sau nclcate diverse tipuri de frontiere n sistemul familial sau ntre sistemul familial i mediul social Orice rol meninut n mod rigid fr adaptare posibil la diverse funcii sau la diverse stadii ale ciclului evolutiv al familiei - ex. rolul de cap de familie exercitat de unul dintre prini sau de un copil (parentificarea) ori rolurile complementare de ap ispitor, persecutor, victim, reparator; Disfuncii n comunicare (canal, emisie, recepie, feedback, context); ex. legtura dubl, descalificrile tranzacionale, Conflicte intrafamiliale (simetrie, complementaritate, nesimetrie marital, ruptura marital, pseudo-reciprocitatea, pseudoostilitatea) Piedici n calea individuaiei i separri problematice

Parametri de difereniere ntre familii funcionale i disfuncionale (Barnhill)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

individuaie / fuziune; reciprocitate/ izolare; flexibilitate/ rigiditate; stabilitate/ dezorganizare; claritate/ distorsiune (a percepiilor); claritate/ confuzie (a rolurilor); reciprocitate/ conflictualitate (a rolurilor); claritate/ inconsiste (a frontierelor intergeneraionale).

Mituri, credine, ritualuri

Membrii familiei mprtesc credine, valori, concepii despre lume ce sunt transmise peste generaii Credinele i valorile asigur legtura cu familia nuclear i cu familia extins Credinele i valorile constituie lentilele prin care fiecare membru filtreaz experienele sale de via i atribuie semnificaii evenimentelor, situaiilor Credinele i valorile familiei sunt comunicate i meninute prin obiceiuri i ritualuri ce contribuie la coeziunea i stabilitatea familiei nucleare peste generaii

Abordri terapeutice

coli i tradiii ce pun accent pe rolul patternurilor comportamentale de meninere a problemei (MRI, strategic, structural, cognitiv-comportamental, funcional) coli i tradiii ce pun accent pe rolul sistemelor de credine i pe naraiuni/povestiri (constructivismul, coala din Milano, construcionismul social, terapia centrat pe soluii, terapia narativ) coli i tradiii ce pun accent pe rolul factorilor predispoziionali i contextuali (TF transgeneraional, psihanalitic, bazat pe ataament, experienial, abordarea multisistemic, abordarea psihoeducativ)

Evaluarea

TF ncepe de la primul contact telefonic Evaluarea i tratamentul rmn inseparabile de-a lungul procesului terapeutic Dei au fost puse la punct numeroase teste, chestionare i alte procedee tehnice, cel mai adesea terapeutul trebuie s recurg la o evaluare clinic simpl i direct, practicat n cursul discuiei cu familia; nu se exclud evalurile individuale Primul demers este reconstituirea traseului consultaiei actuale, urmat de propunerea unei discuii n comun cu membrii famliei Tehnica de evaluare const n observarea interaciunilor verbale i nonverbale la discuia iniial i elaborarea genogramei (Warren, 2001; McGoldrick, Gerson & Shellenbergers, 1999) concomitent cu colectarea datelor

Puncte eseniale n evaluarea familiei (Salem, 1997)

configuraia tranzacional actual a familiei i alternativele de care dispune; capacitatea familiei de a se reorganiza; susinerea natural de care dispune familia n mediul su obinuit i n sistemele terapeutice; posibilitatea familiei de a face fa exigenelor stadiului actual al ciclului su evolutiv; raporturile pertinente ntre comportamentul simptomatic al pacientului desemnat i homeostaza actual a familiei; cererea i motivaia familiei de a face o munc terapeutic n comun; motivaia terapeutului de a lucra cu aceast familie.

Aliana terapeutic - procedee

urmrirea (tracking) const n adoptarea stilului simbolic al familiei reperabil n limbaj, vestimentaie etc.; ajustarea, const n respectarea regulilor n vigoare n familie pentru a fi admis n ea; mimesis, const n achiziionarea gesturilor i comportamentului membrilor, imitndu-i mai ales nonverbal. aplicarea principiului parialitii multidrecionale adic, a lua partea fiecruia, dar a nu se lsa atras n jocul triangulaiilor i coaliiilor sistemului familial. Terapeutul nu adopt niciodat un ton acuzator, ceea ce-i mrete credibilitatea n ochii familiei.

Tehnici n TF

Metafore ca i cum... Povestiri despre trecutul familiei nregistrri ncruciate Sculptura familiei Jocul de rol Rencadrri Redefiniri

Genograma - exemplu
Bunic Bunic Bunic Bunic D/

75

77

65

70

Sora bunicului

Tata Oradea

Data cstoriei 1970

Mama Cluj-Napoca

50

47

Sora

10

12

Abordarea psihoeducativ a familiei (adaptare dup Salem, 1997)

Alian terapeutic Elucidare: interpretare; rencadrri;
r e d e f i n i r i ; c o n o t a i i ;

Terapeut

Directive: deschise: sfaturi; prescripii logice; ascunse: prescripii paradoxale

p r e s c r i p i i r i t u a l i z a t e ;

Ajustare reciproc: modeling; mimesis; acordaj pozitiv; parialitate

m u l t i d o r e c i o

Evaluare reciproc
a s i s t e m u l u i t e r a p e u t i c

Abordarea structural fundamental

fundamentat de Salvador Minuchin evideniaz modificrile de structur ale sistemului familial conceptualizat ca un mozaic de constelaii interne delimitate de frontiere care desemneaz diversele tipuri de aliane, coaliii Sarcina terapeutului este s modifice codurile reglatoare care ntrein tiparele relaionale disfuncionale. Pentru a face asta, trebuie s profite de un dezechilibru pasager al sistemului familial (cu ocazia unei crize). Terapeutul urmeaz s clarifice frontierele vagi ori s fac mai suple frontierele rigide, s favorizeze o repartiie mai funcional i mai bine adaptat a rolurilor, s ntreasc aliana parental s demonstreze coaliiile i triunghiurile patologice, etc.

Abordarea strategic

grupeaz diverse concepte i metode terapeutice aparinnd lui Haley (1967), Madanes, Selvini (1978), grupului de la Palo Alto, Bowen etc. are aparena unui joc strategic, ca ahul sau arta militar, n sensul c relaia terapeutic i relaiile intrafamiliale sunt considerate sub unghiul raporturilor de putere. Simptomele individuale i disfunciile interacionare sunt conectate la regulile homeostatice care le presupun. Sarcina terapeutului este s identifice rapid aceste reguli i s le dejoace printr-un ansamblu de manevre abile, cel mai adesea indirect. Aciunile sale recurg la atitudini i directive paradoxale fcnd ecou amenajrilor paradoxale proprii sistemului familial. Terapeutul se strduie s conserve o poziie meta, adic, plasat la un nivel logic superior care i permite s decodeze jocurile fr sfrit i regulile relaionale pe care membrii familiei le aplic ntre ei i cu el. El comenteaz aceste reguli i merge pn la a le prescrie, n mod paradoxal, bazndu-se pe faptul c sistemul familial va face contrariul pentru a-l descalifica.

Abordarea psihanalitic

Este util n msura n care ea permite recunoaterea i interpretarea micrilor transfereniale i contratransfereniale ntre membrii familiei i terapeut. Conflictele incontiente intrapsihice ale fiecrui individ sunt considerate n legtura lor cu cele ale celorlali indivizi.
Sarcina terapeutului const n a interpreta aceste micri incontiente n prezena tuturor membrilor vizai, ceea ce permite clarificarea relaiilor i favorizeaz diferenierea i individuaia fiecrui membru

Abordarea comportamental

Stabilete conexiuni ntre optica sistemic i modelul behaviorist. Accentul nu este pus pe etiopatogenia tulburrilor sau pe motivaiile individuale ale membrilor ci pe noiunile de comportament i nvare. Aciunile terapeutului se concentreaz pe detectarea modului n care comportamentul simptomatic al pacientului desemnat este atribuit i ntrit de ceilali membri ai familiei, Terapeutul modific aceste atribuiri i ntriri, explornd schimbrile comportamentale pe care familia le poate exprima n edin. Terapia funcioneaz ca un context de nvare care privilegiaz mecanismul de modelling (nvare prin imitare).

Abordarea intergeneraional
este ilustrat de Boszorneny-Nagy, Bowen sau Whitaker. pune accentul pe relaiile verticale (intergeneraionale) care sunt considerate ca leviere de schimbare mult mai puternice dect relaiile orizontale (cuplu). Terapeutul tintete nprocesul de evaluare nu doar membrii familiei nucleare ci i familia de origine i toat familia lrgit pe mai multe generaii. Chiar i membrii abseni sau ndeprtai sunt luai n calcul. Orientarea zis contextual a lui Boszormeny-Nagy exploreaz n ce mod comportamentul patologic al unui membru al familiei sau prbuirea ntregii familii sunt expresia simptomatic a unei loialiti secrete sau a unui dezechilibru n contabilitatea datoriilor i meritelor. Munca terapeutic se caracterizeaz printr-un angajament intens al terapeutului dup principiul parialitii multidirecionale. Modelul lui Bowen ine cont de procesul de propagare transgeneraional a iraionalitii. Configuraiile triunghiulare sunt evaluate dup gradul de instabilitate emoional i dup modul lor de propagare de la un triunghi la altul. Rolul terapeutului consist n favorizarea confruntrilor n prezena altor membri i orientarea lor spre ali membri.

Abordarea constructivist

Are la baz cercetrile lui Luigi Boscolo (1991) i ale colaboratorilor Una din realizrile deosebite ale acestei abordri este modul n care conversaia terapeutic a fost revizuit i utilizat abil, fr a uita interesul rennoit pentru dimensiunea narativ a relaiilor familiale.

Forme de aplicare a terapiei de familie

n familia nuclear cu dou generaii (prini i copii). Este edina de terapie clasic n care se cere, de obicei, ca toi membrii s fie prezeni. n funcie de coal sau abordarea terapeutic se admite sau nu ca pacientul desemnat s urmeze un tratament medicamentos sau o psihoterapie individual.
n familia lrgit, la trei generaii sau mai mult, implicnd cele dou familii de origine care sunt convocate separat. Aceast variant este mai complex i poate pune numeroase probleme practice sau terapeutice, dar este de o mare eficacitate fiindc pot fi evaluate direct i mobilizate activ de ctre terapeutul experimentat mai multe prghii intergeneraionale.

Forme de aplicare a terapiei de familie

Terapia de cuplu a fost prea adesea distins de terapia de familie, ca i cum ar fi vorba de o terapie special. Experiena clinic a demonstrat c exist ntotdeauna o interferen din partea familiilor de origine. Dac aceste aspecte familiale sau intergeneraionale sunt rezolvate adecvat, problema specific a cuplului dispare de obicei (inclusiv nenelegerile sexuale).
Terapia multifamilial const n reunirea n edin a mai multor familii care au probleme similare. Confruntrii intrafamiliale i se adaug confruntarea interfamilial; efectele utile sunt identificarea reciproc i constituirea de subsisteme prin analogie (grup de tai, grup de pacieni desemnai, etc.) ceea ce clarific i amplific rezonana interveniilor terapeutice. Acest tip de terapie este deosebit de eficace n cazul familiilor ce sufer de inadaptare cultural i izolare social.

Forme de aplicare a terapiei de familie

Terapia multiconjugal este n principiu similar cu cea precedent; ea permite terapeutului s utilizeze prghia amplificatoare a relaiilor extraconjugale. Terapia de reea const n intervenia nu numai asupra familiei ci i asupra altor sisteme la care familia este semnificativ conectat i care joac un rol n meninerea homeostazei disfuncionale: tutori, vecini, colegi, educatori, prieteni, etc. Psihoterapia individual de orientare sistemic i familial este din ce n ce mai folosit. Ea const n a trata individul bazndu-se pe teoria sistemic a familiei. Problemele personale, nevoile i dorinele pacientului sunt considerate n legtur cu implicaiile familiale, deschise sau ascunse.

Cadrul terapeutic
Contextele ambulatorii: cabinet privat, dispensar, policlinic, serviciu medico-pedagogic, centru de consultan conjugal i familial, centru de criz, consultaie specializat (sexologie, toxicologie etc.). asigur n afara tratamentelor ambulatorii, o strategie de prevenire i de postcur. Pacientul desemnat pstreaz mai mult autonomie i liber arbitru dect la spital, ceea ce implic prezen necesar a unei motivaii din partea sa pentru sarcina terapeutic. Terapeutul dispune de o marj de manevr mai restrns dect la spital, pentru a evalua riscurile. Printre altele, aciunea trebuie s fie mai rapid i stresul este mai puternic cnd trebuie, de exemplu, s se in cont de riscurile de sinucidere, fr posibilitatea proteciei concrete.

Cadrul terapeutic

Contextele spitaliceti au fost adesea criticare ca inadecvate n abordarea terapeutic a familiei.

Indicaii

toate situaiile n care simptomele pacientului sunt clar i predominant situate n sfera interpersonalului (conjugal sau familial). putem meniona conflictele conjugale i familiale deschise, crize grave legate de faze semnificative ale ciclului familial, doliul patologic de tip familial, situaiile incestuoase, tentativele de sinucidere colectiv, problemele de adaptare social la imigrani, etc.

Indicaii

toate afeciunile psihiatrice ale copilului ar trebui s fie tratate, cel puin temporar, ntr-o perspectiv familial. Fobii colare, enurezii, tulburri de dezvoltare, arierri mentale, afeciuni somatice invalidante (diabet juvenil, astm, colite ulceroase, cancer, etc.) necesit o implicare afectiv a prinilor. tulburrile psihice de adolescen reprezint o indicaie specific a abordrii familiale: stri depresive, crize de identitate, delicven, toxicomanie, etc. Afeciunile psihiatrice ale adultului de gravitate medie sau mare cunosc o indicaie specific sau relativ n funcie de tipul situaiei. Psihozele, acute sau cronice, necesit aproape ntotdeauna o terapie de familie, cel puin una sau mai multe intervenii care s mobilizeze familia ntr-o optic sistemic. Schizofreniile au devenit situaia tip a acestei forme de abordare terapeutic, chiar dac aceast ntreprindere rmne mai lung i mai dificil dect cu alte forme de afeciuni psihice.

Indicaii

Tulburrile bipolare i variantele lor arat o inciden interacional familial semnificativ n ciuda caracterului periodic i endogen al bolii. Ele pot fi tratate printr-o abordare familial adaptat la fiecare situaie. n multe familii zise n tranzacie psihotic, terapia de familie este adesea singura cale de acces (combinat sau nu cu alte metode) care ar putea avea anse de succes real Problemele post-partum (tristee, depresii, psihoze) nu se amelioreaz n multe cazuri, dect dac familia, cuplul i aproape ntotdeauna cel puin trei generaii sunt tratate ntr-o perspectiv sistemic. n fine, n anorexia mental, terapia de familie reprezint aproape ntotdeauna tratamentul de baz dat fiind c problemele familiale sunt constant prezente. Alte categorii simptomatice: toxicomaniile i alcoolismul pot fi rareori vindecate fr a se ine cont de rolul (deschis sau secret) al membrilor familiei. problemele vrstei a treia (lupta contra izolrii, bilan i pregtire pentru moarte, relaii cu tinerii, etc.).