Sei sulla pagina 1di 139

MENINGITA: diagnostic, tratament

Prof. Dr. Florea Iordachescu Clinica de Pediatrie Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii M. S. Curie UMF Carol Davila- Bucuresti
Chisinau !""#

Infectiile S$C% generalitati


Frecventa:

printre cele mai comune boli intalnite de pediatri Gravitate:


cele mai tratabile boli ale SNC potential foarte mare de a cauza distructia SN
importanta recunoasterii /dg precoce pentru tratament precoce / prevenirea distrugerilor tisulare masive
2

Meningita% definitie & anat - pat


Termenul

de meningita descrie infectia ce implica:


leptomeningele (ara noida! pia mater" structurile corticale superficiale vasele sanguine

Se

asociaza (meningita bact#" si:

inflamatia parenc imului cerebral (encefalita" inflamatia peretilor vasculari leziuni endoteliale stenoze vasculare isc emia / infarctizare secundare 3

Meningita% anato'ie patologica 'od de pre(entare

$rocesul inflamator implica toate structurile intracraniene:


grade variate rezultatul (acut":
edemul cerebral alterarea flu%ului &C' (prin si din ventriculi" idrocefalie

$rezentare / evolutie
acuta (semnele apar rapid: () *+ ore" subacuta (semnele apar in ( , - zile" cronica (simpt. instalata in / - zile"
4

Meningita% I'portanta) *olul pediatrilor


0eningita

este o urgenta medicala:

indeosebi cea bacteriana / purulenta se manifesta prin semne clinice de infectie neurologica acuta
Nediagnosticarea

meningitei

consecinte tragice sursa de urmari / malpra%is agitatie: parinti! comunitate! media


5

Meningita% I'portanta) *olul pediatrilor


Ce

trebuie sa stie / sa faca pediatrul

sa recunoasca primele semne (precoce#" sa diferentieza intre:


meningita aseptica (non)purulenta"! pred virala meningita bacteriana (purulenta! dar nu intotdeauna#"

sa fie la curent cu testele dg si trat sa cunoasca problemele legate de profila%ie / imunizari


6

Meningita in primele 3 luni de viata


1mportant:

pediatrii trebuie sa ia/ considere foarte in S2'13S febra la nou)nascuti / sugarii mici
meningita poate fi intotdeauna o posibilitate (cauza"

Meningita 0 3 luni

$articularitati / diferente importante fate de meningita la sugarul mai mare / copil:


(. *. 5. +. 4gentii etiologici Tabloul / raspunsul clinic inselator C imioterapia (46"! legata de etiologie $rognosticul rezervat / sever:
7iagnosticul / tratamentul adesea tardive Complicatii cerebrale mai frecvente / severe (SNC in dezvoltare"
8

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie Sursa:
virtual toate infectiile nn provin din:
flora intestinala flora tractului genital Mama Copil

0a8oritatea bacteriilor ce infecteaza nn / sugarii mici:


au forme (prezentari":
precoce ( 9 -* ore / 9 - zile" tardive (/ -* ore / / - zile" foarte tardive ( * , 5 luni"

predilectie / afinitate pentru SNC

Frecventa / la prematuri

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 SG6 (Streptococcus agalactiae):
diplococi gram ) ! aerobi: ; serotipuri (poliza aride capsulare"
serotipul 111: cauza principala de meningita cu debut precoce si infectii / sepsis cu debut tardiv

colonizeaza tractul G1 si G< ((= , +> ? la gravide / nn"


10

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 SG6
incidenta meningitei:
boala bacteriana precoce: (= ? cu meningita boala bacteriana tardiva: +>? cu meningita (serotipul 111"

incidenta bolii / infectiei cu SG6


forma precoce (frecventa @ probleme obstr. materne asociate"
fara profila%ie: * / (>>> nasteri vii cu profila%ie: A

forma tardiva (- zile , 5 luni "


( / (>>> nasteri vii neinfluentata de profila%ie

11

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Escherichia coli
a * ,a cauza (ca frecventa" de meningita bacteriana nn incidenta: (/5 fata de meningita cu SG6 debut: sfarsitul saptamanii ( de viata serotipul B( : tropism pentru creier asociere cu:
galactozemia congenitala malformatii uro ) genitale
12

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Listeria monocytogenes
mai rara identificare gresita de laborator
este un bacil gram ! aerob adesea dat ca difteroid! contaminant

boala tardiva ((> , *C zile" rezistenta la cefalosporine (sensib la ampicilina"


13

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Salmonella
gastroenterita / bacteriemie: frecvente meningita: rara

14

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: 64CT2'11 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae b Neisseria meningitidis
cauzeaza meningita c iar de la varsta de ( luna (pred in tarile in curs de dezvoltare" vaccinarea Dib : eliminarea meningitei Dib vaccinarea pneumo)- (din *>>>":
scaderea incidentei bolii invazive pneumococice cu C>? la copilul 9 de * ani scadere cu ;> ? pentru infectiile cauzate de serotipurile incluse in vaccin si cele inrudite
15

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: S$1'3CD2T2 Treponema pallidum
neurosifilisul:
de considerat la sugarul cu
febra meningita cu culturi negative (fara 46"

nediagnosticat (inainte de 5 luni" @ sec ele:


surditate Eeratita
16

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: F1'<S<'1 2nterovirusuri (non ) polio"
Co%sacEie (*+ grupe 4! G grupe 6"! ec o (5+ grupe"! enterovirusuri (= grupe" cea mai frecventa cauza de febra
cu sursa necunoscuta la sugarul 9 de 5 luni

(*> cazuri / (>>.>>> intre > , (* luni


H din aceste cazuri: meningita aseptica

in tot anul! prev m%m: iulie , noiembrie pred:


co%sacEie! grup 6 ec o
17

Meningita 0 3 luni
2tiologie / epidemiologie: F1'<S<'1: Derpes simple% (DSF"
1nfectia neonatala @ >!= / (>>> nasteri vii */5: DSF tipul * (/5: DSF tipul ( forme clinice (se suprapun":
diseminata (sepsis" piele! oc i! mucoase encefalita

ma8oritatea: fara antecedente de DSF la mama varsta: + zile , = saptamani (encefalita: (+ , *( zile"

18

Meningita 0 3 luni
0anifestari clinice &a nou)nascut: ca in sepsis / infectii severe
Febra sau ipotermie &etargie / iritabilitate F4 bombata (9 *>? din cazuri" 'igiditatea cefii: absenta/rareori (inconstant" Semne digestive
19

Tulburari supt (nu suge#" Semne resp (detresa" 4pnee convulsii (focale"

Meningita 0 3 luni
0anifestari

clinice

2F DSF Tablou clinic usor &eziuni veziculare I meningita cutanate precoce (la +=? din cei cu infectie" <neori: grav
20

Meningita 0 3 luni
2valuare de &463'4T3' Toti sugarii febrili / ipotermie (nee%plicate"
evaluare pentru infectie culturi / bacterii
sange urina &C' ($&#"

teste rapide pentru: 2F! DSF


21

Meningita 0 3 luni
2valuare

de &463'4T3' 0eningita bacteriana @ &C':


N& / F& @ cateva mii pred $0N Glucoza A $roteine J (/(>>mg/d&" 0ai putin tipic la nn 4pro% (? din cazuri @ &C' normal <n nr de cazuri nediagnosticate la prima evaluare
22

Meningita 0 3 luni
&aborator 0eningita luetica
&C':
pleiocitoza (H din cazuri de lues congenital" F7'& @ sensibilitate G>?

teste serologice: mama copil lues confirmat: testare si pt D1F


23

Meningita 0 3 luni
&aborator 0eningita cu 2F
&C' : primele * , 5 zile: pred $0N
dupa * , 5 zile @ pred 03N3N<C&24'2 Impt: repetarea PL (can !e !"!pectea#a menin$ita a!eptica% oprirea tratament"l"i &' izolare 2F / cultura: dificila! tardiva (5 saptamani" $C': sensibila! specifica
in ibata de sange (si *>? din $& sunt traumatice #" costuri mai mari decat economiile (ce ar rezulta 24 prin scurtarea spitalizarii"

Meningita 0 3 luni
&aborator 2ncefalita DSF
&C':
9 (>> C2& / mm5! 0N glucoza @ usor A culturi : sensibilitate 9 (> ? detectare $C' @ sensibilitate -G ?

25

Meningita 0 3 luni = Laborator


2ncefalita

DSF

&C': 2'1T'3C1T2&2
prezente: boala avansata! clinic evidenta (/ + zile de simpt" vasculita emoragica necroza tisulara absente: dg precoce#

alte teste:
TG$ / TG3 crescute @ boala sistemica culturi virale (pt dg": sange! scaun! urina! con8unctive! nasofaringe
26

Meningita 0 3 luni
1ngri8ire Tratamentul 1N1T14&
(. 4mpicilina I Cefota%im col. Gram / &C' (nu ne bazam prea mult#" bacterii I @ I aminoglicozid
27

Meningita 0 3 luni
1ngri8ire Tratamentul 1N1T14&
*. Tratament pt DSF: acKclovir! parenteral testare $C' / &C' la toti nn cu meningita
se face pana la ( saptamana de tratament

teste functie epatica culturi &C' , (pentru bacterii" observare clinica / ( zi


suspiciune mare / tratament $'2C3C2 (sub+ zile de simpt"! fara a astepta / avea rezultate &46 (#" 28

Meningita 0 3 luni
1ngri8ire SG6! &isteria
doze 04'1 de 40$1C1&1N4 (tratament 1F":
mnm 5>> , +>> mg/Eg/zi! la inceput: se scade cand infectia este controlata

&isteria: rezistenta la cefalosporine# (> ? din SG6 si ma8oritatea &isteria:


penicilin , tolerante (in ibati! dar nu omorati#"

se adauga / mentine 401N3G&1C3L17


efect bactericid / sinergic samp ()a de trat / pana la sterilizarea &C' (documentata"

durata: minimum *( zile# (meningita necomplicata"


29

Meningita 0 3 luni
1ngri8ire 6acterii enterice Gram neg
Cefota%im / Ceftria%ona I 4minoglicozid 1F
culturi / antibiograma: eventuala modificare

se repeta $& la +C , -* durata: mnm *( zile in caz de 2.coli: recaderi frecvente#


NB: 1. Nu se foloseste aminoglicozid singur (penetratie sla a in !"#$ %. Nu se foloseste &ancomicina in loc de aminoglicozid (esecuri in tratamentul !isteriei$ 30

Meningita 0 3 luni
1ngri8ire 2ncefalita cu DSF
4cKclovir! G> mg / Eg/ zi! div in 5 doze! 1F! *( zile
pentru a evita: progresiunea bolii recaderile '( ()$ dupa I&, pentru pre*enire recaderi ()$
31

Meningita 0 3 luni
$rognostic 0eningita bact. neo)natala
(>? mortalitate complicatii / sec ele:
surditate cecitate convulsii paralizie / pareza intarziere psi o)motorie
32

Meningita 0 3 luni
$rognostic 0eningita bact neonatala
CT craniu / convalescenta (corelatii":
adesea anormala la sugarii cu deficite neurologice tardive nu e bine de facut un prognostic functional pe baza unei imagini statice (de moment #"

33

Meningita 0 3 luni
$rognostic 2ncefalita DSF
trat tardiv! dupa + zile de la aparitia simpt:
prognostic prost#

pentru cei tratati (antiviral"


mortalitate apro% *=? (9 *> ?" andicap neurologic: / =>?

sunt si forme usoare / ne)evolutive


0eningita

cu 2F
34

vindecare in * , (> zile (ma8oritatea#"

Meningita 3 luni 5ani


2tiologie / epidemiologie 2F: cea mai frecventa cauza de meningita (ca si la grupa > , 5 luni" 2ste perioada in care meningita bacteriana este cel mai probabil sa apara $atogeni bacterieni non)T6C
predomina bacteriile incapsulate! mai ales din C'
H.influenzae pneumococul meningococul

vaccinarea Dib de rutina (universala":


eliminarea infectiei Dib predomina: pneumococul! meningococul 35

Meningita 3 luni 5ani


2tiologie / epidemiologie $atogenii bacterieni non , T6C
$neumococii:
diplococi Gram ! cel putin ;> serotipuri identificate tot mai rezistenti la penicilina (mutatii ale proteinelor care leaga penicilina @ $6$" M din cei penicilino)rezistenti: sensibilitate scazuta si la CG5 (#" vaccinarea cu $CF)- ($revenarN"! in uz din *>>>:
scaderea cu C> ? a infectiilor invazive la copilul 9 * ani scaderea cu O ;>? a infectiilor cauzate de serotipurile cuprinse in vaccinul $neumo)- si de cele inrudite 36

Meningita 3 luni 5ani


2tiologie / epidemiologie $atogenii bact.non)T6C
meningococii:
diplococi GramP! cu cel putin (5 serogrupe grupele 4! 6! C! Q si R , (5=: cel mai frecvent implicate in boala invaziva =?: $6$ modificata (semnificatie clinica S"

37

Meningita 3 luni 5ani


2tiologie / epidemiologie T6C
cauza mai rara de meningita cu lic id rar (non) purulenta! aseptica" in faza de T6C)boala (activa":
&a 5 , G luni dupa infectia primara (cel mai devreme la ( luna de la infectare" Complica >!5 ? din infectiile primare netratate

cel mai frecvent la copilul mic (sub G ani" rezistenta multipla la 46


S174 cei din inc isori emigranti (in tarile dezvoltate" 38

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice Semne de infectie: febra! ipotermie! ras ! (eruptie! e%antem"
febra: peste 5C> C
Se mentine variatia diurna a T> (poate fi afebrilitate dimineata#"

ipotermie: instabilitate termica (/ febra"


eruptia petesiala @ in / => ? din cazurile de meningita meningococica evolueaza (progreseaza": 3'2#
macula urticariana maculo)papulara petesii

debut in primele (* ore de boala (inainte de internare"


prognostic grav# infectie meningococica (fara modificari &C'#"

leziuni similare in: 2F pneumococ! Dib (rar" 39

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice Semne de D1C , precoce: edem cerebral! obstructia circ &C'
Farsaturi:
fara legatura cu alimentatia fara semne G1 asociate

4lterarea statusului mental


iperiritabilitate letargie coma
40

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice 4lte semne de D1C (dupa varsta / stadiu":
plans slab / scancet F4 plina / bombata! $C cefalee convulsii pupile lent reactive oftalmoplegie iperrefle%ie postura deficiente motorii / senzoriale (inclusiv n ) cranieni" ritm respirator neregulat / apnee instabilitate CF 41

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari

clinice Semne de disfunctie corte% cerebral


depresia SNC pierderea functiei corticale sup (mai ales la sugari" absenta raspunsului motor la stimuli (vizuali! auditivi! tactili"
42

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice Semne meningiene (sindromul meningian! meningism": la copilul mai mare: cand semne SNC sunt prezente de cateva zile
7ureri
cervicale posterioare spate

'edoarea cefii (gatului"


miscari active / pasive

Semne 02N1NG12N2 (de provocare / evidentiere a contracturii! de contractura provocata"


(si" redoarea cefii S. Bernig (1! 11"! S. 6rudzinsEi (1! 11"

3pistotonus (tardiv"

43

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari
Important:

clinice

() *+I,-& elemente clinice !peci.ice/ clare/ i!tincti0e intre etiolo$ia 1acteriana !i cea 0irala !a" alti pato$eni

44

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice 2valuarea anamnestico)clinica initiala:
cautare factori / conditii predispozanti(e":
infectii sinusuri! alte structuri (cap! gat" leziuni craniene (desc ise" proceduri neuroc irurgicale recente / s unturi imunodeficiente
45

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice , 0eningita T6C
7ebut @ lent progresiv (de regula" @ rapid: sugari! copii mici (convulsii! idrocefalie! edem cerebral" Se descriu 5 stadii clinice evolutive
pe baza severitatii semnelor / simptomelor la prezentare valoare prognostica / predictiva (durata / prognostic / grav"
46

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice 0eningita T6C @ stadializare clinica
stadiul 1 (( , * saptamani ":
febra! anore%ie modificari de caracter / personalitate iritabilitate / apatie

stadiu 11: D1C/edem cerebral


somnolenta paralizii de n.cranieni convulsii

stadiul 111 (dupa 5 saptamani de evolutie": coma! paralizie completa! postura decorticata / decerebrare
47

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari

clinice , 0eningita T6C

Corelatii simptomatologie / prognostic


stadiile avansate (al 5)lea#" @ prognostic grav
deces sec ele neurologice

diagnostic / tratamentul precoce:


vindecare pronostic favorabil
48

Meningita 3 luni 5ani


0anifestari clinice , 0eningita T6C
diagnosticul poate fi dificil este necesar un grad inalt de suspiciune trebuie evocat (si inceput tratamentul"
la orice copil cu meningita I idrocefalie fara cauze / motive aparente semnele meningiene: neesentiale# (la sugar @ bombarea F4"
49

Meningita 3 luni 5ani


2valuare paraclinica: $& / e%amenul &C'
similara cu cea de la sugarul mic decizia de a face $&:
se bazeaza / accent pe capacitatea copilului de interactiune sociala

Teoretic: patologia severa a creierului este putin probabila la un copil interactiv (social" e%ista e%ceptii de la aceasta regula
50

Meningita 3 luni 5ani


2valuare
e%amen &C'
c2imie (proteine/ $l"co#a/ aci lactic% aspect! presiune citologie (nr! F&" col. Gram cultura (stadardul de aur"
C12 / 4g solubile $C' (pneumococ! Dib"
51

Meningita 3 luni 5ani


2valuare

Democultura:
adesea ! cand culturile din &C' P

Demograma Demostaza / coagulare (screening! dozari individuale / factori" CT) craniu:


inainte de $& / semne de D1C ($& se amana#" la suspiciunea de complicatii
52

Meningita 3 luni 5ani


2valuare
1munograma! complement (S" ,ep!i! 3 menin$ita 0arEeri autoimuni rec"renta4 0onitorizare (in general"
lic ide: intrari / iesiri ionograma @ ser! urina densitate urinara T4 greutate corporala
53

Meningita 3 luni 5ani


Tabelul 1
2valuare 7ate de laborator la copiii cu meningita bacteriana , non T6C
Teste de laborator
&C' Nr leucociteTTTTTTTT $0N ?...................................... Coloratia GramTTTTTTT CulturiTTTTTTTTTT... C12 / 4& (pt 4g. bacteriana"T.

1nterpretare
$este (*>> / mm5 meningita bact Sub =>? sugereaza meningita non)bact $ozitiva la ma8 cazurilor (/ C>?" Standardul de aur: etiologie! TS46 (mai rar I " Specifice pentru 4g de pneumococ! meningococ! D.influenzae! SG6 1mpt: pretrat 46# 7e regula / (=> mg / d& Sub 5> mg / d& @ meninigita bact/inclusiv T6C! sau fungica / 5= mg / d& infectie bacteriana $3L1T1F4 in C> ? din cazurile de meningita T6C

$roteineTTTTTTTTTT. Glucoza TTTTTTTTTT 4cid lactic TTTTTTTTT Col. Lie l , NielsenTTTTT

54

Meningita 3 luni 5ani


Tabelul 1
2valuare 7ate de laborator la copiii cu meningita bacteriana , non T6C
Teste de laborator
S4NG2 N&TTTTTTTTTTTT Glucoza TTTTTTTTT. Sodiu (ser" TTTTTTTT Cultura TTTTTTTTTT

1nterpretare
$este (>.>>> mm5 infectie bacteriana Fariabila (dupa severitatea bolii" 9 (5= m2U/& sugereaza S147D / insuficienta supra renala <neori ! cand culturile &C' sunt negativ9

55

Meningita 3 luni 5ani


2valuare:

0eningita T6C

testul cutanat la $$7


initial negativ la (> , (=? =>? din pacientii cu T6C grava / varsta mica (miliarie! meningita" se pozitiveaza dupa inceperea tratamentului 2%plicatie pentru testul $$7 negativ (T6C grava" : anergie legata de gravitatea infectiei debut precoce! pana la ( luna de la infectie (testul nu poate deveni / fi reactiv#"

56

Meningita 3 luni 5ani


2valuare: 0eningita T6C
e%amenul &C'
lic id clar! r $andK N& @ (> , =>> / mm5! predomina limfocitele glucoza A (*> , +> mg/d& " proteinele / (>> mg / d& (/ +>> mg / d& in caz de bloca8 spinal / idrocefalie"

57

Meningita 3 luni 5ani


2valuare: 0eningita T6C
e%amenul &C'
frotiul col. Lie l , Nielsen:
poate fi negativ pana la C>? (facut corect#"

culturi adesea negative (pentru 6B" testarea $C' (polKmerase c ain reaction" poate fi utila: rezultatul N2G (ca si la culturi": nu e%clude dg 2%plicatii / corectari: numar mic de bacterii in &C'! cantitatea de &C' recoltata / cultivata 9 = m& &C' / (> m& : ameliorare rezultate #
58

Meningita 3 luni 5ani


2valuare: 0eningita T6C
1magistica:
'g torace
*> , => ? din cazuri @ N asociere cu miliarie

CT / '0N craniu / in timp:


ingrosarea meningelui ( la baza: meningita bazilara" idrocefalie / edem cerebral infarcte cerebrale tuberculom
59

Meningita 3 luni 5ani


tabelul 2

2valuare clinica la copilul cu meningita bacteriana! in functie de simptomele neurologice <S34'2


iritabilitate letargie cefalee varsaturi se face $& se incep 46 si steroizi D1C scan I tratament $1C , N observare tratament

0372'4T2
convulsii fontanela plina deficite / semne focale constienta A

S2F2'2
erniere / tulburari respiratorii coma status epilepticus deficite motorii persistente

se incep 46 si steroizi se face scan

$&

D1C trat $1C)N obs trat

60

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: terapia antibacteriana (46" non) T6C
Tratamentul empiric: suspiciune de meningita bacteriana inainte de identificare etiologica si TS46 c iar dupa varsta de ( luna (posibil $'$" C2F3T4V10 / C2FT'14V3N4 I F4NC301C1N4

1F

61

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: 46
C2F3T4V10 (*>> , 5>> mg / Eg / zi , div C " C2FT'14V3N4 ((>> mg/Eg/zi , div (* , *+ "
nivele serice si &C' J
active fata de microorganisme producatoare de W) lactamaze (inclusiv Dib"

F4NC301C1N4 (G> mg/Eg/zi , div G ! $2F"


activa fata de pneumococii rezistenti la penicilina
($'$"
62

Meningita 3 luni 5ani

1ngri8ire: 46 / important de reamintit / stiut


sa nu se reduca acoperirea 46 pe baza col Gram (e% @ administrare numai de CG5! daca sunt bacterii Gram P"
pneumococii se pot decolora la col Gram ( roz! fals , Gram P"

Fancomicina:
activa fata de $'$ nu se adminstreaza singura (penetratie slaba in &C'"

in caz de ipersensibilitate / alergie la W)lactami FancomicinaI'ifampicina (*> mg/Eg/zi! div la (* "


niciodata 'ifampicina singura (dezvolta rezistenta#"

rezistenta pneumococului la W)lactami ($'$"


prin sc imbarea proteinelor ce leaga penicilinele ($6$"! nu prin W) lactamaze nu se folosesc in ibitori de W)lactamaza (clavulanat! sulbactam"

63

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: 46 7upa identificarea etiologiei / TS46 S.pneumoniae
sensibil la penicilina
stop Fancomicina si cefalosporina! incepe $enicilina S4< continua Cefota%im / Ceftria%ona (singure"

rezistent la penicilina! sensibil la CG5


stop Fancomicina! continua Cefota% / Ceftria%ona (singure"

rezistent la penicilina si CG5! sensibil la 'ifampicina


continua Fancomicina I CG5! se adauga 'ifampicina (anumite circumstante" 64

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: 46 7upa identificarea etiologiei I TS46 S.pneumoniae
adaugarea de 'ifampicina la Fancomicina:
daca microorganismul este sensibil dupa *+ , +C de tratament (Fancomicina I CG5"! starea clinica se agraveaza e% &C' de control: microorganisme inca prezente / numar mare C01 / + Xg / m& (f. inalta" pentru Cefota%im / Ceftria%ona

alternative
alti agenti antimicrobieni: meropenem (0eronem"! cloramfenicol numai daca C06 9 + Xg / m&

65

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: 46 7upa identificarea etiologiei / TS46 N.meningitidis @ meningococemie! meningita (infectie invaziva"
penicilina G! 1F! *>>.>>> , 5>>.>>> ui / Eg / zi (ma% @ (* mil ui / zi"! div la + , G alternative: Cefota%im! Ceftria%ona! 4mpicilina! Cloramfenicol (alergie / anafila%ie la penicilina"
1mportant: e ma!"rat CMI (ca#"ri e penicilino5re#i!tenta 3 toleranta/ !e a mini!trea#a C63/ Cloram.enicol%
66

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: 46 7upa identificarea etiologiei H.influenzae (meningita! alte infectii invazive"
W)lactamazo , neg @ 4mpicilina W)lactamazo , poz @ Cefota%im / Ceftria%ona alternative @ 0eronem (meropenem"! 4mpicilina I Cloramfenicol
67

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: durata tratamentului 46 Criterii:
dupa raspunsul clinic dupa ag. cauzal (etiologie , vezi tabel"! in general: (absenta complicatiilor": (> , (+ zile (mnm"
pneumococ: (> ) (+ zile meningococ: = ) - zile Dib: - , (> zile bacili Gram P enterici: *( zile
68

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: durata tratamentului 46 Se stabileste pe baza individuala / criterii:
varsta copilului ag cauzal (vezi mai sus#" raspunsul la tratament ( afebril +C , -* inainte de oprirea tratamentului" prezenta de leziuni severe SNC / complicatii! tratament inceput tardiv:
colectii lic idiene: parenc im! e%traparenc im

e% &C':
N& 9 5>> / mm5! $0N 9 *= ? proteine 9 (>> mg / d& glucoza / 5> mg / d& absenta germeni (col Gram P"

69

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: importanta tratamentului 46
tratamentul se face numai in spital! pana la terminare boala severa! sugar mic! dg / trat tardiv:
durata si doze mari! ruta cea mai sigura (1F"

&C' se normalizeaza mult dupa terminarea tratamentului


parametrii &C' nu sunt criterii absolute pentru durata terapiei

terapia 46 in meningita @ relativ standadizata tratamentul meningitei inseamna mai mult decat 46 (cel mai bun! cea mai buna doza / cale"
anticipare / recunoastere precoce! tratament eficient al complicatiilor (edem cerebral" 70

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: repetarea $&
in general: non)necesara e%ceptii (indicatii":
febra I semne neurologice persistente (dupa *+ , +C de tratament"
meningita de alta cauza (S" complicatii (S" (CT , scan / craniu" germene rezistent la CG5 (e% @ pneumococ"

tratat cu 7e%ametazona (interpretare dificila a evolutiei! precum rezolutia febrei"


71

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: meningita si tratamentul 46 precedent ($3! 10" (meningita in timpul tratamentului antibiotic"
situatie frecventa si dificila
durata mai lunga a simpt / sec ele (Dib" (S" modificarea datelor &C' (S"

nu e%ista studii prospective care


sa urmareasca copii de varste diferite cu semne de meningita aparute in timp ce primeau antibiotic $3
(> , (>>> cel / mm5 pred $0N glucoza si proteine N sau modificate

cu oprirea tratamentului 46 72

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8irea: meningita aparuta sub tratament 46 ($3! 10"
in lipsa unor asemenea studii
clinicianul decide daca trateaza pacientul ca si cand ar avea meningita bacteriana 8udecata clinica bazata pe
varsta copilului (9 ( an#" doza si durata 46 valoarea predictiva a modificarilor &C' (nr cel J! glucoza A! proteine J"

modificarile &C' (glucoza! proteine"


reflecta mai degraba meningita bacteriana decat meningita virala nu e%ista marEeri biologici care sa diferentieze clar cele * tipuri de meningita (virala vs bacteriana cu 46" 73

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: meningita aparuta in timpul tratamentului 46
g id (rezonabil" pentru continuarea tratamentului 46! pe cale 1F! la un copil care face meningita in timp ce primea tratamentul 46 ($3! 10"
semne neurologice semnificative: letargie! varsaturi! pareza! convulsii varsta sub * ani (9 ( an#" &C':
N& / 5>>/mm5 (sau 9"! dar cu $0N / G>? glucoza A si / sau proteina J (clar anormale#"

orice complicatie precoce de meningita bacteriana

durata @ obisnuita (vezi Complicatii "


74

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: meningita aparuta in timpul tratamentului 46
pacient neurologic N I temp 9 5C!+>C I culturi &C' P
stop antibiotice#

meningita virala (S":


stare de constienta buna (mai ales scolari#" abs semne neurologice semnificative &C' cu:
N& 9 5>>/mm5! pred 0N glucoza si proteine N

ameliorare clinica neta dupa -* ST3$ 46#

pacient cu meningita bacteriana modificata suficient prin 46 precedenta probabil complet vindecat:
daca nu are niciunul din criteriile de continuare a tratamentului dupa -* de tratament 46 1F! suplimentar

75

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: Tratamentul de sustinere (principii generale! pentru toate varstele" (. 6alanta lic idiana
4tentie la
des idratare / soc retentia de lic ide / edemul cerebral

3biectivul: asigurarea perfuziei creierului pentru aport/patrunderea:


substratul nutritiv / metabolic 46
76

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratamentul de sustinere Socul
precoce! indeosebi in infectia meningococica impune:
verificare frecventa: T4! puls / 4F monitorizare $FC: prevenire sub/supra ,incarcare CF notare atenta: aportul! e%cretia I densitate urinare I osmolaritate (ser! urina" inlocuire fluide! dupa nevoi! pentru a mentine $FC! diureza
77

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratamentul de sustinere 'etentia de lic ide:
mai tardiva! legata de: stress! secretie inadecvata de 47D contribuie la edemul cerebral secretia inadecvata de 47D:
incidenta invers)proportionala cu varsta (Jla nn #" monitorizare: diureza I densitate urinara I balanta NaI I T4 densitate urinara J I NaI seric A @ secretie inadecvata de 47D

restrictie de lic ide @ (/* ) */5 din nevoile bazale de lic ide! cand:
secretie inadecvata de 47D diureza mica comparativ cu aportul T4 normala

Cantarire pacient V * / zi
78

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratamentul de sustinere Terapia , fluide:
multi practicieni reduc lic idele de la inceput
daca pacientul nu este ipotensiv de frica sindromului de secretie inadecvata de 47D

corect @ monitorizare:
diureza! densitate urinara aport lic ide greutate (bid" T4 ionograma: ser! urina
79

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratamentul de sustinere Terapia , fluide: reducere lic ide! cand:
densitatea urinaraJ NaI seric A diureza A! desi aport bun T4 @ N (fara ipo , T4 #"
80

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratamentul de sustinere *. D1C / 2demul cerebral : clar (definit"! simptome severe

se administreaza 0anitol si Furosemid I 7e%ametazona


monitorizare: electroliti! osmolaritate (ser! urina"

0anitol (sol *>?"


( , * g/Eg/doza! in $2F! 5> , += minute se poate repeta la + , G
>!= , ( g/Eg/doza in $2F rapida

scade $1C in *> , G> minute dupa administrare


81

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratamentul de sustinere *. 2demul cerebral

Furosemid:
( mg / Eg / doza! 1F concomitent sau cu = minute inainte de 0anitol

7e%ametazona
actioneaza mai lent / mai putin eficace in D1C severa stabilizeaza / opreste producerea edemului doze mari (initial"! 1F:
(> , (* mg/m* /zi! div in + doze ( ) * mg/Eg/doza initiala! apoi ( , (!= mg/Eg/zi div la G

7urata: doze mari @ +C eficient": total = zile

(normalizarea $1C / tratament

Fentilatie asistata: prezenta tulburari ritm respirator (<'G2NT4#" 82

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratament de sustinere 5. Coagulopatie , C71

+.

0onitorizare Tratament / substitutie agraveaza starea pacientului


cresc $1C leziuni vasculare / isc emice J epuizeaza rezervele metabolice

Convulsiile

tratament agresiv! precoce


83

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratament de sustinere =. Corticosteroizii

7e%ametazona
de scurta durata (+C "! doze mari! pentru D1C >!* ) >!G mg/Eg/zi! in + doze! 1F
in continuarea tratamentului pentru D1C de la inceput (in absenta D1C" durata @ + zile

cu (= , *> minute inainte de 46! de la prima doza scade probabilitatea surdidatii dupa meningita cu Dib
la sugarii 9 * , 5 luni si copii neimunizati Dib cocobacili Gram P pe frotiul &C'

84

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: tratament de sustinere =. Steroizii

nu sunt argumente pentru a recomanda:


alta sc ema de dozare a 7e%ametazonei alte preparate steroidiene

nu aduc beneficii clare in meningitele cauzate de alti patogeni (e%: pneumococ" nu sunt indicati (in acest scop / riscul de surditate" in meningita neonatala / 9 * , 5 luni scad patrunderea Fancomicinei in &C' (S" masc eaza semnele clinice ale esecului tratamentului 46 (e%: scade febra#" daca se folosesc! se va repeta $& (dupa *+ , +C " de urmarit efectele adverse / emoragii (dig" oculte

apreciere vs beneficii 85

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: profila%ie , contacti (0eningococ! Dib @ foarte contagiosi" (. 0eningococ

c imiprofila%ie! imunoprofila%ie profila%ie directa: prote8area tuturor contactilor apropiati cu cazul inde%! indiferent de varsta
cei din casa (copiii mici#" colectivitate / scoala! contacti cu - zile inainte de debutul bolii personalul de resuscitare / 12T! cu - zile inainte

C imioprofila%ie:

medicamente de folosit la copii


'ifampicina! $3! * doze / zi V * zile (de electie" Ceftria%ona! 10! doza unica! efic pentru serogrupul 4

86

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: profila%ie , contacti (meningococ Dib" (. 0eningococ 1munoprofila%ie:
ad8uvant al c imioprofila%iei! in epidemii de folosit vaccinul meningococic tetravalent (4! C! Q! R ) (5=":
adulti si copii / (> ani: orice tip copii * , (> ani: 0$SF+ (poliza aridic"
87

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: profila%ie , contacti *. Dib C imioprofila%ie
profila%ie indirecta
se administreaza membrilor de familie sau salariatilor din centrele de copii (9 + ani" scop: prevenirea colonizarii copiilor susceptibili! acasa / in colectivitate
mici (9 + ani" neimunizati / imunizati incomplet imuno)compromisi (prote8eaza copiii susceptibili mai degraba decat pe cei care primesc 46"

se administreaza 'ifampicina! *> mg/Eg (m%m @ G>> mg" doza unica / zi! + zile
88

Meningita 3 luni 5ani


1ngri8ire: profila%ie , contacti (meningococ! Dib" $rofila%ia antimicrobiana este eficace daca este luata fara intarziere#
72 C3NT'3&4T#

&a adulti: Ciproflo%acina (doza unica"! 'ifampicina! Ceftria%ona Nu se trateaza purtatorii de pneumococ $entru cazul inde% tratat cu alta sc ema decat Cefota%im / Ceftria%ona:
c imiprofila%ie inainte de e%ternarea din spital eradicare nazo)faringiana#
89

Meningita 3 luni 5 ani


1ngri8ire: meningita T6C (. 4nti T6C ycobacterium tuberculosis

* luni D1N I 'ifampicina I $irazinamida I 4minoglicozid / 2tionamida , V (/zi - , (> luni D1N I 'ifampicina (V (/zi ori V */sapt" , (4minoglicozid: Streptomicina / altele: Banam! 4miEacina! Capreomicina"

ycobacterium bo!is
cel putin (* luni de tratament fara $LN $rednison! * mg/Eg/zi (m%m @ G> mg/zi"
+ , G sapt. scadere progresiva

*.

Tratament de sustinere / corticosteroizi

90

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

,tarea 1olna0ilor c" menin$ita 1acteriana 7 tre1"ie !a !e ameliore#e in3 "pa 48 ore e la e1"t"l tratament"l"i anti1iotic e !"!tinere 7in icatii e ra!p"n! ne.a0ora1il per!i!tenta .e1rei per!i!tenta: opi!toton"!/ con0"l!ii/ coma
91

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele
Semne/simptome

SNC

ce sugereaza/indica complicatii

con0"l!ii3coma prel"n$ita alterarea prel"n$ita a !tarii mentale ata8ia !emne ne"rolo$ice .ocale cre!terea anormala a PC (9IC%
92

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

:e1ra prel"n$ita in menin$ita 1acteriana 7 la 10 15; in ca#"rile e menin$ita c" 9i1 .ara !emni.icatie3ri!c e complicatii3!ec2ele 7 !a !e e8cl" a: .le1ita/ in.ectii te!"t"ri moi o!teo5artrita <M3otoma!toi ita .e1ra e anti1iotice3me icamente (pacient .e1ril/ clinic 0in ecat/ LC= ameliorat3normali#at%
93

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele (-a1el 2 Complicatii ac"te%
Complicatie 2dem cerebral $acienti afectati Sugar/copil cu Dib sau S. pneumoniae Semne fizice 'aspuns oculocefalic absent! coma! deviatie fi%a a globilor oculari Tratament 0anitol iv! 7ecompresie mecanica

94

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


Complicatie 2mpiem subdural (colectii subdurale purulente" $acienti afectati Sugar , infectie gram ()" Copil , boala severa Semne fizice Convulsii intratabile 7eficit motor 6oala progresiva! desi tratament antibiotic corespunzator 4gravarea evolutie/&C' ameliorat Tratament 7rena8 c irurgical (evacuare"

Fentriculita

Sugar , infectie cu Gram ()"! rar SG6

Fentriculotomie I antibiotice

95

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


Complicatie 4bces $acienti afectati Copil ) D. influenzae Semne fizice 7eficit motor focal / D1C Tratament 7rena8 c irurgical

Colectie subdurala

Sugari

7isproportie cranio ) cerebrala

Nimic #

96

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele $rognosticul meningitei bacteriene acute Y p"tine !c2im1ari in "ltimele 2 3 ecenii/ in ci" a pro$re!elor in anti1ioterapie 7 mortalitatea !i !ec2elele epin e: a$ent"l in.ectio! (etiolo$ie% 0ar!ta pacient"l"i !e0eritatea 1olii rapi itatea3precocitatea ia$n3tratament corect
97

Menin$ita 3 l"ni 5 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele
0ortalitatea

in an!am1l" 5 10; epin e e .actorii mentionati "pa etiolo$ie 6; 5 menin$ita c" H. influenzae 10; 5 N. meningitidis (1oala menin$ococica per an!am1l"3toate 0ar!tele/ ar 25; la a ole!centi% 26; 5 ,> pne"moniae 28; 5 L> monoc?to$ene!

98

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

2lemente/trasaturi/semne de severiatte a bolii (prognostic G'4F" in infectia meningococica


e1"t e pete!ii in primele 12 ore e la e1"t3inainte e internare a1!enta menin$itei (LC= @ 20 le"cocite3mm3% pre#enta !oc"l"i/ -& !i!tolica @ 70 mm 9$ (L (!an$e% (3A ( @ 10>0003mm3% B,9 C (3A (@ 10 mm32% T'4T402NT 72 <'G2NT4/4ntibiotice 102714T
99

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Sistem de scor pentru prezicerea evolutiei in meningita cu Dib ,emne (.actori% la internare P"ncte 3 2 2 1 1 1 1 0/5 0/5

Coma pro."n a 9ipotermie (@ 36 D% Con0"l!ii ,oc (-& !i!tolica @ 60 mm 9$% Bar!ta @ 12 l"ni Le"cocite in LC= @ 10003mm3 91 @ 11 $3 L 6l"co#a in LC= @ 20 m$3 L ,imptome c" "rata E 3 #ile

100 ,emni.icatie !cor c"m"lat E 4/5 ri!c e moarte3!ec2ele ne"rolo$ice/ @ 4 C ri!c !ca#"t

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Complicatii acute/boli asociate Tulburari balanta idroelectrolitica Convulsii 2dem cerebral Fentriculita 2mpiem subdural/colectii subdurale purulente Colectii subdurale lic idiene 4bces cerebral Soc septic/C71 4lte: miocardita! pericardita! endocardita! endoftalmita! tromboza artera carotida 101

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Complicatii acute , tulburari idroelectrolitice

pro "ctie e8ce!i0a3in!".icienta &F9 monitori#are: 5 i"re#a 5 en!itate "rinara 5 (aG !eric3"rinar la 8 12 ore in 5 primele 1 2 #ile aH"!tare a mini!trare lic2i e 102

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Complicatii acute , convulsii


Y la pana la 30; in copiii c" menin$ita 1acteriana 7 mai .rec0ente la nn !i !"$ar mic/ rare la copil 7 $enerali#ate C tratament ener$ic/ precoce .enitoina (!e ea#a @ ecat .eno1ar1ital"l% alt.el !ec2ele !e0ere 7 .ocale G !emne ne"rolo$ice .ocale colectie !"1 "rala3a1ce! le#i"ni 0a!c"lare3in.arct arterial/ in.arcte 0enoa!e corticale/ trom1o#a e !in"! 0eno! "ral

103

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele
Complicatii

acute , edemul cerebral

Y contri1"ie la cre!terea PIC 7 nece!ita tratament c": 5 e8ameta#ona 5 i"retice (o!motice/ e an!a% 5 2iper0entilatie 5 monitori#area PIC

104

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Complicatii acute , colectii subdurale


Y !"r0in la 50; in ca#"rile e menin$ita c" H. influenzae la copil"l mic

7 e8amen ), (eco% !a" C- cere1ral 7 e o1icei !"nt !terile 3 tratament anti1iotic a ec0at 7 nu !e renea#a3nu !e c"lti0a c2iar aca .e1ra per!i!ta 7 nece!ita tratament n"mai aca pro "c 9IC !i e.ect e ma!a (pro$re!i0% 105

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Sec ele pe termen lung (morbiditatea"


Y la 20 50; in pacienti (me ie 133% 7 epin e e .actorii amintiti (etiolo$ie/ 0ar!ta/ !e0eritatea 1olii/ rapi itatea ia$no!tic"l"i3tratament corect% 7 incl" : alterarea3pier erea a"#"l"i e.icite corticale ( e#0 ."nctie co$niti0a/ cecitate/ t"l1> motorii/ con0"l!ii% 2i roce.alie (com"nicanta3non5com"nicanta% amp"tatii e$ete3mem1re/ cicatrici c"tanate (1oala menin$ococica% 7 toate !ec2elele !"nt 1ine !t" iate pt> H. influenzae

106

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


$rognostic! complicatii/sec ele

Sec elele cele mai severe (in general" 15;


7 pana la 50; 5 pne"mococ 7 mai rar 9> in.l"en#ae 7 11 19; 5 menin$ococ 7 .rec0: 15; 5 t"l1"rari 0or1ire 10; 5 !"r itate ne"ronala 10; 5 retar mental 3 8; 5 con0"l!ii 7 cel mai pro1a1il la: pacientii c" !terili#are tar i0a a LC= cei care pre#inta complicatii ac"te

intre !"pra0iet"itori

107

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Sec ele ma8ore ((=? din supravietuitori"


Y !"r itate/ cecitate/ con0"l!ii/ retar e#0oltare/ pare#e3parali#ii

7 !e pot ameliora in primele 6 l"ni po!t50in ecare3con0ale!centa 7 alti 30; pre#inta: pro1leme3t"l1"rari comportament e.icite ne"roco$niti0e e0in e0i ente la 0ar!ta !colara
108

Menin$ita 3 l"ni 5 ani


2volutie! prognostic! complicatii/sec ele

Frecventa pierderii auzului post)meningita bacteriana


Y

!e corelea#a c": etiolo$ie (com"na in toate .ormele e menin$ita 1acteriana% + 6; (5 20;% 9i1 + 10; 5 menin$ococ + 31; 5 pne"mococ $licora2ia @ 20 m$3 L pre#enta e !emne ne"rolo$ice !e0ere3precoce

7 importanta monitori#arii a"#"l"i in timp"l 1olii (apare precoce4 % "pa 1oala

109

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


2tiologie/epidemiologie

Frecventa meningitei scade considerabil dupa varsta de = ani 7e interes la aceasta grupa de varsta 7 "nele .orme e menin$ita a!eptica 7 menin$ita in '-, 7 menin$ita a!eptica3!terila !ec"n ara "n"i .ocar paramenin$ian (!in"#ita 4%
110

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


2tiologie/epidemiologie

4genti etiologici importanti


7 (> menin$iti i! C 1/13100>000 7 ,> pne"moniae C 0/53100>000 7 9i1 C rara 7 *B cele mai .rec0ent intalnite !emne clinice importante3menin$ita a!eptica
111

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


4genti etiologici
7 =icIett!ia ricIett!ii (.e1ra patata a M"ntilor ,tanco!i/ =M,:% 7 'orrelia 1"r$ or.eri (1oala L?me% 7 '-, 9,B52 menin$ita primara3rec"renta (&,*P-IC& 4% -> palli "m3l"e! 9IB51 (in.ectia primara incl" e menin$ita a!eptica%
112 7 .ocar !in"!al paramenin$ian3!in"#ita (menin$ita a!eptica3!terila%

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


0anifestari clinice

4namneza I e%amen clinic @ baza diagnosticului


7 !emne menin$iene ('r" #in!Ii !i Jerni$% po#iti0e la 40 60; in ca#"ri .rec0ent pre#ente in menin$ita *B A ia$no!tic i.erential i.icil c" menin$ita 1acteriana 7 menin$ita a!ociata c" ra!2 (e8antem% mac"lar3pete!ial ( $ i.icil% Menin$ococ =icIett!ii 'oala L?me

113

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


0anifestari clinice

Parali#ia .aciala (ner0 BII% 'oala L?me/ <M/ reacti0are 9,B51 7 6oala &Kme e8p"nere la cap"!i (n" intot ea"na po#iti0% ra!2 caracteri!tic (Koc2i e ta"rL% parali#ie .aciala bilaterala (4% 7 3tomastoidita parali#ie .aciala unilaterala

114

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


0anifestari clinice

Sinuzita acuta si meningita


7 !in"!"rile .rontale !e e#0olta la: a ole!centa 1aieti (E% 7 ri!c S1N<L1T4 4C<T4 A e8ten!ie intracraniana 7 clinic .e1ra ce.alee menin$ita a!eptica3a ole!cent31aiat =$3C- !in"!"ri 115

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


0anifestari clinice
4namneza

(istoria" se%uala

a ole!cent 9,B523menin$ita a!eptica .rec0ent .ara le#i"ni $enitale (tre1"ie 116 ca"tate%

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


7iagnostic de laborator

*8amen"l LC= mai p"tin !en!i1il pentr" ia$n>menin$itei 1acteriene pleiocito#a: E pentr" menin$ita c" *B ia$n> i.erential c" menin$ita 1acteriana i.icil 4

=a!2 !"$e!ti0 pentr" 1oala menin$ococica C 1iop!ie piele (tratament c" o8iciclina pt> :PM,3ricIett!io#a%
117

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


7iagnostic de laborator

'oala L?me ia$no!tic i.icil 7 !erolo$ie !an$e M 5 .ara 0aloare in re$i"ne en emica 7 LC= 5 pleiocito#a M( 5 &c 0aloare limitata (ca !i pentr" !er% 5 PC= 3 'orrelia 1"r$ or.eri M 7 i!toric e e8p"nere (cap"!e% G mo i.icari LC= G parali#ie .aciala bilaterala 118

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


7iagnostic de laborator
9,B51

(reacti0are% PC= in LC= (a!ociata c" in.ectia $enitala% ia$n> e.initi0 PC= in LC=
119

9,B52

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


Tratament
Menin$ita

1acteriana tratament empiric i entic c" cel al copil"l"i mic C63 G 0ancomicina C e electie tratament "pa i#olarea a$ent"l"i etiolo$ic !i &'5$rama pre#enta !in"#itei imp"ne: acoperire &' pentr" anaero1i renaH c2ir"r$ical ime iat
120

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


Tratament 'oala L?me
Parali#ie .aciala G
o8iciclina3amo8icilina ( o#e mari%/ po/ 10 30 #ile n" corticoterapie

(e"ro1orelio#a (menin$oence.alita !i alte mani.e!tari !e0ere%:


Ce.tria8ona IB 3 IM !a" Penicilina 6/ IB/ 14 21 #ile

121

Menin$ita la !colari 5 a ole!centi


Tratament
9,B52

menin$ita a!eptica 0in ecare .ara tratament etiolo$ic3.ara !ec2ele ence.alita (0e#i nn% 5 ac?clo0ir
122

Meningita cu Enterovirusuri
2pidemiologie
7 cea mai .rec0enta mani.e!tare !e0era a in.ectiei *B 7 80590; in ca#"rile e Kmenin$ita a!epticaL c" etiolo$ie i enti.icata 7 in eo!e1i 0ara !i toamna 7 .rec0ent: *c2o !i Co8!acIie ' 7 in "ce nr> mare e !pitali#ari
123

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


$rezentare clinica , dupa varsta

Nou)nascut , 5 luni 7 menin$ita c" *B in epi emii e 10 ori mai .rec0enta ecat menin$ita 1acteriana la nnN e 5 8 ori mai .rec0enta la !"$ar .ata e a "lt 7 !emne ne!peci.ice .e1ra *B C ca"#a cea mai .rec0enta e .e1ra ne!peci.ica (.ara ca"#a 3 !"r!a e0i entaN $ i. c" !ep!i!% 7 a.ectare m"ltior$anica3!i!temica C .rec0ent4
124 7 ia$n> i.erential c" 9,B (te!te rapi e in LC=/ ac?clo0ir%

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


$rezentare clinica

Copil mic/copil mare 7 pro roame 2 3 #ile3ce.alee (copil mare% 7 perioa a e !tare .e1ra/ irita1ilitate (copil mic% .e1ra/ ce.alee (copil mare% $reata/ 0ar!at"ri/ .oto.o1ie/ re oare e cea.a (@ 70;% C am1ele $r"pe 125

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


2%amenul &C' Y cel"laritate precoce: E 1000 cel3mm3/ pre om> PM( e re$"la 100 300 cel3mm3/ M( 7 proteine (3O 7 $l"co#a (
126

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


7iagnostic specific (etiologic" Y etectare 0ir"! in pro "!e3pro1e pacient 7 importanta: ia$n> clinic a e!ea $re" e .ac"t (.ormele !e0ere% con.irmare ia$no!tic re "cere !pitali#are/ con!"m &'/ te!te ia$n> i.
127

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


7iagnostic specific (etiologic"
0etode

7 c"lt"ri 0irale (!en!i1ilitate @ 75;/ cre!c in 4 8 #ile/ tar#i" pentr" eci#ie terape"tica/ epi emiolo$ica% 7 !erolo$ie3&c in inamica (intere! epi emiolo$ic% 7 PC= (pol?mera!e c2ain reaction te!t ampli.icare &=(% rapi a/ !en!i1ila/ toate *B/ .ara eterminarea tip"l"i
128

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


Tratament! evolutie! prognostic

Tratament 7 !tan ar : !"porti03!imptomatic in.ectii !e0ere3menin$ita PL*C<(&=IL/ I$ i0 (nn/ im"nocompromi!i%

2volutie/prognostic 7 "rata @ 7 #ile (a ole!centi/ a "lti 5 !aptamani% 129 7 1eni$na/ pro$no!tic e8celent

Menin$ita c" *ntero0ir"!"ri


1mpactul asupra ingri8irilor/costurilor de sanatate
Y la prima impre!ie impact minim3ca#"rile tipice "rata !c"rta e0ol"tie 1eni$na 7 realitatea maHoritatea pacientilor !"nt internati in ca"#a !imptomelor pt> tratament empiric: &'/ ac?clo0ir pt> te!te3 ia$n> i.erential: C-/ =M(/ =$ torace3a1 omen/ **6 Con!ecinte: 7 co!t"ri (!pitali#are/ &'3IB/ a1!ente !colare3!er0ici"% 7 .olo!irea necore!p"n#atoare a &'3cre!terea rei#!tentei 130 1acteriene

Meningite realizari, perspective

< mare 0ictorie


0accin acti03e.icace pt> 9i1 0accinare "ni0er!ala pne"mococica Pne"mo 7 (in ,)& in 2000% 0accin pt> (> menin$iti i! (tetra0accin% in epi emii 0accin pt> 1oala L?me (,)& 5 a "lti%

In !t" i"
0accin pt> ,6' 0accin pt> 9,B52

-ratamente noi
car1apenemi3meronem (anaero1i% c2inolone $eneratia 2 (anaero1i% Pleconaril (*B%
131

Meningite probleme de diagnostic


&a nou)nascut
C2eia

e ia$no!tic pt> menin$ita 1acteriana un mare grad de suspiciune clinica

&1!enta

!emnelor menin$iene3:& 1om1ata nu e8cl" ia$no!tic"l A (n3!"$ar mic care Karata 1olna0L 5 PL !a" ma!"rarea PIC
132

Meningite probleme de diagnostic


&a sugar/copil mic

0eningita T6C 7 menin$ita aparent a!eptica (c" LC= clar% 7 !emne e 9IC (0ar!at"ri/ letar$ie/ ata8ie% 7 e1"t in!i io! 7 a.ectare ci!terna 1a#ala/ 2i roce.alie lent pro$re!i0a 7 -'C p"lmonara3$ran"lie Suspiciune/diagnostic neclar , tratament T6C # 133

Meningite probleme de diagnostic


&a sugar/copil mic
0eningita

aseptica/2F

7 .rec0enta 0ara ( ar n" n"mai% 7 !e0era3nn !"$ari 7 mimea#a menin$ita 1acteriana (mai ale! la e1"t% 7 "1i"P tratament ca pentr" menin$ita 1acteriana/ pana la clarificare
134

Meningite probleme de diagnostic/evaluare


(. 4ntibiotice administrate oral/iv inainte de punctia lombara afecteaza informatiile diagnostice furnizate de analiza &C' S

,ca !an!ele e e0i entiere a 1acteriilor coloratie 6ram c"lt"ri Nu mo i.ica procent"l e po#iti0itate a C12 !a" aglutinare)late% Nu mo i.ica (L/ $licora2ia ,ca PM( (P%/ proteinora2ia (P%
135

Meningite probleme de diagnostic/evaluare


*. $& traumatica si N& in &C' corectie pentr" e!timarea (L real in LC= e8: (L in !an$ele peri.eric ( A !e !ca e 1 le"cocit3700 eritrocite ( in total"l e le"cocite in LC=%
136

Meningita probleme de evaluare/tratament


2ste

necesara repetarea $& in timpul sau dupa terminarea tratamentuluiS 7 n" !"nt3!"nt p"tine M<-IB* pentr" PL la terminarea tratament"l"i in cazuri necomplicate! dupa varsta de 5 , + luni 7 pleiocito#a G proteinora2ie cre!c"ta per!i!ta la m"lti copii 137

Meningita probleme de evaluare/tratament


'epetare $& Y diferentiere infectii SNC bacteriene/non)bacteriene Y la *+ , +C de la inceperea tratamentului antibiotic fara ameliorare substantiala pentru a documenta sterilizarea (vindecarea bacteriologica" Y la 5G , -* ore de tratament febra persistenta raspuns terapeutic indoielnic Y la nn/sugar 5 , + luni cu meningita bacteriana &C' , reevaluare periodica inainte de oprirea tratamentului antibiotic Y cand se folosesc steroizi 138

Bibliografie
1> 2>

3>

4> 5>

&&P5 =e 'ooI/ 27t2 * ition/ =eport o. t2e Committee on In.ection! Fi!ea!e!/ 2006 :i!2er 6=/ 'o?ce -2 6 C2ap> 9/ Mo..etQ! Pe iatric In.ectio"! Fi!ea!e!/ 4t2 * ition/ Lippincott Rilliam! an RilIin!/ 243 273/ 2005 Moe P6/ 'enIe -9 In.ection! an In.lammator? Fi!or er! o. t2e Central (er0o"! ,?!tem/ C2ap> 23/ C"rrent Pe iatric Fia$no!i! an -reatment/ 9a? Le0in ,o" 2eimer Feter in$ (* !%/ 17 t2 e ition/ Lan$e Me ical 'ooI!3MC 6raS59ill/ 786 788/ 2005 -"nIel &=/ ,c2el RM Cortico!teroi ! .or e0er?one Sit2 menin$iti!P (eS *n$l T M/ 0ol 347/ (o 29/ 2002/ 1613 1613 Rillo"$21? =*/ PolacI :, Menin$iti!: R2atQ! (eS in Fia$no!i! an Mana$ement/ Contemporar? Pe iatric!/ ,ept 1998/ 49 70

139