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LEUCEMIAS AGUDAS

Dr. Vctor Cercado Vsquez Medicina Interna Hospital Guillermo Almenara I.

Definicin
Las leucemias agudas (LA) son enfermedades caracterizadas por una proliferacin incontrolada de una clona de clulas inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la mdula sea e invaden la sangre perifrica y otros rganos.

Hematopoiesis
PLURIPOTENT MIXED STEM CELL PROGENITOR CELL COMMITTED PROGENITOR CELL RECOGNIZABLE BONE MARROW PRECURSOR CELL pronormoblast myeloblast monoblast MATURE BLOOD CELL red cell neutrophil monocyte eosinophil basophil megakaryocyte lymphoblast lymphoblast platelet T-cell B-cell
& plasma cell

BFU-E/CFU-E CFU-GM CFU-Eos myeloid progenitor cell pluripotent stem cell lymphoid progenitor cell CFU-Baso CFU-Meg pre-T pre-B

Etiologa
Factores predisponentes:
Genticos: gemelos, cromosopatas (sndromes de Down, Klinefelter, Bloom y de Fanconi). Inmunodeficiencias: la ataxia-telangiectasia, el sndrome de Wiskott-Aldrich, las agammaglobulinemias, el sndrome de Schwachman y la neurofibromatosis. Ambientales: radiaciones ionizantes, los frmacos y sustancias mielotxicas y los virus .

Frmacos y sustancias qumicas: benzol y derivados, pesticidas,

citostticos (la mostaza nitrogenada, melfaln y clorambucilo). Virus: el linfoma de Burkitt africano (causado por el virus de Epstein-Barr), la leucemia-linfoma T del adulto (originada por el virus HTLV-I) .

Patogenia
Alteracin de los protooncogenes.
Alteraciones estructurales de estos genes

La alteracin de los genes supresores o


antioncogenes.

Alteracin de los protooncogenes


Mecanismos por los que se puede alterar
la actividad de los protooncogenes y convertirlos en oncogenes.
Son: la transduccin, las mutaciones puntuales, la insercin, la amplificacin y la translocacin cromosmica. Ej: la translocacin t(8;14) [o las t(8;22) o t(2;8)] que ocurren en el linfoma de Burkitt y en la LA linfoblstica de fenotipo B maduro .

La alteracin de los genes supresores


El gen supresor ms conocido es el p-53,
cuyas alteraciones se han detectado en pacientes con LA, leucemia mieloide crnica y leucemia linftica crnica, entre otras neoplasias.

Diagnstico Diferencial
Procesos que cursan con leucocitosis o
pancitopenia.
Reacciones leucemoides: reactivas, sin proliferacin de blastos. Pancitopenia: la aplasia medular, los SMD y algunos linfomas no hodgkinianos muy indiferenciados. * Otras neoplasias que infiltran MO: el neuroblastoma, el retinoblastoma, el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma y el carcinoma anaplsico de clulas pequeas del pulmn.

Leucemia Linfoblstica Aguda


Concepto
Es un tipo de LA debida a la proliferacin de precursores linfoides inmaduros, ya sean de lnea B o de T.

Leucemia Linfoblstica Aguda


Epidemiologa
Incidencia : 3 casos/100.000 habitantes y ao. Dos tercios de los casos : en la infancia, (neoplasia ms frecuente). En adultos: en edades jvenes (15% de las LAL ocurren en individuos de ms de 50 aos).

Leucemia Linfoblstica Aguda


Clasificacin
Se basa en el examen morfolgico de la mdula sea al microscopio ptico, segn los criterios establecidos por el grupo cooperativo Franco-Americano-Britnico (FAB) 3 variedades: LAL1 En infancia (85%). LAL2 En adultos LAL3 Equivalente leucmico del
linfoma de Burkitt

LAL

Anlisis del fenotipo inmunolgico LAL

Clasificacin gentico-molecular LAL

Leucemia Linfoblstica Aguda


Clnica
Con frecuencia: astenia, anorexia y prdida de peso. Fiebre en la mitad de casos, aunque a causa de una infeccin, 25% de casos de origen tumoral. 50% con ditesis hemorrgica. Dolores articulares, en 1/3 de pacientes Cualquier rgano puede estar infiltrado por linfoblastos, ello ocurre ms a menudo en el hgado, el bazo y los ganglios linfticos. Ensanchamiento mediastnico (10%): Sndrome de VCS. Infiltracin de SNC : menos del 5%. Recadas: Infiltracin de mamas, testculos y piel o mucosas

Leucemia Linfoblstica Aguda


Clnica:
LLA-B: Hepatoesplenomegalia de gran tamao. Masa abdominal. Afeccin temprana del SNC. LLA-T: Varones, adolescentes. Masa mediastinica, en de los casos. Infiltracin temprana del SNC.

Leucemia Linfoblstica Aguda


Laboratorio:
Anemia: normocrmica, normoctica, arregenerativa . La cifra de leucocitos se halla aumentada en el 75% de los enfermos y es superior a 50 x 109/L en el 25% de los casos. El 15-20% de los pacientes presentan leucopenia. Plaquetas es inferior a 50 x 109/L en dos tercios de los casos . Sin coagulopatia de consumo. Mdula sea : celularidad aumentada. La infiltracin por linfoblastos es por lo general absoluta y la celularidad hematopoytica residual no presenta signos displsicos. Bioqumica: hiperuricemia (40-50% de los casos), hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e incremento de la actividad srica de la LDH. En el 30% de los enfermos se detecta hipogammaglobulinemia.

Leucemia Linfoblstica Aguda


Diagnstico:
Presencia de ms de un 30% de linfoblastos en la mdula sea. En la gran mayora de los casos, el aspecto morfolgico y la citoqumica (negatividad para las peroxidasas) suelen ser suficientes para orientar el diagnstico, que debe confirmarse y completarse mediante los estudios inmunofenotpico y citogentico.

Leucemia Linfoblstica Aguda


Pronstico:
Mucho mejor en los nios que en los adultos. La edad avanzada, la leucocitosis acusada, la existencia de ciertas anomalas citogenticas y trastornos moleculares, as como la lentitud en la obtencin de la remisin completa constituyen los parmetros que entraan un pronstico desfavorable.

Leucemia Linfoblstica Aguda


Tratamiento:
Eliminar de forma progresiva las clulas leucmicas. Cuatro fases: Induccin a la remisin. Consolidacin o intensificacin. Profilaxis de la leucemia en el SNC. Tratamiento de continuacin.

Fases
Induccin

Esquema
Prednisona, vincristina, asparaginasa, daunorubicina. MTX intratecal+/Ara-C

Fin
Ausencia de enfermedad, blastos < 5% en MO

Duracin
4 a 5 semanas

Consolidacin

MTX >, asparaginasa >. Mercaptopurina y MTX >


QT intratecal combinada + MTX, Irradiacin holocraneal en LLA alto riesgo

Reducir enfermedad residual

Variable

Profilaxis en SNC

Profilaxis

Variable

Continuacin

Mercaptopurina en dosis diarias, MTX semanal

Mantenimiento

18 a 24 meses

Consideraciones finales del Tto.


El 10% de los nios y el 20% de los adultos presentan

recidivas durante el ao siguiente a la suspensin del tratamiento y el 3-5% en el curso del segundo ao. La recurrencia de una LAL es siempre un suceso grave. Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) alognico. LLA con cromosoma Filadelfia (LLA-Ph) LLA con peor pronstico. TPH preferentemente alognico , luego de RC de la enfermedad.

Leucemia Aguda

Mieloblstica

Leucemia Aguda Mieloblstica


Epidemiologa
Incidencia: 1.5 casos por 100,000 habitantes/ao. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el 80% de las leucemias agudas en adultos y del 15-20% en nios.

Leucemia Aguda Mieloblstica


El diagnstico y la clasificacin de las LAM se

basa en datos citolgicos y citoqumicos. Clasificacin FAB: 7 variedades de LAM Bastones de Auer (estructuras alargadas en el citoplasma que corresponden a agregados de granulacin primaria) : en el 40% de casos de LAM1, LAM2 y LAM4. En LAM3 (ms del 70%) . Positividad de la reaccin de la peroxidasa en el 3% de los blastos para asegurar su origen mieloide.

Clasificacin
FAB

Leucemia Aguda Mieloblstica


Citogentica
El estudio citogentico de las clulas leucmicas de la sangre perifrica y/o de la mdula sea de los enfermos con LAM permite detectar alteraciones en alrededor del 40-60% de los casos. Se puede demostrar la mutacin de genes RAS hasta en el 50% de los casos de LAM y algunos autores asocian este hallazgo a un pronstico favorable. * Otros: Inmunologa, clasificacin MIC, ultraestructura, cultivos celulares.

Alteraciones Moleculares

Bastones de Auer

Leucemia Aguda Mieloblstica


Cuadro Clnico
El intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico es inferior a 3 meses. La mayora con afeccin del estado general. Fiebre: entre el 30 y el 80%. Manifestaciones hemorrgicas (40%), CID (LAM3). Hepatoesplenomegalia: 1/3 de casos. En el 25% existen adenopatas, hipertrofia gingival o infiltracin amigdalar. Invasin de meninges: LAM4 y LAM5 Leucostasis: oclusin de la microcirculacin. Cloromas o sarcomas granulocticos : tumores constituidos por blastos (5% de casos). 30-40% con infeccin al momento del diagnstico.

Leucemia Aguda Mieloblstica


Laboratorio:
El 80% con anemia y el 60% leucocitosis. 10% con formas hiperleucocitsicas (con ms de 100 x 109/L leucocitos) En 10% no se observan blastos en sangre perifrica (leucemias aleucmicas). La cifra de plaquetas es normal en la quinta parte de los enfermos e inferior a 10 x 109/L en el 20%.

Leucemia Aguda Mieloblstica


Laboratorio:
La nefropata urtica es frecuente si no se adoptan las medidas preventivas adecuadas . El aspirado medular es hipercelular en el 80% de los casos.

Leucemia Aguda Mieloblstica


Pronstico:
Se asocian a mal pronstico: edad avanzada, la LA secundaria a citostticos o radiaciones, la existencia de mielodisplasia previa al Dx, el que se trate de una LAM0, LAM5, LAM6 o LAM7, la leucocitosis superior a 50 x 109/L, la evidencia de rasgos dishematopoyticos acentuados en la mdula sea, el patrn de crecimiento in vitro en forma de agregados de 20-40 clulas sin formar colonias, el precisar dos o ms ciclos para la remisin completa, en especial si tras el primer ciclo persistan ms de un 20% de blastos en mdula sea, y, sobre todo, determinadas alteraciones citogenticas .

Tratamiento LAM
Induccin de remisin
Intensificacin Consolidacin
Uso de antraciclna, Ara-C (citarabina) Ara-C en altas dosis. Ara-C, daunorrubicina.

Transplantes de MO:

Autotrasplante de progenitores hemopoyticos (trasplante autognico o ATPH)

Tratamiento de las leucemias agudas


Aspectos generales:
Soporte transfusional. Profilaxis de las infecciones. Tratamiento de las infecciones. Prevencin y tratamiento de la nefropatia urtica. Tratamiento de la hiperleucocitosis. Implantacin de catter venoso central. Otros cuidados: nauseas y vmitos, dolor.

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