Neumona

MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO:

Mecanismos constitutivos. Mecanismos adaptativos. Mecanismos constitutivos: Integridad anatmica. Grosor de epitelios. Protenas antimicrobianas; lisozima, lactoferrina, peroxidasas, alfa1 antitripsina. Cilios y transporte de moco. Filtracin aerodinmica. Reflejos expulsivos: estornudos, tos, broncoconstriccin. Temperatura (22C de temperatura ambiental condicionan la patogenicidad de microbios, especialmente virus).

Mecanismos adaptativos:

Tejido linfoide respiratorio. Macrfagos (presentes en los alvelos pulmonares) fundamentales contra virus, bacterias intracelulares adaptativas y parsitos. Anticuerpos: locales (IgA) y sistmicos aportados por la circulacin sangunea (5 clases de Ig); estos ltimos cumplen las funciones de:

Neutralizacin de toxinas producidas por bacterias invasivas. Opsonizacin de los microbios agresores y facilitacin de su fagocitosis por macrfagos y PMN a nivel alveolar.

Neutralizacin de virus.
Colaboracin con las actividades fagocticas y citotxicas de clulas como linfocitos y macrfagos.

Complemento.

Neutrfilos.

GENERALIDADES:

Neumona es causa importante de morbimortalidad infantil. De ingreso a las UCI. Evento comn en nios hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes de neumona incluyen: Prematuridad Nivel socio-econmico bajo Tabaquismo familiar. Ingreso a hospital por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Otros factores destacados:

Defectos anatmicos congnitos Secuestro pulmonar. Cuerpo extrao en la via area Incordinacin faringea y aspiracin pulmonar . Inmunosupresin.

EPIDEMIOLOGIA

Neumona: una de las mas importantes causas de morbilidad y mortalidad en los nios a nivel mundial. 1era causa de muerte alrededor del 25% de los 13 millones de muerte por ao en nios entre 0 y 4 aos. Finlandia: incidencia de neumona en nios hospitalizados fue de 20/1000/ao en menores de 2 aos y de 4/1000/ao en el grupo de 1mes a 15aos. USA: estudio c/seguimiento poblacional de 11aos, incidencia de neumona fue de 10/1000/ao entre nios de 6meses y 5aos; 22/10/ao para nios entre 5 y 9 aos; 11/1000/ao entre 9 y 12aos y 7/1000/ao entre 12 y 15aos (neumonas sin confirmacin radiolgica)

Per: entre 2004 y 2006 a nivel nacional se atendieron 23,490 episodios de neumona; 13,253 atendidos en poca de fro y se notificaron 221 defunciones, 89 de las cuales ocurrieron durante la temporada de fro. Neumona se considera como la 3era causa de muerte en los nios menores de 5 aos. El S. pneumoniae: causa ms comn de neumona. La edad puede ayudar a orientar, la etiologa. Las infecciones por virus son mas frecuentes en nios ms pequeos. 8 a 40% de las neumonas son causadas por infecciones mixtas y los virus son responsables del 14 a 35% de las infecciones. Los virus que sobresalen son: VSR, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, varicela, virus zoster, influenza, CMV, virus del herpes simple y enterovirus. En 20- 60% el patgeno no se logra identificar.

DEFINICION:

Es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los alvelos, bronquiolos terminales y respiratorios y el intersticio circundante.
La fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas se deben en gran parte al agente etiolgico, a la edad del paciente y su inmunidad. Neumona atpica: Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente en nios y adultos.

ASPECTOS HISTOLOGICOS.

Por la composicin del exudado, las neumonas pueden ser: serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes.

En las BACTERIANAS, morfolgicamente se distinguen las etapas de:

Congestin (hiperhemia).

Hepatizacin roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario PMN).

Hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario).

Resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrfagos).

En las VIRALES; infiltrado inflamatorio a base de linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas.

FISIOPATOLOGIA.

El agente ingresa al pulmn generalmente por va canalicular, por la va broncognica descendente.

La diseminacin al pulmn por va hematgena es ocasional.

Puerta de entrada en piel; etiologa puede ser Stafilococo aureus o Streptococo pneumoniae grupo A. Alteracin en las barreras naturales y en la inmunidad local o sistmica, aumentan el riego de neumonas bacterianas. Infecciones virales aumentan la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana.

ETIOLOGIA.

RN: Cocos gram (+) especialmente Streptococo pneumoniae B, ocasionalmente Stafilococo aureus y bacilos entricos gram (-). Lactantes de 1 mes hasta menores de 5 aos:

VSR (en lactantes)

Streptococo pneumoniae, es el agente bacteriano ms importante en esta edad.

Stafilococo aureus (empiema, neumatoceles o bulas).

Menos frecuentes en esta edad: Clamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae.

En menores de 3 meses agentes menos frecuentes: CMV, Ureoplasma ureolyticum, Clamydia, pneumocystis carinii.

Continua

Nios mayores de 5 aos: Streptococo pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae (escolares, adolescentes y adultos jvenes). Inmunocomprometidos: Bacterias gram (-) Pneumoniae carinii CMV Hongos Bacilo de Koch Neumona por agentes anaerbicos: sospecharla cuando haya aspiracin pulmonar con riesgo de absceso pulmonar. Neumona nosocomial: considerarla en hospitalizados ms de una semana con tratamiento antibitico, catteres, traqueostoma, tubos endotraqueales; los grmenes a considerar son bacterias gram (+), tipo Stafilococo aureus y gram (-) como Pseudomona aeruginosa, hongos.

ETIOLOGIA VIRAL MAS FRECUENTE SEGN EDAD DEL PACIENTE

VIRUS VSR Adenovirus Parainfluenza Influenza LACTANTES PRE-ESCOLARES ESCOLARES

+++ + ++ +

+ +/+ ++

+/+/+ ++

ETIOLOGIA BACTERIANA MAS FRECUENTE SEGUN EDAD DEL PACIENTE

BACTERIAS
Neumococo H. Influenza Staf. aureus Mycoplasma Nosocomiales (Pseudomonas , Staf. aureus)

LACTANTES

PREESCOLARES

ESCOLARES

+++ ++ + +

+++ ++ + + +

+++ +/+ ++ +

CUADRO CLINICO.

Es variable segn la edad del paciente, extensin de la neumona y el agente etiolgico. Las manifestaciones comunes incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y en los menores de 2 meses apnea. Los sntomas inespecficos incluyen: irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarreas. Al examen fsico: Retraccin costal. Matidez a la percucin. Disminucin del murmullo vesicular. Crepitantes. Broncofona. La FR es el predictor ms importante del compromiso pulmonar.

Continua

Hay datos en la historia y examen clnico que sugieren el agente etiolgico:

Sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae).

Abscesos cutneos y antecedentes de varicela (Stafilococo aureus).

Petequias en paladar (Streptococo grupo A). Otitis media (Neumococo y H. influenza). Fibrosis qustica (Stafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa). Conjuntivitis (Clamydia tracomatis y adenovirus).

Sndrome de aspiracin (anaerobios)

DIAGNOSTICO.

Fundamentalmente CLINICO con confirmacin radiolgica. La Rx de trax (ntero posterior y lateral), es el examen ms importante. Otros:
Test IF

Pack para VSR.

para Mycoplasma. y VSG son inespecficos.

para adenovirus.

Serologa

Hemograma

Toracocentesis

para anlisis y cultivo del lquido (derrame pleural).

El menor de tres meses. En presencia de cianosis. Estado txico con distress respiratorio importante. Derrame pleural. Apneas. Fracaso de tratamiento ambulatorio. Sospecha de compromiso hemodinmico. Si etiologa sospechada es H. Influenza o Stafilococo aureus. Cuidados inadecuados en el hogar.

TRATAMIENTO.

Sintomtico o de sostn:

Administracin de oxgeno.

Hidratacin adecuada.
Dieta fraccionada o por SNG, si FR y tolerancia lo permiten. Fisioterapia respiratoria. Broncodilatadores. En caso de insuficiencia respiratoria progresiva ventilacin mecnica.

Especfico, antibacteriano, depende de la edad, cuadro clnico y Rx de trax.

a.-S es ambulatorio:

Lactantes y pre-escolares: Amoxicilina oral, 75-100 mg/Kg/d por 7 das. Alternativas: Cefuroxima 20-30 mg/Kg/d y Claritromicina 15mg/Kg/d, por 7 das, V.O. Escolares y adolescentes: Amoxicilina 75-100 mg/Kg/d por 7 das. Eritromicina 50 mg/Kg/d o Claritromicina 15 mg/Kg/d por 14 das, V.O. (si se sospecha Mycoplasma pneumoniae).

b.-S el paciente es hospitalizado:

En RN y lactantes hasta las 6 semanas, Ampicilina 100mg/Kg/d ms Amikacina 15 mg/Kg/d, por 7 a 10 das. En lactantes y pre-escolares: Penicilina G sdica, 100,000 UI Kg/d, por 7 das. En escolares y adolescentes, si la etiologa es Mycoplasma, usar Eritromicina o Claritromicina. En escolar con neumona grave, Cloxacilina ms Cefotaxima y Claritromicina.(tratamiento triple). En caso de resistencia a penicilina y ausencia de rpta. A cefotaxima, en presencia de Neumococo, usar Vancomicina EV, 30-40 mg/Kg/d.

COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA

Derrame pleural, empiema (N. Supurada). Neumatoceles, Absceso pulmonar.

Atelectasias.
Neumotrax. Insuficiencia respiratoria grave.

Complicaciones extrapulmonares.