PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIN

Proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de las enzimas pancreticas, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

EPIDEMIOLOGA
Entre el 0,15 % y 1,5% de los Dx en urgencias

2,3% de los dolores abdominales

USA 50.000 y 80.000 casos/ao EUROPA 70.000 casos/ao ESPAA 15.000 casos/ao

Colombia: causa ms frecuente de PA son los clculos biliares

Pases desarrollados H > afectados que las M

ETIOLOGA

ETIOLOGA IDIOPTICA MECNICA 10% de los casos Colelitiasis) Litisis biliar: 40-50% de los casos Obstruccin del conducto de Wirsung: ascariasis, cuerpo extrao, tumores pancreticos (adenocarcinoma ductal), TPMI y periampulares, metstasis, pncreas divisum, clculos intraductales, alteraciones en la ampolla de vater. Antimicrobianos: metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, didanosina Diurticos: tiazidas, furosemida Inmunosupresores: azatioprina, L-asparaginasa Antiinflamatorios: sulindac, salicilatos, sulfasalazina, 5ASA Otros: cido valproico, calcio, estrgenos, tamoxifen Virus: coxsackie, hepatitis B, CMV, Varicela Zoster, HSV, HIV. Bacteria: mycoplasma, Legionella, Leptospira, salmonella Hongos: aspergillus Parsitos: toxoplasma, cryptosporidium, Ascaris

FRMACOS

INFECCIONES

ETIOLOGA TXICOS Alcohol: 35% de los casos Organofosforados, veneno de escorpin

VASCULAR

Vasculitis (lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, PTT), hipotensin, hipertensin arterial maligna, mbolos de colesterol. pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo de media y larga distancia

MISCELNEA

FISIOPATOLOGA

CLASIFICACIN

PANCREATITIS AGUDA LEVE

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Compromiso variable de los tejidos adyacentes o de rganos o sistemas a distancia. Se asocia con disfuncin orgnica mnima y eventual recuperacin total. Su rasgo predominante es el edema intersticial de la glndula.

Falla orgnica Complicaciones sistmica o locales. 3 criterios de Ranson 8 APACHE II

COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS Coleccin liquida en la proximidad del pncreas Ocurre en el curso temprano de la enf. 30-50% de los casos de PA Resuelven espontneamente la mayora de las veces

NECROSIS PANCRETICA rea local o difusa de parnquima pancretico no viable La infeccin de dichas zonas necrticas se asocia con un aumento importante en la mortalidad.

PSEUDOQUISTE AGUDO Es la coleccin de jugo pancretico dentro de una pared de tejido fibroso o de granulacin, que aparece durante el curso de la enfermedad. La formacin de un pseudoquiste requiere de cuatro o ms semanas desde la instauracin de la pancreatitis aguda.

ABSCESO PANCREATICO Coleccin intraabdominal de pus, usualmente en la proximidad de la glndula, que contiene poco o nada de necrosis pancretica Este hallazgo es una secuela de la pancreatitis aguda.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Dolor abdominal

Nauseas y vmito

Febrcula o Fiebre

Hipotensin

Disnea

Diarrea

EXAMEN FSICO
DISTENSI N ABDOMINAL ILEO
DOLOR A LA PALPACIN ABDOMINAL EQUIMOSIS PERIUMBILIC AL (signo de Cullen) O EN FLANCOS (signo de Gray Turner)

PANCREATITIS AGUDA
FIEBRE, TAQUIPNEA, HIPOXEMIA HIPOTENSIN

ICTERICIA

HIPOVENTIL ACIN

AYUDAS DIAGNSTICAS
a)
-

Datos de laboratorio

AMILASA Se eleva entre 2 y 12 horas despus del comienzo del dolor y puede normalizarse en 2 a 5 das - Las cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el Dx - El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero, a medida que aumentan las cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. - Se eleva en muchos procesos abdominales y

LIPASA Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%) que la amilasa total srica. - Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Dx valor de corte del triple del lmite superior del valor normal.

IMPORTANTE: El Dx de pancreatitis no se fundamenta slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico o sugestivo.

Otros exmenes de laboratorio

Cada del Hipoalbuminemia, hematocrito, Elevacin de Leucocitosis con (LDH),(SGOT) o desviacin (SGPT), FA izquierda Hiperbilirrubinemia Hiperglucemia sin elevacin cetoacidosis Puede haber Elevacin de BUN elevacin de triglicridos Disminucin de PaO2 Elevacin de la protena C Hipocalcemia reactiva.

b) Electrocardiograma
Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea producido por cardiopata isqumica y para conocer la situacin basal del paciente y valorar los cambios en caso de falla cardiaca.

c) Pruebas de imagenologa
Radiografa de trax - Es indispensable. Puede demostrar atelectasias o derrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome de dificultad respiratoria agudo o neumoperitoneo..

Radiografa de abdomen -Se puede encontrar un leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas o ascitis. - Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales, como perforacin de vscera,

Ecografa abdominal Se recomienda practicar una ecografa en las primeras 12 horas de la hospitalizacin en todos los pacientes con sospecha clnica de pancreatitis aguda y debe repetirse tan frecuentemente como la condicin clnica lo indique.

Tomografa computadorizada abdominal dinmica - Es el mtodo de imgenes ms importante para el diagnstico de la pancreatitis aguda y el estudio de su gravedad. - El propsito de administrar el medio intravenoso es distinguir entre la pancreatitis intersticial

PANCREATITIS INTERSTICIAL La microcirculacin se encuentra intacta y existe un realce uniforme de la glndula.

PANCREATITIS NECROSANTE Existe una alteracin de la microcirculacin y se demuestran reas del parnquima pancretico donde no se presenta el realce con el medio de contraste administrado.

Indicaciones de TAC Abdominal: Casos de duda diagnstica A las 48 horas a todo paciente que no mejore con el manejo conservador inicial Se sospecha alguna complicacin. Estadificacin de la severidad

ndice de gravedad de la pancreatitis aguda por TAC :

Porcentaje de Necrosis 0% <33% 33-50% >50%

Puntuacin 0 2 4 6

RESONANCIA MAGNETICA
Colangiopancreatografia por Resonancia magnetica (CPRM) simple o contrastada. Sus ventajas son: ausencia de nefrotoxicidad y mejor diferenciacin para saber si la coleccin lquida es hemorrgica, absceso, necrosis o pseudoquiste.

DIAGNSTICO DIFIRENCIAL
Colecistitis aguda Embarazo ectpico (-HCG) Perforacin de vscera hueca Obstruccin intestinal Isquemia o infarto mesentrico Aneurisma disecante de aorta Infarto agudo del miocardio de cara diafragmtica.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE SEVERIDAD O GRAVEDAD DE ENFERMEDADES

RANSON APACHE II GLASGOW

Nmero de criterios

Mortalidad

0-2 3-4 5-6 7-8

1% 16% 40% 100%

APACHE II

MANEJO
OBJETIVOS DEL TTO Reposicin de volumen Balance de electrolitos Soporte calrico Prevencin de las complicaciones locales y sistmicas Pancreatitis aguda grave: UCI. Se les debe colocar sonda vesical y catter venoso central. Pancreatitis aguda leve: servicio MI o ciruga general

Sonda Nasogstrica a drenaje: slo para pacientes con distencin abdominal, mesis persistente por leo o alteracin del estado mental que estn en riesgo de aspiracin. Suspensin de la va oral: puede ser reiniciada durante la primera semana de tto 48-72 horas cuando el dolor abdominal mejora y el ileo se ha resuelto. Lquidos endovenosos y electrolitos: SSN 0,9% (diuresis >0,5ml/kg/hora) iniciar bolos 20 a 30 ml/kg O2: siempre que saturacin sea <95%

Control glicemico: glucometra seriada, ante hiperglicemia sostenida documentada > 250 mg/dl, insulina cristalina en infusin continua para mantener niveles de glicemia entre 120150mg% Analgesia: meperidina 0,5 a 1 mg/kg IV cada 4 a 6 horas Nauseas o vmitos: metoclopramida 10mg IV cada 8 horas Proteccin de mucosa gstrica: ranitidina 50mg IV cada 8 horas Transfusin de hemoderivados: GRE Hcto < 25%

Los Antibiticos se utilizan para: Infecciones extrapancreaticas cefalosporinas Necrosis pancretica: baltahzar 4. AB profilactico Carbapenemicos 7 a 14 das
Infeccin de la necrosis pancretica 30-70% de los casos - Necrosis infectada complicacin ms importante, alta tasa de mortalidad puede llegar a superar el 40% - La traslocacin bacteriana es la responsable de ms del 80% de los casos de mortalidad en pancreatitis aguda grave.
-

Nutricin: Pancreatitis leve: VO se restablece cuando se cuando se controla adecuadamente el dolor y aparecen signos de trnsito intestinal, usualmente en cuatro a cinco das del ingreso. Pancreatitis aguda grave: en todos los casos se hace una interconsulta temprana al grupo de soporte nutricional. - La nutricin entrica puede administrarse por va gstrica o yeyunal. - Se recomienda la nutricin parenteral cuando la entrica est contraindicada o cuando han fallado los intentos

Colangiopancreatografia retrograda endoscpica y esfinterotoma

Est indicada su realizacin en las primeras 72 horas del comienzo del dolor en los casos de pancreatitis aguda grave de etiologa biliar con: a) colangitis (primeras 24 horas), b) ictericia (bilirrubinas mayor de 3 mg/dl), o c) dilatacin significativa del coldoco.

Drenaje endoscpico En presencia de colecciones lquidas peri-pancreticas, pseudoquistes y abscesos tardios. Angiografa selectiva y embolizacin directa por catter:
PA asociada a complicaciones hemorrgicas

Indicaciones de ciruga: 1. Abdomen agudo persistente 2. Necrosis infectada, sin indicacin de manejo percutneo o en quienes ha fallado dicho manejo. 3. Absceso pancretico, sin indicacin de manejo percutneo o en quienes ha fallado dicho manejo. 4. Necrosis estril que evoluciona a sndrome de disfuncin orgnica mltiple o de falla orgnica mltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos 5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicacin para colangiopancreatografa retrgrada endoscpica). 6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, leo persistente, perforacin intestinal, trombosis de la vena porta, etc. 7. Complicaciones sistmicas: choque sptico, sndrome de compartimiento intrabdominal, etc.

Momento de la ciruga:

Se debe planear segn la evolucin del paciente. Se considera que despus de la segunda semana de la enfermedad se encontrarn zonas necrticas ya limitadas, lo que facilita el desbridamiento quirrgico y disminuye el riesgo de complicaciones quirrgicas y posquirrgicas, principalmente, el riesgo de hemorragia.

Objetivo de la Qx:
Control del foco sptico y disminuir la liberacin de mediadores proinflamatorios. Se utilizan la necrosectoma y desbridamiento y marsupializacin del compartimiento supramesoclico, con empaquetamiento abdominal y lavados, ms desbridamiento a repeticin, segn el curso clnico.