Universit del Piemonte Orientale A.

Avogadro Corsi di Laurea Professioni Sanitarie

Epidemiologia
Prof. Fabrizio Faggiano

Obiettivi del corso

1. storia naturale della malattia e interventi di prevenzione e cura
2. la frequenza delle malattie: prevalenza, incidenza, rischi e tassi 3. disegni di studio per la misura della frequenza delle malattie 4. la causalit in medicina: disegni di studio e misure per la determinazione di una associazione fra fattori di rischio e malattia 5. la misura dellefficacia di un intervento sanitario: studi randomizzati e metanalisi

Storia naturale della malattia

Esposizione ai fattori di rischio di malattia

Latenza

Sopravvivenza

PREVENZIONE PRIMARIA
Nascita (fattori genetici, famigliari, early life)

PREVENZIONE SECONDARIA
Inizio biologico della malattia

DIAGNOSI, CURA, RIABILITAZIONE

Esito Primi sintomi della malattia

Ruolo dellepidemiologia
Causalit

Efficacia prevenzione
Esposizione ai fattori di rischio di malattia

Efficacia diagnosi precoce

Latenza

Efficacia diagnosi e trattamenti

Sopravvivenza

PREVENZIONE PRIMARIA
Nascita (fattori genetici, famigliari, early life)

PREVENZIONE SECONDARIA
Inizio biologico della malattia

DIAGNOSI, CURA, RIABILITAZIONE

Esito Primi sintomi della malattia

Prevenzione primaria
Ogni attivit che ha per obiettivo leliminazione o la riduzione dellesposizione a un fattore di rischio certo di malattia:
Aumento del prezzo delle sigarette per ridurre liniziazione al tabagismo Raccomandazione di smettere di fumare fatta dallinfermiere al paziente Uso di materassi speciali per la riduzione della frequenza di piaghe da decubito Raccomandazione di consumare meno bevande gassate per ridurre lobesit

Prevenzione secondaria
Diagnosi precoce di una malattia. Effettuazione di test diagnostici su popolazione senza sintomi con lobiettivo di:
Identificare una condizione patologica prima che si sviluppino i sintomi in modo che il trattamento sia pi efficace e che venga posticipato lesito negativo

Per esempio:
Pap test per il tumore del collo dellutero Mammografia per il tumore della mammella Sigmodoscopia per il tumore del colon Tac spirale per il tumore del polmone

Studio della eziologia

RR>1

Determinante Determinante:

Evento
Relazione di occorrenza

Fattore che modifica la probabilit che si verifichi levento in studio. Pu essere: fattore di rischio: aumenta la probabilit dellevento; fattore di protezione: diminuisce la probabilit dellevento;

Evento:
Transizione o cambiamento di stato: malattia (morbosit), decesso (mortalit, letalit). A volte si studiano condizioni, stati.

Studio della eziologia

Rischio:
Probabilit che si sviluppi un evento in un certo tempo: rischio di sviluppare un tumore o di morire rischio di avere una complicanza; rischio di guarigione.

Rischio relativo (RR):

Rischio di sviluppare un evento di una popolazione esposta ad un certo fattore rispetto ad una popolazione non esposta (o esposta ad un altro fattore), convenzionalmente a rischio=1: il RR=20 di sviluppare un tumore polmonare di un fumatore, rispetto ad un non fumatore (RR=1) RR=0.7 dei trattati vs non trattati di sviluppare un decubito

Il paradigma della prevenzione primaria

RR<1 RR>1

intervento Intervento:

determinante

malattia

Intervento, programma, politica, in generale tecnologia che ha per obiettivo la riduzione della prevalenza dei fattori di rischio di malattia (o aumento dei fattori di protezione) in una popolazione. Al fine di ridurre lincidenza di malattia.

Lo studio dei trattamenti

RR<1

trattamento
efficacia

esito neg

Lo studio di interventi diagnostici

RR<1

diagnosi
validit

trattamento
efficacia

esito neg

efficacia diagnostica

Esito neg:
Esito che il trattamento mira a prevenire. Morte, recidiva, ricorrenza

Es.: il paradigma della prevenzione delle dipendenze

RR<1 RR>1

intervento

fattore di rischio
efficacia pot. efficacia reale? eziologia

uso di droga

Efficacia:
Misura della capacit di un intervento di raggiungere i propri obiettivi

Lo studio di interventi prevenzione secondaria

RR<1

test

diagnosi
validit
validit

tratt.

esito neg
efficacia

efficacia diagnostica

Test:
Esame di diagnosi precoce che mira a diagnosticare la malattia in assenza sintomi, quando il suo trattamento pi efficace.

Definizioni di Epidemiologia
That branch of medical science which treats of epidemics. Oxford English Dictionary Offre il quadro delloccorrenza , della distribuzione e dei tipi delle malattie umane nelle diverse epoche e regioni geografiche e rende conto delle loro relazioni con i fattori esterni. Hirsh, 1883 E la scienza degli episodi di massa delle malattie infettive. Frost, 1927

Epidemiology is concerned with the patterns of disease occurrence in human populations and of the factors that influence these patterns. Lilienfield, 1957 Losservazione sul campo delle malattie cos come occorre naturalmente nelle popolazioni. Riguarda le mutue relazioni tra luomo e il suo ambiente, con la salute e la malattia intesi come esempi selezionati di questa interazione. Plonkett, 1960 Lo studio della distribuzione e dei determinanti della frequenza delle malattie. MacMahon, 1970 The study of the distribution of a disease or a physiological condition in human populations and of the factors that influence this distribution. Lilienfield, 1973

Definizioni di Epidemiologia (2)

Studio della salute e della malattia nelle popolazioni umane. Serve per: descrivere lo stato di salute della popolazione spiegare leziologia delle malattie predire loccorrenza delle malattie nella popolazione suggerire interventi preventivi, curativi e riabilitativi valutare lefficacia. Kleinbaum, 1982

Given the applicability of the formal aspects of the epidemiology discipline of research not only to nonmedical states and events in man but to nonhuman objects as well,, it would be good to replace the term epidemiology which refers to people with something less specific, but an appealing suggestion has not yet been made. Miettinen, 1985

Definizioni di Epidemiologia (3)

The study of the distribution and of the determinants of the health related states or events in specified populations, and the application of this study to control of health problems. Last, 1995 Study includes surveillance, observation, hypothesis testing, analytic research, and experiments. Distribution refers to analysis by time, place, and classes of persons affected. Determinants are all the physical, biological, social, cultural, and behavioural factors that influence health. Health-related states or events include diseases, causes of death, behaviour such as tobacco, reactions to preventive regimens, and provision and use of health services. Specified populations are those with identifiable characteristics such as precisely defined numbers. Application to control makes explicit the aim of epidemiology to promote, protect, and restore health.

Obiettivo dellEpidemiologia
Lo studio della variazione di eventi/condizioni al variare di caratteristiche individuali in una popolazione

Oggetti e finalit dellEpidemiologia

Oggetti Finalit
descrizione predizione spiegazione valutazione Eventi/ condizioni Caratteristiche individuali
Popolazione

DISEGNI DI STUDIO

Disegno dellosservazione

Determinante

Evento

Come misurare un rapporto causale?

NODI METODOLOGICI TIPI DI STUDIO OSSERV.LE SPER.LE

Fonti di errore casuale

Natura probabilistica dei fenomeni biologici campione campione

Fonti di errore sistematico

Variabilit della storia naturale Interferenza di concause (confondimento) Influenza dellosservatore Effetti estranei (suggestione, recall bias..) reference controllo cecit/aggiust. aggiustamento reference randomizzazione cecit placebo

Confondimento (I)
Comparison of treatment of renal calculi by open surgery and percutaneous nephrolithotomy
Intervention Open surgery Percutaneus Nephrolithotomia N. 350 350 Successes 273 289 Success rate 78% 83%

Success was achieved in 273(78%) patients after open surgery, 289 (83%) after percutaneous nephrolithotomy...

Charig et al, BMJ 1986; 292:879

Confondimento (II)
Stratified analysis by size of stones
Intervention <2 cm stones Open surgery Percutaneus nephrolithotomia 2 cm stones Open surgery Percutaneus nephrolithotomia N. 87 270 263 80 Successes 81 234 192 55 Success rate 93% 87% 73% 69%

Charig et al, BMJ 1986; 292:879

Rischio di salpingiti e uso della IUD

Il numero di partner il confondente principale della relazione di occorrenza

Confondimento (III)

RR

Confondente
Il confondente una concausa dellevento in studio che statisticamente associata con il determinante

Controllo del confondimento

Def: disegni particolari dellosservazione in grado di neutralizzare leffetto del/dei confondenti

Presupposto la identificazione di tutti i confondenti (ad eccezione della randomizzazione)

Controllo del confondimento

RESTRIZIONE eliminazione dalla popolazione-base dello studio di una o pi categorie di confondente in modo che ne rimanga una soltanto. Es: (1) ca-co ospedaliero, sia i casi (al primo ricovero per cirrosi) che i controlli (ricoveri per cause non associabili al fumo) dovranno essere bevitori (o non bevitori). ACCOPPIAMENTO il controllo viene scelto in base al caso: deve essere portatore degli stessi fattori di confondimento. Es: (1) in un ca-co di popolazione, per ogni caso (prima diagnosi di cirrosi), un controllo (campione di popolazione sano) non bevitore. STRATIFICAZIONE linformazione sul confondente viene accuratamente raccolta dallo studio, e le analisi effettuate separatamente per i soggetti con confondente rispetto a quelli senza. Es: (2) coorte di esposti a cancerogeni professionali, rischi relativi separati per fumatori e non fumatori. STANDARDIZZAZIONE la presenza del confondente viene accuratamente raccolta dallo studio, e applicate tecniche statistiche (RR di Mantel Henzel, analisi multivariata) per avere RR aggiustati per il confontimento. Es (3): sia per i trattati che per i non verr raccolto lo stadio della malattia per ottenere RR di guarigione standardizzati tramite analisi multivariata. RANDOMIZZAZIONE i candidati allo studio (soggetti che rispondono a criteri di inclusione definiti) vengono asseganti a due gruppi con metodo random. Ad un gruppo viene assegnato il trattamento in studio, allaltro il placebo.

Disegno dellosservazione
Il disegno dellosservazione (study design), quellinsieme di regole e procedure messe in atto per prevenire le distorsioni descritte
nella conduzione di uno studio che mira a stabilire una relazione causale

Disegno dellosservazione

Caso-controllo Determinante
Coorte

Evento

Testo consigliato
Faggiano, Donato, Barbone Manuale di Epidemiologia per la sanit pubblica Centro Scientifico Editore (25)