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Causas
Placenta previa
Insercin de la placenta en el segmento inferior del
tero, puede ocluir el orificio cervical interno.
Clasificacin
Tipo 1 oclusiva total:
El orificio cervical interno esta totalmente cubierto por la placenta. 23%- 31,3%.
Clasificacin
Tipo 2 oclusiva parcial:
El orificio cervical interno esta parcialmente cubierto.
Porcentaje: 20,6% 31,3%
Clasificacin
Tipo 3 Marginal:
Placenta llega al borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa. 37% 54,9%
Clasificacin
Tipo 4 Lateral o de insercin baja:
Cuando el borde de la placenta se encuentra a ms de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno.
Factores Etiolgicos
Clnica
Hemorragia roja Abundante Discontinua
Recidivante
Indolora
Presentacin
Anormal
Diagnostico
Historia clnica Ecografa transabdominal o
95% No realizar tacto vaginal
< 28 sem
Resolvi
Parto vaginal
No resolvi 28 35 sem Reposo, repetir US sem 36 No resolvi > 36 sem Amniocentesis para madurez pulmonar si no cesrea
Repetir 1 semana
Atocivan
Con sangrado
Inestable
Cesrea
< 37 sem
Estable
>37 sem
Cesrea
Complicaciones
DPPNI Etiopatogenia
DESCONOCIDA POSIBLE DEFECTO EN LA DECIDUA Y VASOS UTERINOS QUE FAVORECEN LA DISRUPCIN TERO-PLACENTARIA HTA crnica e inducida por el embarazo Restriccin del crecimiento intrauterino severo Edad materna mayor o igual a 35 aos Carencias nutricionales Traumatismos Antecedentes de DPP Hbitos txicos Mioma uterino Misoprostol Iatrogenia
DPPNI Fisiopatologa
Hemorragia en decidua basal Hematoma
Separacin, compresin y degeneracin de placenta Acmulo de sangre en zonas de baja resistencia Diseccin total de placenta
Restos de placenta con tromboplastina pueden pasar a circulacin materna y causar CID A mayor proximidad con OCE, mas precoz y mayor ser la hemorragia
Hematoma localizado
Hematomas en zona decidual Necrosis focal e infartos hemorrgicos en decidua Arteriolitis degenerativa Restos de fibrina en espacios intervellosos Trombosis de venas retroplacentarias
tero de Couvelaire 1.
tero de Couvelaire 2. Hospital de Cruces. (Vizcaya). Dr. Juan Carlos Melchor Marcos.
DPPNI Clasificacin
CLASIFICACIN DE PAGE (1954) GRADO 0: Diagnstico de DPPNI es retrospectivo GRADO 1: Pacientes slo con hemorragia genital GRADO 2: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal. GRADO 3: Pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina, muerte fetal y algunas veces coagulopata.
DPPNI Clasificacin
CLASIFICACIN DE SHER (1978) GRADO I (Leve): Diagnstico retrospectivo, hematomas placentarios de aprox. 150 ml pero no mayor de 500 ml, no hay riesgo fetal. GRADO 1I (Moderado): Hemorragia anteparto, signos clsicos de DPP, feto vivo. Hematoma de 150-500 ml, puede haber alteracin de FCF y mortalidad perinatal.
GRADO III (Severo): Grado II adems de MUERTE FETAL. Puede estar acompaado o no de coagulopata.
DPPNI Clnica
Hemorragia Genital Dolor Abdominal 60% de los casos Por irritacin miometrial y extravasacin sangunea Lancinante, aparicin brusca Hipertona Uterina 50% de los casos Irritacin de fibras musculares produce tetnia brusca tero leoso que dificulta auscultar FCF CID
80% de los casos No hay relacin entre sangre vertida al exterior y prdida total. Sangre oscura
SHOCK
DPPNI Diagnstico
CLNICA ECOGRAFA LABORATORIO
DPPNI Tratamiento
MANEJO GENERAL Hospitalizacin
Monitorizacin fetal y materna continua Mantener 2 vas venosas permeables Monitorizar PVC Valorar y estabilizar estado hemodinmico materno Uso de soluciones cristaloides , concentrados globulares, plaquetarios. Valorar hemorragia genital, dureza uterina y capacidad de relajacin Control de diuresis Laboratorio Ecografa
DPPNI Tratamiento
Tx CONSERVADOR: DPP Leve con feto pretrmino y ausencia de compromiso materno-fetal Reposo absoluto Cardiotocograma continuo o cada 8-12 horas si no hay alteraciones Control ecogrfico de hematoma cada 12-24 horas Maduracin pulmonar con glucocorticoides Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis.
DPPNI Tratamiento
CONDUCTA OBSTTRICA
Tx ACTIVO: DPP moderado o severo, gestacin a trmino o compromiso fetal o materno independientemente de edad gestacional CESREA es la opcin MAS USADA. Se puede intentar parto vaginal cuando no haya compromiso fetomaterno.
DPPNI Complicaciones
SHOCK HIPOVOLMICO
CID
TERO DE COUVELAIRE
Rotura uterina
Es la perdida de continuidad de la pared uterina que
ocurre durante el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad y que pone en peligro la vida de la madre, del producto o la de ambos.
Epidemiologia
La incidencia de la rotura uterina:
0,02% a 0,08%.
Factores etiolgicos.
1. Cesrea o histerotoma previa. 8 veces la posibilidad 2. Presin excesiva sobre fondo uterino (maniobra de
Kristeller).
3. Legrados uterinos a repeticin. 4. Frceps e intervenciones destructoras.
Clasificacin
Rotura completa:
Cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina e involucra al peritoneo visceral.
Rotura incompleta:
Cuando la lesin se extiende solo al musculo uterino quedando el peritoneo intacto.
Clasificacin
Espontanea
Traumtica
Kristeller
Clnica
Hemorragia vaginal escasa (la sangre
habitualmente vierte a la cavidad abdominal).
Diagnostico
El dolor inicia del segmento uterino y se caracteriza
por que persiste en contracciones.
Diagnostico definitivo
El diagnstico definitivo de
rotura uterina se establece por medio de la visin directa durante el acto operatorio o con la revisin manual de la cavidad uterina.
Tratamiento
Histerorrafia se usa en pacientes jvenes, se debe
preservar la fertilidad, hemo-dinmicamente estable y la reparacin.
Pronostico
Tiene un ndice de complicaciones y muertes maternas alto. Mejor:
-Diagnostico precoz.
-Intervencin rpida.
-Disponibilidad de sangre. -Antibioticoterapia.
Prevalencia
INCIDENCIA: 1/20003000 partos de los cuales aprox un 10% son en embarazos mltiples.
A, Vasa previa tipo I, debida a insercin velamentosa. B, Vasa previa tipo II, debida a cotiledones aberrrantes
Deteccin de sangre fetal en lquido vaginal (electroforsis de Hb, Test de Kleihauer, Test de Ogita)
Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografa
Diagnostico
Ultrasonografico transvaginal
.
Hospitalizacin entre las 30-32 sem de embarazo para vigilar la aparicin de signos premonitorios de complicaciones, previa induccin de maduracin pulmonar
EL resultado perinatal : 97% - 44%, cuando se cuenta con el diagnostico prenatal y se realiza una cesarea electiva alrededor de las 35 semanas de gestacin
Si hay indicios de parto prematuro o sospecha de ruptura de membranas, esta fecha debe adelantarse de acuerdo a las condiciones clnicas
MANEJO
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Aller Juan, Pags Gustavo. Obstetricia Moderna. Tercera edicin, Editorial Mc Graw Hill. Caracas Venezuela 1999. Cap. 19 Pg. 249 260. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Madrid Espaa 2007. Cap. 55 Pg. 457 462. Cap.56 Pg. 463-471. Zighelboim Itic, Guariglia Domnico. Clnica Obsttrica. Tercera Edicin. Editorial Disinlimed. Caracas Venezuela. 2007.Cap 35-36. Pg. 431-447.
GRACIAS