1 JORNADA DE ERROR EN MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Errores en el Proceso de Medicacin

Graciela Calle Hospital de Pediatra J.P. Garrahan

DEFINICION
Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicacin o daar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud.

Institution for Safe Medication Practices

Errores reportados

Errores con dao

Errores no reportados

Errores identificados con dao potencial

Errores reales no identificados

Errores potenciales

Errores identificados considerados insignificantes

ETAPA DEL PROCESO

TIPO DE ERROR

PRESCRIPCIN Orden medica escrita

Uso de abreviaturas Va de administracin inadecuada Prescripcin realizada en paciente equivocado Omisin de uno o ms medicamentos Medicamento equivocado Duplicidad teraputica Error en la unidad de dosificacin Prescripcin de una dosis superior a la mxima. Indicacin en volumen de formas farmacuticas de distinta concentracin. Indicacin concomitante de dos drogas que presentan interaccin

EVALUACION TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificacin ( control y correccin) y DISPENSACION ( distribucin por dosis diarias o unitaria) Forma farmacutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errnea Dispensacin de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto Horario inapropiado Paciente equivocado Interacciones Omisin Diluciones inadecuadas, tiempo de infusin inadecuado Duplicacin Mala conservacin de los medicamentos Manejo o eleccin inadecuados de los dispositivos para infusin programada Clculo errneo del volumen

ADMINISTRACIN (al paciente)

Categorizacin de Gravedad del Error (I)

Error potencial: A Error sin dao: B-C-D Error con dao: Categora E: caus dao temporal precis intervencin Categora F: caus dao temporal y precis o prolong la hospitalizacin Categora G: caus dao permanente
Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Categorizacin de Gravedad del Error (II)

1.- Categora H: comprometi la vida del paciente y requiri intervencin para evitar la muerte

2.- Error mortal.

3.- Categora I: contribuy o caus la muerte
Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Estructuras Farmacuticas que Disminuyen el Error

Sistema de dosis unitaria Unidades centralizadas de mezclas i.v Farmacuticos en sala Informatizacin del sistema Centro de Informacin Monitoreo de EA Farmacocintica clnica Revisin de Uso de drogas. Participacin en pases de salas.

PACIENTE

MEDICO Posible Error (interviniente)

INDICACIN DE MEDICAMENTOS

DETECCIN

Mdico
Prescripcin
Error de prescripcin (mdico) Mdico Enfermero Tcnico farmacia Farmacutico Tcnico farmacia Farmacutico

Evaluacin
FARMACEUTICO

Transcripcin

Error de Trascripcin (Farmacutico)

TCNICO FARMACIA

Preparacin Dispensacin

Error de Evaluacin (Farmacutico)

Mdico Farmacutico

ENFERMERO Administracin

Error de preparacin Error de dispensacin (Farmacutico, tcnico)

Mdico Enfermero Tcnico farmacia Farmacutico Mdico Enfermero Farmacutico

Error de administracin (enfermero)

Evolucin de la Actividad
1. Deteccin de Errores de Prescripcin 2. Deteccin y Anlisis de Eventos Adversos Evitables por Medicamentos 3. Programa de reporte voluntario de Errores Internos del rea Farmacia 4. Trabajo Multidisciplinario con el Comit de Riesgo, Coordinacin de Calidad de Atencin Mdica del Hospital

DETECCIN DE ERRORES DE PRESCRIPCIN

Evaluacin de todas las indicaciones medicas durante 30 das 1999 Nmero de Indicaciones Medicas: 7.453 Total de Intervenciones farmacuticas: 201 Promedio de Indicaciones por paciente: 7.33 Anlisis y clasificacin de los errores

DISTRIBUCION DE ERRORES DE PRESCRIPCIN EN 1999

( en porcentaje)

Medicacion equivocada Alternativa terap Forma posologica Duplicidad Teraputica Abreviatura Datos del Paciente Omisin Medicam Frecuencia Prec Adm.oral Dosificacin Via Adm.
0%

2% 2% 2% 3% 3% 4% 5% 9% 12% 26% 32%

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Porcentaje de Error

IDENTIFICACIN y ANLISIS de EVENTOS ADVERSOS EVITABLES a TRAVS de REPORTES de FARMACOVIGILANCIA

Relacin entre error y evento adverso Estrategia de DETECCIN de ERROR

Errores de medicacin

Eventos adversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA group

Distribucin de RAM evitables por gravedad

6% moderadas 4% graves 1% fatales

2% leves

no evitables

evitables
87%

Subcomit de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatra Juan P. Garrahan.

Reporte Voluntario de Error Interno

Basado en una pro- forma Prospectivo. Annimo. Errores de evaluacin-transcripcinpreparacin-dispensacin Disminuir y/o evitar la perpetuacin del error Mejorar la calidad del servicio.

Distribucin del Error por Etapas

35, 00

31
30, 00

Nmero de errores

25, 00

20, 00

18 13 12 3

15, 00

10, 00

5, 00

0, 00

evaluacio n

trans cripci n

dis pens aci n

preparaci n

co dificaci n

Deteccin del error

60,0 50,0
Porcentaje de errores detectados

55,8

40,0 30,0 20,0 10,0 1,3 0,0

Au xi lia r rm er M d ico u tic o tiv o Ad m in i st ra Fa rm ac En fe T c ni co a

19,5 9,1 10,4 3,9

Personal que detecta el error

Error Potencial-Error Real

real 22%
Error no interceptado sin dao

No llego al paciente

potencial; 59

CATEGORIZACIN de ERROR
B 39%

A 36% D 4%

C 21%

Relevamiento de errores de prescripcin mdica

Comit de Riesgo Coordinacin de Calidad de Atencin Mdica Hospital Garrahan

Proporcin de errores en base a las indicaciones totales

Errores 21%

Indicaciones totales 79%

Distribucin segn tipo de error (porcentaje)

otras unidades inadecuadas precauciones va frecuencia va de administracin datos pacientes abreviaturas nombre comercial omisin preparacin yo infusin dosis exceso dosis defecto
0%

3% 3% 8% 11% 14% 14% 16% 25% 1% 1% 2% 2%

5% 10% 15% 20% 25% 30%

porcentaje de error

Distribucin del Error por Grupo Teraputico

Cardiovascular 2% Antihistamnicos 2% Psiquiatra 4% Vitaminas 4% Polivitamnicos 1% Otros 1% Oftalmologa 1%

Digestivo 23%

Hematooncolog Dermatologa 5% Analgsicos 6% Minerales 17%

Respiratorio 9%

Endocrinologa 10%

Antiinfecciosos 11%

Distribucin de errores
(sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis)
Preparacin y/o infusin 2% Omisin 3% Dosis en exceso 4% Dosis en defecto 4%

Vas de administracin 31%

Frecuencia 24%

Otras 7%

Expresin inadecuada de unidades 7%

Precauciones en la va
18%

Tratamiento Posterior del Error Registrado

Revisin y clasificacin de errores detectados
Grupos de drogas Formulaciones Naturaleza de los errores

Difusin de errores
Afianzar el concepto de red de contencin

Cambios en los procesos y estructuras

Listado de Abreviatura Cambios de nombres comerciales semejantes

Comunicacin con otras instituciones

Acordar estrategias en comn

www.aafhospitalaria.org.ar

No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se emplea en evitar desastres que finalmente no ocurren.
C W McMahon Bank of England