NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIOS

Dra. Ana Gariza Solano Residente de 1 ao de Pediatra

Lima - Per

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIN

Infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta un paciente inmunocompetente expuesto a un microrganismo fuera del hospital. Se considera que no haya sido hospitalizado en los 7 das previos al comienzo de los sntomas o que stos comiencen en las primeras 48h desde su hospitalizacin.
(Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria)

EPIDEMIOLOGIA
En Espaa la incidencia de NAC: 15-20 /1.000 nios/ao en los lactantes 30-40/1.000 en los preescolares 11-16/1.000 en los nios de 5 a 14 aos de edad En Per (2005) report menos de 0,19 episodios de neumona por nio por ao. En ese mismo ao de reportaron 611 defunciones por NAC en 5a. La mayor mortalidad se present en Puno (93 casos), Cajamarca (67 casos), Lima Sur (63 casos), Huancavelica (57 casos) y Cusco (51 casos). La tasa actual de mortalidad por neumona de 12,99 por 100,000 nios menores de 5 aos.

Incidencia y mortalidad de NAC en Per

Incidencia de sepsis y NAC por neumococo (Sociedad de Torax de UK)

Definicin de trminos
Segn OMS: Neumona: FR 50 x min (2 11 m) o 40 x min (12 59 m); No retraccin subcostal. Neumona severa: Retraccin subcostal con o sin respiracin rpida. Neumona muy severa: Incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, dificultad para despertarse, malnutricin severa clnica.

Factores de riesgo para neumona:

Prematuridad y bajo peso ( 2,500 g). Infecciones recientes del tracto respiratorio superior. Exposicin al humo del tabaco. No recibir LME durante al menos los 4 primeros meses. Desnutricin crnica Asistencia a guardera. Bajo nivel socioeconmico. Asma bronquial no controlada Antecedentes de otitis media. Enfermedades subyacentes: cardiorrespiratorias, inmunitarias o neuromusculares. Inmunizaciones incompletas. Corticoterapia cronica.

SINTOMAS Y SIGNOS
Disnea. Tos seca. Tos humeda. Dolor de pecho. Dolor abdominal. Irritabilidad. Decaido.

Taquipnea. Tirajes:Subcostal Fiebre. Crepitos finos. Disminucin de m.v. Pectoriloquia, Broncofonia Taquicardia. Toxico

Cuadro clnico
TAQUIPNEA: Sensibilidad

Su ausencia descarta la neumona con una probabilidad del 97,4% en 2a y del 84,7% en 5a TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumona Grave)
FIEBRE: Su ausencia: valor predictivo negativo de 97%.

CLNICA Y ETIOLOGA: Viral Conjuntivitis: 8% Otitis media: 22% Sibilancias: 43%

Bacteriana 27% 42% 16%

Los signos de gravedad en neumona estn dados por:

Temperatura 38,5C. FR 70/min en nios menores de 12 m y 50/min. en nios mayores de 12 m. Retraccin moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia saturacin 92% a nivel del mar. Apnea. Signos de deshidratacin y rechazo de la va oral. Edad menor de dos meses.

Etiologia

NEUMOCOCO
Causa ms comn de NAC, Otitis Media y Sinusitis.
Responsable del 17 a 40% de las neumonas. Causa ms frecuentes en neumonas de causa indeterminada, cuando se evala con distintas pruebas serolgicas.

Causa ms probable cuando se trata de consolidaciones lobulares o segmentarias o se acompaa de derrame pleural..
Bacteriemia oculta: 70% de los menores de 2 aos. Pico de incidencia: 6-11 meses (235/100.000), y de 12-23 meses (203/100.000). Colonizacin en nios sanos 20 a 60%; en condiciones de hacinamiento 85%
Infiltrados lobulares
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

Resistencia Neumocccica en Colombia

Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en nios < 6 aos (1994-2004): 21.2.% Penicilina. MIC >2.. MIC>4: 4.6% 4.6% Ceftriaxona 33.1% TMP-SMX. 14.5% Multiresistente (3 o + clases de antibiticos)
Agudelo CI et al. Biomdica 2006, 26:234-249

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Neumococo:
Factores de riesgo para Neumococo resistente:
Edad < 2 aos y > 65. Asistencia a guarderas. Otitis media recurrente.

Hospitalizacin previa.
Inmunodefiencia Uso reciente de antibiticos (menos de 3 meses).
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

H. INFLUENZAE
Casi 100% de los nios a los 3 meses son portadores. Disminucin en infecciones sistmicas a causa de vacunacin. nica indistinguible del neumococo. Radiologa: Patrn bronconeumona. 1/3 de los pacientes: derrame pleural.

Neumona con derrame

Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

ESTAFILOCOCO
Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algunos estudios. Complicacin de la gripe en lactantes y nios mayores.

Sobreinfecta una neumopata previa por VRS o varicela.

Neumona de rpida progresin, con derrame pleural o formacin de neumatoceles. Factores predisponentes < 1 ao. Inmunosupresin Uso concomitante de antibiticos. Va hemtica (Endocarditis bacteriana, infeccin seas o en piel) Neumatoceles
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

MICOPLASMA PNEUMONIAE

Dao ciliar.
15-20% de todas las neumonas en nios. Ocurre endmica y epidmicamente > poca lluviosa.

Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

MICOPLASMA PNEUNONIAE

Cuadro sintomticos a partir de 2 a, ms frecuente en adolescentes.

Inmunidad transitoria y periodo de incubacin es 2 a 3 semanas.

Clnica de inicio gradual Malestar general, tos odinofagia y tos seca, sntomas gastrointestinales. SIRS: Manifestaciones cutneas (exantema), hemlisis, meningoencefalitis, Guillan Barr, artralgias, mialgias, pancreatitis y nefritis. Signos de obstruccion bronquial. Radiologa: Compromiso de lbulos inferiores con algunos infiltrados bsales y perihiliares.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

VIRUS
Predominan en 3 , afectan sobre todo a lactantes y son excepcionales en mayores de 8a. VRS es el ms frecuente (19,8%) y la primera causa de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos por patologa respiratoria. Rinovirus: datos recientes destacan su relacin con neumona en nios asmticos aislndose en el 13,6% de casos y como coinfeccin en el 30%. Adenovirus (sobre todo en verano), influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 tambin son comunes.
Infiltrado peri bronquial Atelectasia lobar

Neumonas virales: Patrn intersticial

Radiografa de torax
Los hallazgos clnicos no son concluyentes. Se sospecha de una complicacin. La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial Sospecha de TBC pulmonar. Nios que van a ser hospitalizados.

PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONA BACTERIANA EN LA RX. DEL TRAX (Khamapirad )

Caractersticas Infiltrados: Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos. Parches menos bien definidos Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos
Localizacin: Lbulo nico Mltiples lbulos, bien definidos Mltiples sitios, parahiliares pobremente definidos Liquido en espacio pleural Liquido evidente Disminucin mnima del ngulo o engrosamiento de la pleura.

Bacteriana
+2 +1

Viral

-1

+1 +1

-1

+2

+1

Abscesos y otras lesiones hiperlcidas en parnquima (neumatocele o bula) Puntaje promedio de +4 Bien definido +2 se relacionan con neumona bacteriana. Mal definido +1 Atelectasias: Subsegmentarias (usualmente mltiples sitios) Compromiso del lbulo medio o superiores

Pediatra
-1 -1

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNSTICAS

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Muestras con < de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN/ campo (no en nios) HEMOCULTIVOS Positivos 10-30% ( Neumonias muy graves o empiemas) PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.) No tienen buena S/E y pobre experiencia en nios. . Criaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo positivo 70 - 85% para M Pneumonae. PUNCION PULMONAR.. Afectacin grave del estado general. Riesgo de morir.

CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO

Edad < 6 meses. Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de conciencia, convulsiones. SaO2 92% Enfermedad grave asociada. Dificultad respiratoria Severa. Cianosis, apneas. Signos de deshidratacin. Neumona complicada. Falta de respuesta al tratamiento emprico. Dudas en la cumplimentacin teraputica.

Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Grou p of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1 i24. Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136 S137

Neumona severa

Pase a UCI

Medidas de sostn
Mantener alimentacin si es posible. Lquidos a requerimiento. Permeabilizar fosas nasales. Tratamiento sintomtico de la fiebre y dolor. Vigilar signos de agravamiento o de alarma. Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces. Oxigeno para pacientes con saturacin <92%. Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicion semisentada, motivacion de tos. No percusin a menos que haya atelectasia. Explicarles los signos de mala evolucin o alarma y qu hacer ante ellos.

TRATAMIENTO

Terapia de 2da lnea

Oseltamivir

Duracin del tratamiento antimicrobiano

NAC leve-moderada con buena evolucin: 7 das. Neumonas graves: Tratamiento parenteral hasta que se encuentre al menos 3 das sin clnica. Segn patgenos: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b: 7 a 10 das. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: 2 a 3 semanas. Chlamydia trachomatis: 15 a 20 das. Staphylococcus aureus: 3 semanas parenteral y 3-4 semanas oral.

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra
Colombia: serotipos ms frecuentes: 14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F

Prevencin:
Vacuna conjugada para neumococo Prevenar
(4, 6B, 9V,14, 18C,19F, y 23F)

Reduce colonizacin 50%. Reduce incidencia de enfermedad invasiva 92%

Reduce incidencia de neumona en 20,5%

Northern California Kaiser Permanente group. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 629645

Impacto de Vacuna Conjugada en Infecciones Invasivas por Neumococo (1)

Kyaw M, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1455-1463

CRITERIOS DE ALTA:
- Tolera va oral. - Hidratado. - Afebril mayor de 24 hr. - No taquipnea. - Saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 21% - Buen estado general. - Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.