CRECIMIENTO SEO

El crecimiento del hueso es endocondrial, se inicia en el segundo trimestre de vida y va hasta la adultez, en el hay presencia de cartlago epifisiario, quien a medida que hay calcificacin, tras haber servido de molde, se reabsorbe y en su lugar queda hueso esponjoso primario.

OSTEOMIELITIS
Inflamacin del hueso causada por una infeccin bacteriana o fngica y con menor frecuencia por parsitos o micobacterias. Se presenta fsicamente con una deformidad, asimetra del rea afectada.

La mayora se producen por diseminacin hematgena bien sea de un foco de una bacteriemia transitoria asintomtica o de una sepsis aguda con agentes infecciosos como virus, bacterias u hongos. Se origina en las metfisis o en los equivalentes de las metfisis. Los organismos circulantes tienden a localizarse y proliferar en las metfisis debido al flujo lento que existe en las asas vasculares arteriales y sinusoides. El cartlago de la fisis es prcticamente avascular, protegiendo parcialmente la extensin a la epfisis.

La infeccin en la metfisis produce aumento de la presin intrasea que lleva a ms estasis de sangre y eventual trombosis arterial y venosa con posterior necrosis del hueso
Los huesos planos se comprometen en 1/4 de los casos. En orden de frecuencia el ilion, vrtebra, calcneo, trocnter femoral, isquion, adyacente a la tuberosidad anterior de la tibia.

Generalmente est causada por el S. aureus en pacientes que crean resistencia a la enfermedad o por disminucin en la virulencia del organismo o administracin previa de antibiticos. Radiolgicamente se demuestran cambios por osteolisis, esclerosis y reaccin peristica.

Ms frecuentemente se presenta en la metfisis de los huesos largos particularmente en la tibia.

 Se presenta cuando los sntomas han persistido por ms de un mes luego de ciruga o trauma o luego de una osteomielitis tratada inadecuadamente.

Clnicamente hay drenaje de material purulento en la zona afectada y fiebre de bajo grado.

Es una entidad relativamente infrecuente que generalmente ocurre en nios menores de 2 meses con factores de riesgo como prematurez y sepsis relacionada con catteres.

Las caderas son las articulaciones ms afectadas seguidas por los hombros, rodilla y codos.

FACTORES DE RIESGO
Desnutricin Golpes Cadas Traumas De los tres anteriores, aumentan el FR cuando no se atiende de manera inmediata, o no de manera adecuada (se acude a un sobandero).

ETIOLOGA
Staphylococcus aureus es el patgeno ms frecuente en todos los grupos de edad, siendo la causa del 70 al 90% de las osteomielitis.
Edad Lactantes de 0 a 2 meses Microorganismo Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie Bacilos Gram negativos Candida Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumonia Kingella kingae Haemophilus influenza tipo b (en nios no bien vacunados contra Hib) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes B Neisseria gonorrhoeae

Nios de 2 meses a 5 aos

Nios mayores de 5 aos

ETIOLOGA FRECUENTES DE OSTEOMIELITIS EN PEDIATRA.

ETIOLOGA
ETIOLOGA INFRECUENTES DE OSTEOMIELITIS EN PEDIATRA.
Factores de riesgo Microorganismos Herida penetrante en el pie (atravesando las Pseudomonas, Staphylococcus aureus zapatillas de deporte) Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Anaerobios Contacto con cachorros Exposicin a animales de granjas Anemia drepanoctica Enfermedad granulomatosa crnica Bastonella Coxiella burnetti Salmonella, Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, Aspergillus serratia

Viajeros a zonas endmicas, inmunocompetentes Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis, o inmunodeprimidos Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans

Los sntomas ms frecuentes son: Fiebre Dolor agudo persistente que se va incrementando en el miembro afecto, acompaado de inflamacin y enrojecimiento del tejido que est sobre el hueso. El nio cojea o se niega a caminar, debido al dolor al cargar y a la movilizacin. El lactante presenta irritabilidad, rechazo del alimento, e inmovilidad por el dolor.

Osteomielitis del recin nacido

Fiebre (que puede faltar), Irritabilidad, Rechazo a mover el (pseudoparlisis) y Celulitis asociada.

miembro

Osteomielitis plvica

Dolor abdominal mal localizado, o dolor en caderas, nalgas, y regin lumbar. No suele presentarse con fiebre, En la exploracin se encuentra limitacin en la movilidad de las caderas, dificultad para la marcha, cojera, inflamacin de los huesos plvicos y dificultad para la sedestacin.

La incidencia exacta de osteomielitis en la poblacin infantil es desconocida. S se sabe que aproximadamente el 50% de los casos ocurren en los primeros 5 aos de vida, que es ms frecuente en nios que en nias, y que aunque puede afectarse cualquier hueso pero la localizacin ms frecuente son los huesos largos de las extremidades inferiores. Otros autores estiman una incidencia de osteomielitis aguda es de 1 en cada 5000 nios menores de 13 aos en los Estados Unidos, con una predominancia en varones de 2:1 sobre las mujeres. Las osteomielitis hematgenas, representan el 17 %, se dan casi exclusivamente en la edad infantil y de estas, Es poco frecuente durante las primeras cuatro semanas de vida; cuya incidencia es de 1 a 3 pacientes por cada 1,000 admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

 Se debe basar en la sospecha clnica precoz ante los signos y sntomas de la enfermedad previamente descritos, buscando la confirmacin con el apoyo del laboratorio y las tcnicas de imagen.

Pruebas de laboratorio
El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. VSG: elevada en el 80-90% de los casos. El pico mximo se alcanza entre 3-5 das del ingreso, y vuelve a la normalidad a las 3-4 semanas de tratamiento efectivo. PCR: elevada en el 98% de los casos. Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a los 7-10 das de tratamiento.

Diagnstico microbiolgico
Debe intentarse obtener un diagnstico microbiolgico, que se alcanza en el 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido seo. En los pacientes con cultivo negativo con terapia antibitica emprica, que no responden bien al tratamiento, habra que considerar la biopsia sea para estudio histopatolgico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.

DIAGNSTICO POR TCNICAS DE IMAGEN

Radiologa simple
En los primeros das de la infeccin la radiologa puede ser normal, o tener como nica alteracin la inflamacin de los tejidos blandos. Las imgenes caractersticas de osteomielitis: alteracin del periostio e imgenes de osteolisis, aparecen posteriormente, entre los 10-21 das de evolucin. En algunos casos en los que se realiza un tratamiento muy precoz, no llegan a encontrarse alteraciones en la radiologa simple.

Suele ser la primera prueba de imagen que se solicita ante la sospecha de osteomielitis.

DIAGNSTICO POR TCNICAS DE IMAGEN

Ecografa
Aporta la ventaja de estar disponible a la cabecera del enfermo, no radiar, y poder realizarse sin sedar al paciente.

La cronologa de las lesiones detectadas por ecografa son: en las primeras 48- 72 horas inflamacin de los tejidos blandos, seguido de elevacin del periostio por el acmulo de pequea cantidad de lquido, posteriormente coleccin subperistica y, por ltimo, erosin de la cortical que aparece entre las 2 y 4 semanas de evolucin. En caso de que se produzca una absceso subperistico importante, la ecografa permite dirigir la puncin evacuadora.
La ecografa se normaliza un mes despus de la curacin clnica.

DIAGNSTICO POR TCNICAS DE IMAGEN

GAMMAGRAFA SEA
Es la tcnica ms sensible para la deteccin de osteomielitis en las primeras 48-72 horas
Se realiza un rastreo seo de todo el esqueleto tras la administracin de istopos, siendo el ms utilizado el tecnecio-99. Permite hacer el diagnstico en ms del 87% de los casos. Se detecta una hipercaptacin de la zona afectada por existir a ese nivel una mayor perfusin, mecanismos activos de inflamacin local e hipermetabolismo seo. Al hacer un rastreo de todo el esqueleto, permite detectar lesiones en varias localizaciones Hay que tener en cuenta que puede dar resultados falsamente positivos en enfermedades que no son osteomielitis pero que cursan con hiperactividad osteclstica, como son fracturas, tumores, traumatismos, infartos seos, lesiones post-quirrgicas, infecciones profundas de partes blandas y artritis.

DIAGNSTICO POR TCNICAS DE IMAGEN

Resonancia Magntica Nuclear (RMN) Tcnica muy til por su excelente resolucin para detectar la
extensin y localizacin anatmica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. El contraste con gadolinio permite localizar las zonas abscesificadas. Es la tcnica de eleccin para el diagnstico de osteomielitis vertebral o plvica. Sus limitaciones ms importantes son que precisa anestesia en nios pequeos, y que no puede utilizarse en pacientes portadores de dispositivos intracavitarios o material protsico metlico.

DIAGNSTICO POR TCNICAS DE IMAGEN

TAC
Tiene una utilidad limitada en el diagnstico de osteomielitis aguda. Es ms til para el diagnstico de osteomielitis crnica que la RMN, demostrando la presencia de destruccin cortical y de secuestro seo. Permite, adems, la realizacin de drenaje por aspiracin y/o biopsia por puncin, con control radiolgico. La principal limitacin del TAC es la radiacin del paciente y la necesidad de anestesia.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Si el paciente evoluciona mal debe considerarse realizar nuevas pruebas diagnsticas: biopsia del hueso para histologa y cultivos, y tcnicas de imagen buscando la presencia de zonas abscesificadas que requieran drenaje quirrgico.

El xito depende de una seleccin antibitica y cumplimiento teraputico adecuados.

El tratamiento antibitico inicial es generalmente emprico, seleccionando el antibitico en funcin de la edad y patologa de base del paciente que permiten suponer el agente infeccioso ms frecuente para esa situacin.

Cuando se dispone del resultado de los cultivos se modificar la terapia antibitica en funcin de la sensibilidad del microorganismo aislado.

En caso de que los cultivos sean negativos, y si el paciente evoluciona bien con la terapia emprica, se mantendr la misma hasta completar el tratamiento.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Grupo de edad Recin nacido (0 a 2 meses) Nios menores de 5 aos Grmenes ms frecuentes S. aureus, SGB, BGN (E. coli) S. aureus, SBHGA, H. influenzae Antibitico Cloxacilina + cefotaxima / gentamicina Cefuroxima (150 mg/kd/d c/8h) En > 2 aos: considerar tratamiento igual > 5 aos o Cloxacilina + cefotaxima o ceftriaxona Clixacilina (100 150 mg/kg/d c/6h) o Cefazolina (100 mg/kg/d c/8h) Cloxacilina (150 mg/kg/d c/6h) + Cefotaxima (200 mg/kg/d c/6-8h) Cloxacilina (150 mg/kg/d c/6h) + Ceftazidima (150 mg/kg/d c/8h) Clindamicina (40 (mg/kg/d c/6-8h) Clindamicina (40 (mg/kg/d c/6-8h)

Nios mayores de 5 aos Anemia drepanoctica Postraumtico Alrgico a betalactmicos Anaerobios

S. aureus Salmonella Pseudomonas

TRATAMIENTO ANTIBITICO INTRAVENOSO EMPRICO DE OSTEOMIELITIS

ANTIBIOTICOTERAPIA
TRATAMIENTO INTRAVENOSO ESPECFICO DE OSTEOMIELITIS SEGN AISLAMIENTOS

Microorganismo S. aureus SGA/ S. pneumoniae N. gonorrhoeae Prtesis (clavos), sospecha de SAMR

Antibitico Cloxacilina (SAMS) Vancomicina (SAMR +/- Rifampicina Ampicilina (200 mg/kg/d) o Cefotaxima (100 mg/kg/d) Ceftriaxona (100 mg/kg/d, c/24h) Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/8-12h) o Vancomicina +- rifampicina

ANTIBIOTICOTERAPIA
TRATAMIENTO ANTIBITICO VA ORAL SEGN RESULTADO DE CULTIVOS

Microorganismo

Antibitico

S. aureus meticiclin sensible

Cefadroxilo (60 mg/kg/d, c/8h) o Cefalexina (100 mg/kg/d, c/6-8h)

Clindamicina (30 mg/kg/d, c/8h) Linezolid (10 mg/kg/d, c/8-12h) Amoxaicilina (80 mg/kg/d, c/8h)

S. aureus meticiclin resistente

SGA, S. pneumonia

Considerar pasar el tratamiento a va oral ante mejora de la clnica, desaparicin de fiebre >= 48 horas y disminucin significatica (>30%) de PCR.

ANTIBIOTICOTERAPIA
TRATAMIENTO ANTIBITICO VA ORAL SI CULTIVOS NEGATIVOS

Edad < 2 5 aos > 5 aos

Antibitico Cefuroxima axetilo (60 mg/kg/d, 8h) Cefadroxilo (60mg/kg/d, c8h)

Tratamiento quirrgico Indicado en los nios con osteomielitis hematgena que desarrollan un absceso subperistico o intraseo.

Este procedimiento puede hacerse por puncin bajo control radiolgico o ciruga abierta.

Signos y sntomas

Diagnostico

Meta Disminuir el dolor hasta una escala que sea tolerada por el paciente y que sea capaz de participar en algunas actividades recreativas y de educacin propias para la edad. 1400 dolor

NIC Gestin del 1605

NOC Control del dolor

Dolor en escala Dolor r/c infeccin, subjetiva 8/10 herida, incapacidad Zona de eritema para el movimiento alrededor de la zona m/c manifestacin afectada verbal de dolor en FC: 160 LPM escala subjetiva 8/10, zona de eritema alrededor de la zona afectada y FC: 160 LPM.

1380 Aplicacin de calor / fro 1480 simple Masaje

2210

Administraci n de analgsicos 6680 0802 Estado de Monitorizaci los signos vitales n de los signos vitales 0840 Cambio de 0203 posicin Posicionami ento del cuerpo: auto iniciado Evaluacin: Aunque disminuy el dolor, no desapareci totalmente, se ubica en escala subjetiva del dolor en 3/10, lo cual es tolerable y le permite al nio/a participar en algunas actividades recreativas y educativas propias para su edad.

Signos y sntomas

Diagnostico

Meta

NIC

NOC

Temperatura: 38C Hipertermia r/c Mantener FC: 160 LPM proceso infecciosos eutermia FR: 30 RPM e inflamatorio s/a paciente. Mucosa oral plida y osteomielitis m/c seca temperatura de 38C, FC de 160 LPM, FR de 30 RPM y mucosa oral plida y seca.

la 6680 0802 Estado de en el Monitorizac los signos vitales in de los signos vitales (Especialmente la temperatura). 1380 Aplicacin 0800 de calor / fro Termorregu lacin 2080 Gestin de 0600 Equilibrio lquidos y de electrlitos y electrlitos cido-base 0602 Hidratacin 1909 Conducta 1909 Conducta de seguridad: de seguridad: prevencin de las prevencin de las cadas cadas Evaluacin: La hipertermia cedi, se mantiene en los niveles normales y no hay necesidad del uso de antipirticos.

ARTRITIS SPTICA

DEFINICION
Es la infeccin del espacio articular en nios, como complicacin, en el curso de una bacteriemia.

EPIDEMIOLOGIA
La artritis sptica est considerada una emergencia reumatolgica ya que puede conducir a la rpida destruccin articular y perdida funcional irreversible. La edad ms frecuente es en lactantes y nios menores de 3 aos, y el 90% de los casos son monoarticulares, afectndose con mayor frecuencia las extremidades inferiores: cadera, rodilla y tobillo.

FACTORES DE RIESGO
Recin nacido con catteres intravasculares Viajes y contactos con enfermos Exposicin a garrapatas infectadas Exposicin a ratas Infecciones virales Viajeros a zonas endmicas Inmunocompetentes o inmunodeprimidos.

ETIOLOGIA
EDAD Lactantes de 0-2 meses MICROORGANISMO Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie Bacilos Gram-negativos Candida Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella Kingae Haemophilus influenzae tipo b ( en nios no bien vacunados contra Hib) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes B. Neisseria gonorrhoeae

Nios de 2meses a 5 aos

Nios mayores de 5 aos

SIGNOS Y SINTOMAS
Llanto al mover la articulacin infectada(Dolor) Fiebre Inflamacin Incapacidad para mover la extremidad con la articulacin infectada (seudoparlisis) Irritabilidad Enrojecimiento y aumento de calor local

DIAGNSTICO
El diagnstico de artritis sptica se sospecha en un paciente con el antecedente de un cuadro infeccioso previo y que inicia con dolor en una articulacin.

LABORATORIOS
Leucocitosis con desviacin izquierda El aumento PCR Y VSG y la positividad en la protena C reactiva.

El diagnstico se confirma con artrocentesis

IMGENES DIAGNSTICCAS
Rx simple

Gammagrafa, TAC,RM

Ecografa

TRATAMIENTO
Artrotoma Artrocentesis Tratamiento antimicrobiano

ANTIBIOTICOS DE ELECCIN

Tomado del artculo: Artritis sptica en pediatra. Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(5): Sep.-Oct: 408-412

Proceso de atencin de enfermera

VALORACION

DIAGNOSTICO

META

NIC

NOC

Incapacidad para DOMINIO 4: Actividad y mover la reposo articulacin, dolor, llanto al intentar mover la CLASE 2 : Actividad y articulacin. ejercicio.

Recuperar progresivamente la movilidad de la articulacin

0140 Fomentar los mecanismos 0208 Nivel corporales: movilidad Cambio de posicin cada 3 horas Disponer la utilizacin de almohadas si corresponde
0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular: Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios Ensear al paciente y la familia el plan de ejercicios activos y pasivos Proteger al paciente de traumas durante los ejercicios Vestir al paciente con prendas cmodas

de

DX: 00085
Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor s/a proceso inflamatorio m/c llanto.

1912 Estado seguridad: incidencia cadas

de de

EVALUACIN El paciente logra mejorar la movilidad a consecuencia del tratamiento otorgado y de los cuidados brindados para acondicionar nuevamente la articulacin

CELULITIS

CELULITIS
La celulitis es una infeccin de las capas ms profundas de la piel. Si se deja sin tratar, la celulitis puede introducirse en la corriente sangunea, llegar a los ndulos linfticos y propagarse por todo el cuerpo. La infeccin hace que la piel tenga un aspecto hinchado y enrojecido, y est dolorida y caliente al tacto. La celulitis se puede presentar en cualquier parte del cuerpo. Puede comenzar con una zona pequea que luego se hace ms grande. Si la infeccin no se tata, se puede propagar hacia los msculos y las articulaciones, y volverse grave. La celulitis puede afectar el sistema linftico (linfangitis) o el torrente sanguneo (bacteriemia) de su nio.

SIGNOS Y SNTOMAS
Su nio puede tener celulitis si un rea afectada de la piel est: hinchada dolorida enrojecida escamosa caliente y sensible aumentando de tamao

ETIOLOGA
Menores de 5 aos:

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (Grupo A) Haemophilus influenzae (H.i.) tipo bSu nio tiene ms probabilidades de contraer esta infeccin si tiene: piel seca o descamada quemaduras, araazos, astillas, cortes o raspaduras otros tipos de infecciones que afecten a la piel picaduras de araas o insectos una ciruga reciente

EPIDEMIOLOGA
Se observa ms frecuentemente en nios de sexo masculino (70%) y en miembros inferiores (85%) La celulitis orbitaria y periorbitaria se ha encontrado una incidencia de de 63% en nios menores de 5 aos y principalmente en menores de 36 meses(1) con un predominio del ojo izquierdo en un 51% derecha en un 44% y bilateral en un 5% . las patologas asociadas que se encontraron fueron: conjuntivitis (26%), infeccin de la va respiratoria superior(42%), patologa dental (6%), puerta cutnea -picaduras, heridas,.(12%) y otros (14%).

DIAGNSTICO
Por las caractersticas semiolgicas de la lesin Cultivo de piel para determinar el tipo de bacteria. biopsia cutnea y/o una prueba de imagen (Ecografa; Resonancia Magntica) para poder delimitar exactamente la extensin de la lesin. Hemograma.

TRATAMIENTO
Antibiticos durante 10 das. Acetaminofen. Celulitis sin compromiso sistmico y localizadas: manejo ambulatorio. Menores de 5 aos: cefalosporina 1ra generacin cefalexina 50 mg/kg/da, 4 dosis. En celulitis facial: por va oral: cefuroxime-acetil 30-40 mg/kg/da o cefaclor 40 mg o ampicilina/sulbactam 50 mg/kg/da o amoxicilina/clavulnico 40 mg/kg/dia.

Alternativas posibles.

- azitromicina: 10 mg/kg/da en 1 dosis (3- 5 das).

PAE

VALORACIN

DIAGNOSTICO

META

INTERVENCIN

EVALUACIN
El nio (a) dismunuy El edema, dolor y eritema de su zona afectada, recuperando su integridad cutnea

Dolor, edema y eritema DOMINIO 11: seguridad y El nio Control de signos proteccin. en zona afectada recuperar vitales(temperatura) la integridad Valorar sensibilidad y CLASE 2: lesin fsica de su piel movilidad. Valorar signos de
perfusion tisular (temperatura, color, hormigueo) Fomentar el reposo de la zona afectada. Aplicar compresas hmedas en zona adyacente a la lesin. Administrar SOM analgsicos

Deterioro de la integridad tisular relacionado con el proceso inflamatorio perjudicial para la piel.

Si la zona afectada es la pierna es recomendable mantener la extremidad elevada.

Informar de la importancia de mantener seca la zona afectada

VALORACION

DIAGNOSTICO

META

INTERVENCION DE ENFERMERIA

EVALUACION

Eritema, DOMINIO 11: dolor, y calor en zona Seguridad Proteccin afectada CLASE 1: Infeccin

Paciente no presenta infeccin sistmica.

Control de signos vitales T

El Paciente no presenta Lavarse las manos antes y infeccin despus de cada actividad con sistmica el paciente durante su estada. Observar y valorar a diario las caractersticas de la zona afectada Administrar ATB, prescripcin medica Evitar innecesarias afectada segn

DX: 00004 Riesgo de infeccin(sistmica ) R/C proceso inflamatorio localizado

manipulaciones de la zona

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin e informar de ellos al personal de salud

BIBLIOGRAFA
http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/PEDIATRIA%20Y%2 0NEONATOLOGIA/CELULITIS.pdf http://conemaugh.kramesonline.com/spanish/3,S,86210 http://www.vidaysalud.com/daily/ninos-y-adolescentes/la-celulitis-en-losninos-es-igual-a-la-de-los-adultos-o-no/ http://www.sap.org.ar/staticfiles/educacion/consensos/pedamb/coniamp2 .htm http://www.aboutkidshealth.ca/En/HealthAZ/Multilingual/ES/Pages/Celluli tis.aspx http://www.sccalp.org/boletin/200/BolPediatr2007_47_125-131.pdf Lpez, F. ;Zazueta, E.; Tanaka-Kido, J. Artritis sptica en pediatra. Revista Mexicana Ortopedia Trauma (2000)

BIBLIOGRAFA
Hernndez-Sampelayo T.,Zarzoso S, Navarro M. Et al. Osteomielitis y artritis sptica. Asociacin Espaola de Pediatra. (2008)