TAMIZAJE EN BANCO DE SANGRE

Dra. Luz Bustos Salinas Banco de Sangre HNCASE Essalud Arequipa

TRANSFUSION SANGUINEA

TRANSFUSION SANGUINEA
Se consagra la transfusin sangunea o de sus componentes como un acto propio del ejercicio de la medicina, a cargo por ende de un mdico, a quien le asiste un deber de vigilancia constante que le permita atender al paciente ante las reacciones que se presenten por la transfusin (Mdico Legal Colombia)

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Es importante enfatizar, que existe falta de cuantificacin de los efectos adversos de la transfusin en la mayor parte de los pases; mientras se describen estadsticas de la infeccin de SIDA segn el nmero de transfusiones, se desconoce por completo: cuntas infecciones bacterianas, errores por ABO, accidentes hemolticos y no hemolticos, falta de equipo adecuado y errores clericales existen por esta prctica.

(Gac Md Mx Vol. 140, Suplemento No. 3, 2004)

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La transfusin de sangre es un arma de dos filos: por un lado salva la vida, pero por otro puede ser la causa de alguna enfermedad. Realmente, no existe la sangre segura, la sangre ms segura es la que no se transfunde. Por eso, cuando un paciente requiere de una transfusin sangunea, los mdicos tenemos la obligacin de informar al paciente la necesidad y justificacin de la transfusin, sealar los beneficios que se persiguen y tambin los posibles riesgos de una reaccin adversa que puede ocurrir inmediatamente o meses despus; y es importante que el paciente manifieste su aceptacin de la transfusin bajo consentimiento informado.
Centro Estatal de la Transfusin Sangunea - Aguascalientes iseamx.com

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Riesgo transfusional a travs de la sangre: SIDA 1 por cada 676,000 transfusiones
(1.5 por milln)

HTLV- I/II 1 por cada 641,000 transfusiones HCV 1 por cada 103,000 transfusiones Hepatitis B 1 por cada 63,000 transfusiones
Retroviral Epidemiologic Donors Study) EE.UU. 1996

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Las estrategias para lograr la mxima seguridad en el aporte de sangre y sus componentes con fines teraputicos deben explorar diversos aspectos del candidato a donador.

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La Ley N 26454 promulgada en mayo del ao 1995, que declara de orden pblico e inters nacional la obtencin, donacin, conservacin, transfusin y suministro de sangre humana, crea en Per el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre PRONAHEBAS, organismo competente de aplicacin de dicha ley.

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La calidad de los ensayos (kits) a ser usados en bancos de sangre para el tamizaje de agentes infecciosos, es sin duda uno de los principales factores que se deben tener en cuenta para mejorar la seguridad e inocuidad de la sangre destinada a terapia transfusional. Sin embargo, existen otras medidas de igual importancia que deben tenerse en cuenta como son la utilizacin de donantes voluntarios, la seleccin de donantes mediante cuestionarios exhaustivos, la intensificacin del interrogatorio mdico y de los formularios de autoexclusin, el mantenimiento de registros de donantes rechazados y la implementacin de programas de control de calidad para los bancos de sangre

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AGENTES PATGENOS DE IMPORTANCIA TRANSFUSIONAL

PARASITOS:

Tripanosoma cruzi

BACTERIAS:
VIRUS:

Treponema pallidum

HBV,HCV,HIV,HTLVI/II

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OTROS TAMIZAJES: Malaria Brucellosis Citomegalovirus

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PRUEBAS DE TAMIZAJE: Anti HIV y Antgeno p24 Hepatitis B: Antgeno de S. y Anticore Anti HCV Anti HTLV I/II CHAGAS Sifilis

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Periodo de Ventana: Es el tiempo que transcurre entre el momento del contagio de una enfermedad y la posibilidad de detectarla con una prueba de laboratorio. El periodo en que existe viremia y no es detectable la evidencia de anticuerpos

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PERIODOS DE VENTANA: HIV : 22 - 90 das Hepatitis C : 50 - 90 das Hepatitis B : 180 das HTLV : 40 - 70 das Sifilis : 21 das Chagas : 20 - 30 das

Caractersticas de los Tests Serolgicos para el Tamizaje

SENSIBILIDAD (Alta)

Ventana inmunolgica Bajos ttulos de Ag / Ac Variantes virales Prdida de bolsas Comunicacin al donante

ESPECIFICIDAD (la mejor)

Virus de la Hepatitis B

VIRUS DE LA HEPATITIS B Genotipos caracterizados

B
S

E
A D E B C F

C X

Otros hepadnavirus
JMEM 2003

Hepatitis B Ventana Inmunolgica

Marcadores serolgicos de la Hepatitis por Vrus B

AgHBs Anti-HBs AgHBe Anti-HBe Anti-HBc

(IgM) Anti-HBc (IgG - total)

VIRUS DEL SIDA

HIV Ventana Inmunolgica

HIV RNA plasma Anti-HIV

Ag p24

INFECCIN TERICA 0 VENTANA INMUNOLGICA 11 16 22 Anti-HIV: 22 dias HIV p24: 16 dias HIV RNA: 11 dias

Dias

Tests serolgicos para el diagnstico de infeccin por HIV

DIRECTOS

Ag (p24) PCR, TMA, NASBA, etc.

ELISA Quimioluminescncia (CIA) Aglutinacin de partculas IFI Western Blot CONFIRMATORIOS Inmuno Blot Anti-HIV + Ag p24

INDIRECTOS

COMBINACIN

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Antgenos empleados en las pruebas de deteccin primaria de anticuerpos frente al VIH

Antgeno
Lisado viral VIH-1 Pptidos recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2 Pptidos recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2 y antgeno VIH-1 del grupo O (outlayer o marginal)

Tcnica

EIA 1 generacin
EIA 2 generacin EIA/ELFA 3 generacin

EIA/ELFA 4 generacin

Pptidos recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 "O", y anticuerpos para detectar el antgeno p24

Tamizaje Serolgico para HIV Utilizando dos Tests

TAMIZAJE SEROLGICO POR ANTI-HIV ELISA 1 + ELISA 2 ELISA 1: R ELISA 2: R ELISA 1: R ELISA 2: NR ELISA 2: NR ELISA 1: R ELISA 1: NR ELISA 2: NR

REPETICIN DE LOS TESTS EN DUPLICATA

ELISA 1: R ELISA 2: R

ELISA 1: R ELISA 2: NR

ELISA 1: NR ELISA 2: R

ELISA 1: NR ELISA 2: NR

DESCARTAR LA BOLSA

LIBERAR LA BOLSA

LLAMAR AL DONANTE

ESQUEMA DEL VIRIN DEL VHC

Core (HCcAg)

Transmembrana (E1)

Superficie (E2)

ARN viral

Flaviviridae

PLR 2003

VIRUS DE LA HEPATITIS C
Protenas y distribucin de la variabilidad gentica
Envuelta

NC

C E 1 5
Core

E2

NS 2 NS3

NS4

NS5
Polimerasa

NC

Helicasa/Proteasa

HVR

Estructural
Core y envuelta

No estructural

PLR 2003

Hepatitis C Ventana Inmunolgica

Tests serolgicos de tamizaje para el diagnstico de infeccin por HCV

Anti-HCV

ELISA

1 Generacin NS4 2 Generacin Core+NS3+NS4 3 Generacin Core+NS3+NS4+NS5 4 Generacin Variantes virales de NS3 (+3G)

MEIA, Aglutinacin de partculas Core Ag HCV

HTLV

Tests confirmatorios para el diagnstico de infeccin por HTLV I F I RIPA WB / IB

lisado viral rgp21 + gp46 I y II r21-e + GD21-I + gp46 I/II

PCR

Confirmacin Diferenciacin: HTLV-I y HTLV-II

SIFILIS

Tests Serolgicos para el Diagnstico de Infeccin por el T.pallidum

TESTES NO TREPONMICOS
VDRL USR RPR TRUST
Venereal Desease Research Laboratory Unheated Serum Reagin Rapid Plasma Reagin Toluidine Red Unheated Serum Test

TESTES TREPONMICOS
FTA-ABS (IFI)
Mtodo de referncia para el diagnstico de T.pallidum Hematies sensibilizados con Antgenos recombinantes o lisado de T.pallidum IgG + IgM o solo IgM

AGLUTINACIN (TPHA)
ELISA

Enfermedad de Chagas

Tests serolgicos para diagnstico de la infeccin por T.cruzi

Pruebas

convencionales

Inmunofluorescncia Indirecta (IFI) Hemaglutinacin indirecta (HAI) ELISA

Ag lisado parasitario Ag parcialmente purificados

Tests Serolgicos Disponibles para el Diagnstico de Infeccin por T.cruzi

Tests ELISA Convencionales

Ag total o parcialmente purificado

Tamizaje +

Tests ELISA Mejorados

Mezcla de Ag rec, o de PS, o Ag rec + PS Tamizaje ++ Ag Multieptopos Mezcla de Ag rec, o de PS, o Ag rec + PS
WB, IB, RIPA
Confirmacin

Tests no convencionales

Tests Suplementares

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Objetivos de las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VIH (OMS) Seguridad biolgica (cribado de donantes de sangre, rganos, semen, vulos, etc.). Diagnstico de la infeccin por el VIH. Vigilancia seroepidemiolgica Investigacin

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En trminos generales, el riesgo residual de la transmisin del virus HIV por sangre y derivados de la sangre es relativamente bajo. Sin embargo, el riesgo de transmisin sangunea durante el perodo de ventana inmunolgica es muy superior en los pases en desarrollo. As, mientras que en EE.UU. y Francia el riesgo se ha estimado en 1:440,000 660,000 y 1.7:1000,000 de donaciones respectivamente, en pases en desarrollo como Brasil y Argentina este riesgo est en el orden de 1:87,796 y 1:100,137 respectivamente

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Se

ha descrito que la seguridad de la sangre destinada a terapia transfusional puede ser mejorada por el uso combinado del ensayo de screening de HIV de 3ra generacin y la deteccin del Ag p24 del virus. Algunos estudios han mostrado que esta estrategia permitira un diagnstico temprano de la infeccin por HIV en los donantes de sangre recientemente infectados con el virus, acortando el perodo de ventana inmunolgica

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Causas de falsos positivos en las pruebas sricas de deteccin de anticuerpos anti-VIH 1.- Relativas al suero: Congelaciones y descongelaciones repetidas Almacenamiento a temperatura subptima Aspecto lipdico o turbio del suero Contaminacin microbiana Sueros tratados con calor (>= 60C) Errores de extraccin o identificacin

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2.- Relativas a la presencia de autoanticuerpos : Personas con anticuerpos anti-HLA-DR4, DQw3 Enfermedades reumatoideas Polimiositis Lupus eritematoso Multitrasfundidos Trasplantados renales Multparas

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3.- Relativas a otras condiciones : Hemodializados, fracaso renal crnico Sndrome de Stevens-Johnson Administracin previa de inmunoglobulinas Sueros postvacunales (gripe, hepatitis B) Infecciones agudas por virus DNA Enfermedad heptica alcohlica grave

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Causas de falsos negativos en las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VIH :

Perodo ventana que precede a la aparicin de anticuerpos Infeccin por tipos de VIH no detectables por los antgenos incluidos en la prueba Tratamiento inmunosupresor prolongado Trasplante de mdula sea Disfunciones de los linfocitos B

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Causas de falsos negativos en las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VIH :

Plasmafresis, exanguinotrasfusin Neoplasias Errores de extraccin o identificacin Fallos en el principio tcnico o en el proceso de fabricacin del equipo diagnstico Respuestas anmalas ante la infeccin VIH

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Los riesgos actuales de infeccin por HIV y HCV transmitidas por transfusin, pueden ser reducidos con los mtodos de biologa molecular capaces de amplificar y detectar el genoma viral.

(Americas Blood Centers, 1999; Shapiro, 1999).

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Tecnica NAT para tamizaje de Donantes:

Prueba de amplificacin de cidos nucleicos,conocida en la literatura en ingls por las siglas NAT

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El escrutinio genmico para agentes infecciosos utilizando NAT puede ser llevado a cabo con diversas tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos: la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), la reaccin en cadena de la ligasa, la amplificacin basada en la secuencia de cidos nucleicos la amplificacin mediada por transcripcin

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El uso de estas tcnicas provee un mayor nivel de sensibilidad y especificidad que los mtodos de rutina (inmunoensayos enzimticos, EIA)

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El NAT tiene capacidad para detectar la presencia de infeccin porque detecta directamente cidos nucleicos genmicos virales y no, indirectamente, la presencia de anticuerpos.

Ventana Inmunolgica de los Vrus HBV, HCV y HIV

VRUS VENTANA (Dias)
56 80 22

NAT Beneficio (dias)

DNA (25) RNA (59) Core Ag (58) Ag p24 (16) RNA (11)

HBV HCV HIV

Ventana Inmunolgica del HIV con la Evolucin de los Tests ELISA

Ventana Inmunolgica
Anti-HIV (1 Generacin) Anti-HIV 1+2 (2 Generacin) Anti-HIV 1+2 (3 Generacin) Mejorados Agp24 / HIV-DNA HIV-RNA

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Dias
A partir de cuando ocurre la transmisin

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Frecuencia Total de Donantes Infectados Arequipa :
(PRONAHEBAS AREQUIPA)

Marcador 2004 HIV HBsAg HVC Sifilis Chagas HTLV CoreHB 0.23 0.51 0.56 0.50 0.31 0.83 3.41

2005 0.20 0.80 0.59 0.20 0.45 0.81 2.72

2006 0.16 0.49 0.28 0.32 0.43 0.82 3.07

2007 0.22 0.30 0.41 0.41 0.63 0.76 3.24

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Frecuencia de Donantes Voluntarios Infectados Arequipa:
(PRONAHEBAS AREQUIPA)

Marcador HIV HBsAg

2004 0.013 0.026

2005 0.013 0.027

2006 0.011 0.023

2007 0.014 0

HVC
Sifilis Chagas HTLV

0.013
0 0 0

0.082
0.013 0.013 0.027

0.28
0.011 0 0.023

0.03
0.03 0 0

CoreHB

0.14

0.13

0.11

0.17

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Marcador Donan.x Reposicion Donantes Voluntarios % % HIV 0.19 0.012 HBsAg HVC 0.50 0.42 0.19 0.10

Sifilis
Chagas HTLV CoreHB

0.35
0.45 0.79 2.96

0.013
0.003 0.012 0.13

Frecuencia Donantes Infectados HNCASE 2010

Marcador HIV HBAgS HBcore HCV HTLV I/II Chagas Sifilis HIV p24 % 0.06 0.17 1.52 0.90 0.58 0.80 0.55 0.02

DONACION VOLUNTARIA DE SANGRE

Donar sangre es una actividad sencilla, pero no por eso poco importante. Donar sangre es regalar vida, esperanzas e ilusiones, es colaborar con el que lo necesita.

MUCHAS

GRACIAS