Carlos A Puga C Noveno Semestre Universidad Central del Ecuador

PALUDISMO
El paludismo o malaria es una enfermedad producida por el protozoo Plasmodium que afecta a ms de 100 pases en todo el mundo, principalmente el frica, Centro y Sudamrica y Sudeste Asitico.

Garca-Hortelano M. Mellado M. Martn P. INFECCIOSAS Paludismo.An Pediatr Contin. 2005;3(4):221-8

3 300 millones de personas (la mitad de la poblacin mundial) expuestas. En 2010 hubo unos 219 millones de casos de la enfermedad (54 a 289 millones), que costaron la vida a 660 000 personas (490 000 a 836 000).

http://www.who.int/features/factfiles/malaria/es/

La prevalencia de malaria en Ecuador comenz a descender sostenidamente desde 2003 Entre 2006 y 2010 el nmero de casos baj de 8.957 a 1.888, con una tasa de incidencia de 0,14 por 1.000 habitantes, la ms baja entre los pases que comparten la cuenca amaznica.
OPS/PAHO

2012, el Ecuador recibi por parte de (OPS) el premio 'Campen de la lucha contra el paludismo de las Amricas' por haber reducido en un 70% la tasa de morbilidad por esta causa, en los aos 2010 y 2011.

http://www.hospitalrobertogilbert.med.ec/guia-salud/item/682-paludismo-en-edad-pedi%C3%A1trica

ETIOLOGIA
Parsito Plasmodium P falciparum P vivax P ovale P malariae. P knowlesi, Picadura del mosquito Anopheles hembra. Trasplantes de rganos. Materno-fetal Transfusiones sanguneas Pinchazos accidentales con la aguja de un infectado.
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica

FISIOPATOLOGIA

Okie S. A new attack on malaria. N Engl J Med 2008;358:2425-28. Interactive Graphic

P vivax/ovale merozoitos(6-9 dias)/ hipnozoitos

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MANIFESTACIONES CLINICAS

Todo cuadro febril en un nio procedente de una zona endmica que ha llegado recientemente es paludismo mientras no se demuestre lo contrario.

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El periodo de incubacin depende de la especie de Plasmodium: P. falciparum: 10-12 dias P. vivax y ovale: 14 dias (8-30 dias) P. malariae: 18-40 dias P. knowlesi: 11 dias, aproximadamente.

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P. falciparum: es la especie con mayor morbimortalidad y tasa de complicaciones. P. vivax y ovale: da lugar a un cuadro de fiebre con sintomatologia mas leve e hiperesplenismo. Se relaciona con recaidas hasta 3-5 aos tras la infeccion primaria (presencia de hipnozoitos hepaticos). En los ultimos aos se han descrito episodios graves relacionados con P. vivax. P. malariae: puede originar parasitemia asintomatica cronica. P. knowlesi: da lugar a una clinica similar a P. falciparum, con elevada mortalidad y elevada parasitemia. Puede desencadenar insuficiencia hepatorrenal severa.

Los sntomas iniciales son inespecficos, como cefalea, nauseas, vmitos y mialgias. Clnica clsica de crisis paldica con fiebre elevada (habitualmente superior a 39 C) que suele acompaarse de escalofros, cefalea, y en los nios, con frecuencia sntomas digestivos o foco ORL.

Las manifestaciones clinicas pueden correlacionarse con el grado de parasitemia. En los ni@s semiinmunes, procedentes de un rea endmica de malaria, la fiebre no siempre esta presente. En ni@s sntomas variables.

Hortelano M, et al. Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la Malaria. An Pediatr (Barc). 2013;78(2):124.e1---124.e8

EXAMEN FISICO
Palidez de piel y mucosas Esplenomegalia Hepatomegalia (ocasional)

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MALARIA CEREBRAL
10%

de casos en zonas endmicas. Afecta a nios mayores de 6-8 meses, con una mortalidad de 25-30% incluso con tratamiento Encefalopata simtrica y difusa.

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CLINICA
Alteracin del nivel de consciencia no atribuible a otras causas. Coma que se prolonga ms de 6 h tras una convulsin generalizada. 2 convulsiones en un perodo menor de 24h. Somnolencia, Score de <2 en la escala de Blantyre y deterioro mental progresivo. Fondo de ojo: buscar alteraciones retinianas.

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ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Trombocitopenia: Se asocia a la propia enfermedad, por mecanismos microangiopticos y secuestro esplnico. Suele recuperarse tras el tto. CID: Buscar signos de sangrado.

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ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Acidosis

lctica: El aumento de consumo de glucosa produce gluclisis anaerobia con produccin de cido lctico y acidosis lctica. Hipoglucemia: Se relaciona con el consumo de glucosa por el parsito, as como con la alteracin heptica. El tto con quinina favorece la hipoglucemia.

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INSUFICIENCIA RENAL
Poco frecuente en nios. Se asocia a NTA por bajo flujo debido a hipotensin. En la analtica: Creatinina elevada, hiperpotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia, hemoglobinuria ( orina negra, marrn o roja).

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FIEBRE INTERMITENTE

Hemlisis intravascular masiva, fiebre elevada, escalofros, cefalea, ictericia, coluria, lumbalgia y hemoglobinuria con rpido descenso del hematocrito. El pronstico depende del mantenimiento de la diuresis y del grado de anemia 2ria.

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ESPLENOMEGALIA MALRICA HIPERREACTIVA

Es

una reaccin inmunolgica anormal que cursa con hipergammaglbulinemia (IGG e IGM). Se debe a episodios paldicos repetidos, con esplenomegalia dolorosa. Los sntomas son; dolor en hipocondrio izquierdo, ascitis, edema, disnea y fatiga.

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SHOCK
Similar al shock sptico, con hipotensin y oligoanuria. Su etiologa suele ser multifactorial y acompaarse de sepsis por sobreinfeccin.

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DIAGNOSTICO

Gota gruesa: extensin de sangre con al menos 100-1000 glbulos rojos. Es til como diagnstico etiolgico, no de especie y en seguimiento de la respuesta teraputica. Extensin fina: Sangre hemolizada que se realiza en funcin de los leucocitos que se objetivan. til en el diagnstico de la especie y en el seguimiento de la enfermedad.
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EXTENSIN FINA FALCIPARUM

Gota gruesa P.Malariae

EXTENSIN FINA P.OVALE

GOTA GRUESA FALCIPARUM

GRUESA P.VIVAX

GRUESA P.OVALE

Tcnicas inmunocromatogrficas: test rpido. Moderada sensibilidad y alta especificidad. PCR: Detecta parasitemias submicroscpicas. Alta sensibilidad y especificidad.

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DIAGNOSTICO
Manifestaciones Clinicas Bh VSG LDH Frotis gota gruesa y fina Test rapido Evaluar complicaciones (glicemia, anemia)

TRATAMIENTO

la hora de decidir el tratamiento ms adecuado, es fundamental conocer el Plasmodium implicado y la zona de procedencia del nio. Se recomienda un ECG si se va a utilizar Quinina, Cloroquina o Mefloquina. Valorar ingreso, ante complicaciones o mala tolerancia oral.

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TRATAMIENTO
Artesunato

(Artesunat): Dosis inicial de 2,4 mg/Kg, que se repite a las 12 y a las 24 h, continuando cada 24 h durante 7 das. Ms eficaz que Quinina IV en tratamiento de Malaria grave. No necesita ajuste de dosis en dao renal o heptico, no interacciones medicamentosas.

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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Transfusin: No existe consenso, se suele aconsejar si la hemoglobina es inferior a 5 mg/dl. Algunos autores si < 7 mg/dl. Transfusin de plaquetas: Segn criterios habituales, teniendo en cuenta que se recupera tras 24-48 h de Tx. Exanguinotransfusin: La OMS la aconseja en parasitemias elevadas y persistentes (>20%) o Tx correcto previo iniciado de ms de 24 h y no mejora.

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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Tratamiento anticomicial: Diazepan VR O EV (0.4 mg/Kg), Lorazepan IV (0.1 mg/Kg). Puede repetirse a los 5 minutos. Si no control; Fenobarbital (10-20 mg/Kg), max. 40 mg/Kg/IV.

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
1.

Medidas personales p/evitar picaduras del mosquito (zonas endmicas) :

2.

Ropa adecuada, mosquiteros en puertas y ventanas, Evitar exposicin en horas pico (atardecer hasta el amanecer) Impregnar con permetrina: ropa, casas de campaa, mosquiteros, etc. Repelente de insectos: N, N-dietil-3-metilbenzamida (al 30-35 % protege 6 h) p/ adultos y nios >2 meses. Aplicar slo en piel expuesta Insecticidas

Control del transmisor (casi abandonado) Aplicacin de insecticidas, control de aguas estancadas, etc. Diagnstico y tratamiento con frmacos antipaldicos

3.

En caso de riesgo-quimioprofilaxis En caso de enfermedad-tratamiento