DRA.

KRYSSIA QUINTANILLA

Demografa
Se calcula que aproximadamente el 40 % de la

poblacin general presenta o ha presentado sntomas clnicos de ERGE (1-3). Un 5 % de los casos presentan episodios diarios de pirosis y un 35-45 % al menos una vez al mes. La lesin esofgica (esofagitis) se presenta en el 40-60 % de los pacientes con ERGE y en el 1-2 % de los sujetos sometidos a endoscopia por cualquier causa.

Anatoma
El esfago es un tubo muscular que se dirige de la faringe al estmago Conduce el bolo alimenticio, por su propio peristaltismo Se extiende Borde inferior del msculo cricofarngeo o a nivel C6 Orificio superior del estmago, a nivel D 11 Mide 20 a 25 cm

Estrechamientos
Presenta tres estrechamientos

1 Cricoideo 2 Broncoartico 3 Diafragmtico

Fisiologa del Esfago

Funcin bsica: motora

Mecanismo de deglucin
Fase Oral Fase Faringea

 Peristalsis primaria: aparece cuando el bolo

alimentario toca el inicio del esfago. La onda peristltica desciende precedida de una onda de relajacin y controlada por el nervio vago. Peristalsis secundaria: aparece cuando el bolo se detiene en una zona, o a veces espontneamente, y ayuda a la propulsin hacia abajo. Peristalsis terciaria: como en la secundaria pero no es eficaz en la propulsin del bolo.

Esfnter esofgico superior EES

Musculo estriado, de

musculo cricofarngeo y musculo constrictor de la faringe. Mide 2-4 cm Permite paso rpido y adecuado del bolo alimentario de la faringe al cuerpo esofgico durante la deglucin. Tono reposo alta presin para evitar reflujo 100-130 mmHg

Cuerpo esofgico
Peristalsis entre ambos

esfnteres 4cm/seg. Presiones 30-120 mmHg y duracin 2-5 seg. Contracciones esofgicas conducen aclaramiento esofgico

Esfnter esofgico inferior

Mide 2-4 cm, presiones 10-

40mmHg, su presin de relajacin es menor 8mmHg y dura 5-10 seg en relacin con la intragastrica.
Las estructuras anatmicas

que definen la barrera antirreflujo son:

-esfinter esofgico inferior -Los pilares del diafragma -El ligamento frenoesofgico

TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

Son alteraciones funcionales que afectan al cuerpo

esofgico y a sus esfnteres, ya sea por aumento o disminucin de su presin. Manometra es la piedra angular para el estudio. Se dividen en 4 grupos las alteraciones manomtricas del esfago.

1.

Falta de relajacin del EEI

Acalasia Relajacin inadecuada del EEI

2. Peristalsis inadecuada del esfago Espasmo difuso del esfago 3. Contracciones de alta presin Esfago de cascanueces Esfnter esofgico inferior hipertenso 4. Contracciones de baja presin no efectiva Motilidad esofgica no efectiva

Acalasia
Hurst 1914 introdujo el

termino, cuyo significado es falta de relajacin. 30-50 aos Mas frecuente sexo femenino

Acalasia. Etiologa.
Se desconoce
Datos histolgico en estudios demuestran

desaparicin de clulas ganglionares del plexo de Auerbach en la porcin dilatada, en el segmento estrecho existe disminucin de las clulas ganglionares, sin desaparecer del todo. Sugiere dao selectivo de las neuronas posganglionares que intervienen en la relajacin del EEI.

Acalasia. Cuadro clnico.

Disfagia retroesternal baja hasta en 90%, progresiva y

de larga evolucin, paradjica. Regurgitacin Dolor retroesternal Halitosis Diagnostico: en radiografa de trax ensanchamiento del mediastino.

 Estudio baritado.

Manometra
Es un tubo flexible con sensores de presin, perfundidos

con agua o en estado solido, dispuestos a intervalos de 5cm. Se realiza en dos mtodos: tcnica esttica y otra de movimiento rpido. El mtodo esttico toma presiones mientras el catter esta paralizado y sus accesos se hallan en la zona de alta presin del EEI. Incluye movimientos peristlticos, amplitud de onda,

Definicin
Presencia de contenido gstrico y / o duodenal en el

esfago que no es precedido de vmito y / o eructos

Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago.

 Eventos aislados de reflujo gastroesofgico se

consideran fisiolgicos El reflujo se vuelve patolgico cuando este se hace persistente, frecuente o duradero La hernia hiatal por si sola no origina sntomas de reflujo tiene que afectarse el EEI

HERNIA HIATAL
A- POR DESLIZAMIENTO

B- PARAESOFAGICA

C- COMBINADA

D- PARAHIATAL

Clasificacin
o RGE fisiolgico

o ERGE reflujo

RGE

gastroesofgico erosivo
o ERNE reflujo

gastroesofgico No erosivo

FISIOLOGIA. BARRERA ANTIRREFLUJO

ACLARAMIENTO ESOFAGICO

DE H+ ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR PINZAMIENTO DEL DIAFRAGMA CRURAL SEGMENTO DE ESOFAGO INTRAABDOMINAL MEMBRANA FRENOESOFAGICA ANGULO DE HISS VACIAMIENTO GASTRICO

 E.E.I. Diafragma.

Diafragma

Ligamento

freno-esofgico.

Ligamento freno-esofgico

EEI

BARRERA ESOFAGICA
Factores Factores Factores

Preepiteliales
oPoca

Epiteliales
oEstructurales:
oMembranas

postepiteliales
oFlujo

importancia defensiva.
oCapa

sanguneo. O2 y nutrientes. y dilucin de H+.

celulares. oComplejos intercelulares.

oFuncionales:
oTransporte

oHCO3,

de moco. oBicarbonato. oCapa acuosa.

oArrastre

epitelial. oTampones intra e intercelulares. oProliferacin de la capa basal.

FACTORES DEFENSIVOS

Esfago intrabdominal (3-5 cm) EEI COMPETENTE (15 mmhg) Resistencia natural de la mucosa Peristlsis primaria Aclaramiento esofgico (salivacin + peristlsis secundaria)

E.R.G.E.
EEI : ZONA DE ALTA PRESION 15-30 mm de Hg
EEI : SE RELAJA DURANTE LA DEGLUCION EEI : SEPARA DOS ZONAS DE BAJA PRESION PRESION ESOFAGICA DE 5 mm PRESION GASTRICA DE 5 mm

Fisiopatologa
Disfuncin del EEI Incompetencia de la barrera antireflujo Falla de Factores anatmicos

Reflujo patolgico
Hipotona basal Relajaciones transitorias

barrera mucosa
enz. pan.

bilis

aclaramiento

H+ pepsina

Factores agresivos

no ERGE

ERGE

Factores defensivos
con esofagitis

sin esofagitis

Barrera esofgica.

Fisiopatologa.
Normal. ERGE.
Aclaramiento de volumen. (fase 1)
Peristlsis. Ondas

normales.

Ausentes

o dbiles.

Aclaramiento residual.
Salivacin.

Sueo, edad.

Reflejo esfago-salival. Enfermedades.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Fisiopatologa
Agente cido Mecanismo
Directo Quemadura Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Implicacin en la ERGE

Pepsina

Directo Protelisis

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+ Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Tripsina

Fisiopatologa.
< peristaltismo < salivacin

Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.
H+ pepsina bilis, enzimas pancreticas

Aumento de lasRT del EEI

> presin Intra adbominal embarazo ascitis tumores

Fisiopatologa
Aumentan la presin Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate Alcohol Hormonas Gastrina Motilina

Pptidos

Bombesina L-encefalina Sustancia P Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidona Prostaglandinas F2

Frmacos

Alimentos

Protenas

Factores agresivos
Relajaciones transitorias de EEI pH DE MATERIAL REFLUIDO
CIDO = ph < 4 ALCALINO = ph > 7 Mixto

# de episodios de reflujo Duracin del episodio de reflujo Retardo vaciamiento gstrico

Situaciones clnicas relacionadas.

ERGE
Esclerodermia Sndrome ZollingerEllison

Ciruga esofgica

ERGE

Patologa bronquial

Ciruga gstrica

Gestacin

SINTOMAS DE LA E.R.G.E.
SINTOMAS TIPICOS
SINTOMAS ATIPICOS

PIROSIS REGURGITACION Y

NAUSEA CRONICA ASMA TOS

ASPIRACION AGRURAS DOLOR TORACICO DISFAGIA

GARGANTA ASPERA
GLOBUS HISTERICUS EROSIONES DENTALES

ENDOSCOPIA EN ERGE
ESOFAGITIS

ERGE grado A

Una (o ms) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

Sistema de clasificacin de Los ngeles.

Grado A
Grado B Grado C Grado D

>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues. Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esfago. Rupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esfago.

Mtodos diagnstico.
Sistema de clasificacin de Savari.
Grado 1 Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes.
Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.

Grado 3

Grado 4

EXAMENES DIAGNOSTICOS PARA ERGE

EXAMENES DE FISIOLOGIA
PHMETRIA DE 24 HORAS MANOMETRIA ESOFAGICA TEST DE BERNSTEIN ( infusin cida) SCINTILLEOGRAFIA (vaciamiento esofgico/ gstrico TEST DE IMPEDANCIA

Objetivo Ciruga Antirreflujo

Es establecer la competencia del cardias,

mejorando mecnicamente su funcin para evitar la aparicin de reflujo gstrico al esfago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensin gaseosa y vomitar cuando es necesario

 El abordaje laparoscpico ha sido ampliamente

aceptado, desde que Dallemagne y cols, la describieran por primera vez.

Tratamiento Quirrgico en Hernia Hiatal

Hernias hiatales paraesofgicas (tipo II) o mixtas (tipo

III). Hernias hiatales por deslizamiento (tipo I) con esofagitis grado III IV. Hernias hiatales tipo I con esfago de Barret. Hernias hiatales tipo I de gran tamao que producen compromiso respiratorio, cuadro asmatiforme, broncoaspiraciones nocturnas, o una de las dos. Hernias hiatales tipo I con esofagitis grado I-II que no resuelven despus de 6 meses de tratamiento mdico

 Contraindicaciones de la ciruga de mnimo

acceso Esfago corto Operaciones anteriores sobre la unin gastroesofgica Estenosis secundaria a la ERGE. Operaciones previas en hemiabdomen superior (relativa).

Tratamiento quirrgico en Acalasia

Cuando se sospecha o confirma la presencia de una

neoplasia asociada Fracaso del tratamiento con dilataciones Pacientes que se nieguen a que les realicen el tratamiento dilatador Pacientes con dolicomegaesfago Contraindicaciones de la ciruga de mnimo acceso Estenosis demostrada secundaria a dilataciones repetidas. Operaciones previas sobre la unin gastro esofgica. Operaciones previas del hemiabdomen superior( relativa)

Tratamiento R.G.E.
Esofagitis erosiva severa (grado III y IV)
Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofgica

con: I. Sntomas de RGE rebelde a tratamiento medico. II. Reflujo patolgico nocturno en la pHmetra de 24 horas. III. Esfnter esofgico inferior deficiente estructuralmente. IV. Esofagitis erosiva severa desde la primera consulta.

Valoracin Preoperatoria
Todos pacientes tienen que tener estudio anatmico y

fisiolgico de la unin esofagogstrica, adems de descartar otras patologas que puedan ser causa de la sintomatologa. Estudios previos: a- Estudio baritado esofagogastroduodenal: valora en caso de hernia de hiato, o esfago corto. b- esofagogastroscopia: determina presencia de esofagitis y su grado de Savary Miller, permitiendo la toma de biopsia en caso de presencia de esfago de Barret o estenosis de la zona.

c- Manometra: valora diagnostico diferencial en Esclerodermia, Acalasia. Presin de esfnter esofgico inferior. (normal 12 y 30 mmHg). Motilidad esofgica d- pHmetra de 24 horas: evaluacin fisiopatolgica e- Ecografa Abdominal.

Instrumental Nissen Funduplication Laparoscopy

Five 10 mm trocars 30 scope Graspers Babcock clamp L-shaped hook cautery with suction-irrigation capacity Scissors Laparoscopic clip applier Ultrasonic coagulating shears Fan retractor Needle holder Penrose drain 2-0 silk sutures 56 French esophageal bougie

Colocacin del paciente

En posicin de litotoma modificada. Cirujano entre

las piernas y el ayudante de cmara lado izquierdo, lado derecho el asistente separador.

Colocacion Trocares
El primer trcar, calibre

de 10 mm, es insertado en la lnea media supra umbilical, en la unin del tercio superior con los 2/3 inferiores, entre el ombligo y el xifoide. El laparoscpio se introduce por esta puerta.

 Bajo visin directa, se

insertan otros cuatro trcares. Uno de 5 mm de la lnea media bajo el xifoide; uno de 10 mm en el cuadrante superior izquierdo, en la lnea media clavicular; uno de 5 mm bajo el reborde costal izquierdo en la lnea media clavicular, y uno de 10 mm, lateral, bajo el reborde costal derecho en la lnea axilar anterior

Exposicin del campo operatorio

Paciente anti-trendelemburg.
Separador heptico y traccin

estomago pinza atraumtica Observa ligamento gastrohepatico, inicia diseccin borde medial hgado y lateral del pilar derecho Tunel retroesofagico

Exposicin del campo operatorio

Creacin del tnel retro

esofgico facilitada por la diseccin previa del pilar izquierdo. Diseca cara anterior del esfago respetando el nervio vago anterior, hasta el pilar izquierdo del diafragma, Diseccin de adherencias del fundus. Colocar dreno penrose traccion.

Exposicin del campo operatorio

Se retira la pinza traccin del

estomago y se introduce pinza tractor curvo del esfago de izquierda a derecha, expone ambos pilares. Si no cuenta tractor colocar un dreno penrose. Cierre de pilares esofagicos con traccion esofago hacia arriba y a la derecha, con sutura pilares retroesofagico.

Exposicin campo operatorio

Esta etapa importante los siguientes aspectos:
a) evitar la lesin de ambos nervios vagos, los cuales deben

englobarse con el esfago en la funduplicatura

b) conseguir la suficiente longitud de esfago intraabdominal

para que la funduplicatura quede expuesta a la presin positiva que existe en la cavidad abdominal, por lo que es necesario disecar el esfago 2 o 3 cm hacia el mediastino para conseguir reducirlo a la cavidad abdominal

Funduplicatura Nissen Rossetti

Funduplicatura total de

360 completada, que debe ser corta y holgada, y punto de fijacin de la misma al pilar derecho para evitar la rotacin y la migracin. El segundo punto se fija a la cara anterior del esfago. Concluye punto en el fundus al pilar derecho para evitar migracin al trax o su rotacin.

Funduplicatura Nissen
Seccionan vasos cortos

empezando polo inferior del bazo (usando bistur ultrasnico). La seccin vasos permite efectuar la sutura cara anterior gstrica con la posterior.

Funduplicatura de Toupet
Una vez pasado el fundus

por detrs del esfago y comprobado que no va a existir tensin en la funduplicatura, se efectan dos lneas de sutura de fundus a esfago, cada una de ella con tres puntos. La primera del esfago a la cara anterolateral derecha. Fija hemivalva a ambos pilares, garantiza anclaje y evita rotacin.

Indicaciones hemifunduplicatura posterior Toupet

Asociada como procedimiento antirreflujo a otra ciruga primaria Miotoma de Heller. Miotoma eofgica larga. Extirpacin divertculo esfago. Como procedimiento primario para el tratamiento de la ERGE Hipomotilidad esofgica (igual o >30% de ondas de los 10 cm distales del esfago con una amplitud <30 mmHg). Contracciones terciarias (>60%). Aerofagia severa preoperatorio.

Imposibilidad de realizar manometra. Esclerodermia y enfermedades del tejido conectivo.

Disfagia postoperatoria tras una funduplicatura de 360

Laparoscopic Heller myotomy

Line of Myotomy Anterior Vagus Nerve

Esophagogastric Junction 2 to 2.5 cm

Miotomia Heller Posterior

Laparoscopic Heller myotomy with

posterior partial fundoplication (Guarner procedure). Each side of the posterior 220 wrap is attached to the esophageal wall with three sutures.

Funduplicatura parcial de Dor

Complicaciones
Perforacin esofgica: < 1%
Perforacin Gstrica Lesin Heptica

Lesin Esplnica
Esplenectoma (1/1.000) Sangrado de Vasos cortos Neumotrax Enfisema mediastnico

Postoperatorias
Disfagia
Sindrome de Retencion gaseosa Imposibilidad de vomitar

Hernia paraesofagica