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04/11/2013
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Distrbios Hidroeletrolticos
Hiperpotassemia
Magnsio pontos importantes Clcio pontos importantes
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HIPONATREMIA
Contextualizao:
on mais importante do espao extracelular;
Responsvel pela manuteno do volume
do lquido extracelular; Estreita relao entre a gua e o sdio; Nveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.
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Hiponatremia
Conceito:
Na+ < 135 mEq/L
Fatores de risco:
Idade > 75 anos Mulheres Uso de mltiplos medicamentos Mltiplas comorbidades
Insuficincia renal
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Hiponatremia
Quadro Clnico:
Assintomtica na maioria das vezes
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Hiponatremia
Quadro Clnico:
Sintomas: letargia, apatia, desorientao,
cimbras musculares, anorexia, nuseas e agitao. Sinais: sensrio anormal, reflexos profundos deprimidos, respirao de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patolgicos, paralisia pseudobulbar e convulses.
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Hiponatremia
Diagnstico diferencial:
Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
Medicamentos:
Diurticos tiazdicos
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Hiponatremia
Diagnstico diferencial:
Estados edematosos: Insuficincia cardaca Insuficincia heptica
Insuficincia renal
Sndrome nefrtica
Hipotireoidismo
Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
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Hiponatremia
Diagnstico diferencial:
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Hiponatremia
Exames complementares:
Sdio srico e urinrio
Funo renal Glicemia
Raio X de trax
TC de crnio
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Hiponatremia
Conduta Teraputica:
Suporte clnico
Tratar causa base Aumentar sdio srico com muita cautela,
desmielinizao osmtica
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Hiponatremia
Conduta Teraputica:
mx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
SEXO E IDADE
Homem < 65 anos Homem > 65 anos Mulher < 65 anos
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Hiponatremia
Conduta Teraputica:
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Hiponatremia
Modelo de prescrio:
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nvel de conscincia e sdio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular gua corporal total: 69 x 0,5 = 34,5 2) Quantidade de Na+ na soluo: NaCl 3% = 513 3) Aplica-se a frmula: estimada de Na+ = 513 112 (que se altera c/ 1L de soluo) 34,5 + 1 R.: 11,29 mEq de sdio.
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Hiponatremia
Modelo de prescrio: 4) Aplica-se, ento, uma regra de 3: 1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 1,062 ml 5) Como preparar a soluo de NaCl 3%: 1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%
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Hiponatremia
Modelo de prescrio:
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HIPERNATREMIA
Contextualizao:
menos freqente do que a hiponatremia
Mais comum em pacientes: muito jovens ou muito velhos muito doentes, que no tm condio de ingerir lquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade fsica
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Hipernatremia
Conceito:
Sdio plasmtico > 145 mEq/L
Principais causas:
Medicamentos: furosemida, ltio, anfo-B
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Hipernatremia
Quadro clnico:
Agitao, letargia e irritao espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia fraqueza muscular e cibras so comuns memria alterada, confuso e alucinaes podem estar presentes
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Hipernatremia
Diagnstico diferencial:
Doena neurolgica (inviabilizando ingesta
de gua em respota ao reflexo de sede) Doena atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia, hiperglicemia) Doena neurolgica ativa (AVC, encefalites) Diabetes insipidus
Central reduo do ADH Nefrognico incapacidade de concentrar
urina
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Hipernatremia
Exames complementares:
Sdio srico
Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hiptese clnica. Osmolaridade srica e urinria Funo renal Glicemia K+ e Ca ++ sricos TC de crnio
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Hipernatremia
Conduta teraputica:
Tratar a causa base (!)
Objetivos bsicos: Hidratao do paciente (pesar o doente) Manuteno da volemia Correo de instabilidades hemodinmicas No permitir reduo rpida/brusca do Na+
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Hipernatremia
Conduta teraputica:
Pesar o paciente + Tratar a doena primria
Aps estabilizao hemodinmica:
Hidratao com NaCl 0,45% gua potvel por sonda nasogstrica Como preparar 500ml dessa soluo: SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%) Aplica-se, ento, a mesma frmula.
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Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nvel de conscincia e sdio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.
Aplica-se a frmula:
estimada de Na+ = 77 168 34,5 + 1
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Hipernatremia
Conduta teraputica: Aplica-se, ento, a regra de 3: 1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 4.687 ml Prescrevendo: gua potvel, 150ml por SNG, de 3/3h NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h
POTSSIO
Contexto:
o principal ction intracelular
Os nveis sricos normais de potssio
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HIPOPOTASSEMIA
Conceito:
K+ < 3,5 mEq/L
Causas:
Perdas Gastrintestinais diarria, vmitos Perdas Geniturinrias acidose tubular
renal e outras doenas renais, doena de Cushing, uso de diurticos Ingesto insuficiente desnutrio Desvio inico alcalose metablica.
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Hipopotassemia
Sinais e Sintomas:
Neuromusculares: fraqueza muscular,
parestesias Renais concentrao prejudicada, poliria Gastrintestinais nuseas, leo adinmico SNC irritabilidade, letargia, coma Cardacos arritmias: bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG
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Hipopotassemia
Conduta teraputica:
A reposio do K+ se faz de maneira emprica. Um esquema usual a reposio de 40 a 60 mEq/L por via EV em velocidades no maiores do que 30-40mEq/hora.
estvel: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos EV prefervel em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas.
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HIPERPOTASSEMIA
Definio:
K+ > 5,0 mEq/L
Causas:
IRA / Acidose Doena de Addison Transfuses e hemlise Leses por esmagamento de membros e outras causas de degradao de protenas Grande ingesto de K+ + Insuf. renal
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Hiperpotassemia
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Hiperpotassemia
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Hiperpotassemia
Conduta teraputica:
Estabilizar a membrana celular quanto aos
efeitos do K+: Gluconato de clcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min. Eliminao do potssio:
Resinas de troca inica: Sorcal envelope +
gua potvel 200ml, VO ou por SNG 6/6h Diurticos de ala: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h Dilise.
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Hiperpotassemia
Conduta Teraputica:
Redistribuio do potssio: Soluo polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos 2-adrenrgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h Reposio de NaHCO3:
Frmula de Ash: Peso x BE x 0.3
Metade do dficit deve ser reposto via EV em 15 a
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MAGNSIO
2 ction intracelular mais abundante [] srica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) rara Causas de hipermagnesemia:
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Magnsio
Mg sintomas:
nusea, vmitos, letargia, diminuio de
reflexos tendinosos, hipotenso bradicardia e alteraes eletrocardiogrficas (aumento da durao do intervalo PR e do QRS)
Se Mg grave:
parada respiratria, bloqueios AV,
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Magnsio
minutos, em cateter central Gluconato de clcio 1 a 3 g (gluconato de clcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser perifrico) Diurtico de ala Hemodilise casos refratrios
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Magnsio
intestinal, malabsoro, etilismo, pancreatite aguda Hipercalcemia, hipopotassemia Nefropatia intersticial, poliria ps necrose tubular, diurese ps-obstruo, uso de diurticos tiazdicos ou de ala, uso de aminoglicosdeo, ciclosporina, cisplatina, secreo inapropriada de ADH, distrbios renais genticos. Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo Intoxicao por digoxina Diabetes mellitus
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Magnsio
(10 a 40 mEq/l/dia, durante o perodo de maior gravidade, seguindo-se manuteno com 10 mEq/dia).
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CLCIO
Clcio srico < 8,5 mg/dL ou clcio ionizado menor que os limites da normalidade. Mantm-se principalmente no extracelular Regulado por hormnios: paratormnio (PTH), vitamina D e calcitonina Manifestaes neuromusculares e cardiolgicas Tratamento da causa base no deve ser postergado
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Clcio
Ca a tetania, convulses, FA secundria, etc. Chvostek e Trosseau Dosagem de Ca srico e clcio ionizado so mandatrios + albumina, PTH, fsforo e calcitriol
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Clcio
Tratamento da hipercalcemia:
Hidratao vigorosa Furosemida 20 40 mg EV Predinisona 60 mg VO/dia Sais de fosfato Pamidronato 90 mg +SF 0,9% 100 ml 1 X por semana; ou c. zolendrnico 4 mg em 50 ml de soluo salina EV em 15 min. Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h Dilise Suspender tiazdicos e outras drogas indutoras de hipercalcemia
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Clcio
Tratamento:
Infuso lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
Gluconato de clcio 10% - 10 ampolas +
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FSFORO
Fosfato o 6 elemento mais abundante do corpo e o principal anion intracelular Fsforo srico varia de 2,7 a 4,5 mg% Importante no metabolismo do clcio e nas reaes do equilbrio cido-bsico Ausente IRenal, a principal causa de hiperfosfatemia hipoparatireoidismo Tto P: restrio na dieta + quelantes
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Fsforo
NPT prolongada
Desnutridos no perodo de realimentao Doenas degenerativas da idade e
envelhecimento.
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Fsforo
hipocalcemia sintomtica requer tratamento imediato com clcio intravenoso Se houver insuficincia renal, utilizar a dilise peritoneal ou hemodilise Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
04/11/2013 CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47
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Obrigada!
Estudar o fenmeno da doena sem livros como navegar sem mapa, mas estudar em livros sem ver pacientes como no navegar
William Osler
04/11/2013
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