ENFRENTAMENTO DA DENGUE:

REDES DE CUIDADOS A PARTIR DA ATENO BSICA

Andr Ricardo Ribas Freitas

Coordenadoria de Vigilncia em Sade Campinas

PRESSUPOSTOS LEGAIS I
Prioridades do Pacto pela Vida para o ano de 2008 Portaria 325(21/2/08) ... IV - fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e aids; ... VI - fortalecimento da ateno bsica; ...

PRESSUPOSTOS LEGAIS II
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias -Portaria GM 2.048(5/11/2002) ... Art. 3. ... a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ...deve ser instituda a partir dos seguintes componentes fundamentais: ... 2. Organizao de redes loco-regionais de ateno integral s urgncias... 2.a Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ... Unidades NoHospitalares de Atendimento s Urgncias (UPAs)...

...

PRESSUPOSTOS CLNICO-EPIDEMIOLGICOS
DA DENGUE

Doena capaz de causar as maiores epidemias na atualidade Avaliao de risco dos casos clnicos simples e j est bem estabelecida (quatro perguntas) Grande quantidade de casos de menor gravidade demandando poucas tecnologias (soro e hemograma) Poucos casos de maior gravidade demandando internao em leitos comuns (3-5%) e ainda menos demandando leitos de UTI (<<1%) Sazonalidade permite arranjos logsticos especficos para perodos epidmicos (cuja poca j previamente conhecida e dura 3 a 4 meses)

EXEMPLO: ESTADO DO RIO DE JANEIRO

120.000 100.000
120.000

80.000
100.000

Nos anos epidmicos jan a abril = 92% dos casos do ano

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

60.000 40.000 20.000

80.000 60.000 40.000 20.000 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

AVALIAO DE RISCO SIMPLES E ADEQUADA

suspeita de dengue? => A H tendncia a sangramento? => B H sinais de alerta? => C

H sinais de choque? => D

PROTOCOLO DE CONDUTA: PONTOS CHAVE

Sintomas do paciente e vulnerabilidades preexistentes PA em 2 posies Prova do lao Pesquisa de sinais de alerta Coleta de hemograma para pacientes indicados Hidratao adequada para todos os pacientes Na alta:

Agendar retorno sempre no 1 dia sem febre ou antes se necessrio Orientao sobre: sinais de alerta e hidratao

No retorno: reavaliao completa

PONTOS CHAVE NA RESOLUTIVIDADE DA LINHA DE CUIDADOS

Capacitao de equipe mutiltidisciplinar (mdicos, enfermeiros, profissionais de enfermagem, agentes comunitrios e agentes de controle de vetores, assistente social, porteiro...) Disponibilidade e agilidade no resultado do hemograma Hidratao VO sempre (soro de reidratao oral) e EV se necessrio

Desejvel: Acolhimento com classificao de risco

HEMOGRAMA NA DENGUE
Refora suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilncia) Exame automatizado com mquinas passveis de locao por curtos perodos Pronto em 30 segundos, apenas 4 parmetros so importantes (Hb, Ht, plaquetas e leuccitos totais, pode ser passado pelo telefone) Classifica risco do paciente e monitora evoluo Aumenta a segurana do profissional Aumenta a segurana do sistema contra possveis falhas na avaliao clnica inicial

ALGUNS ASPECTOS SOBRE AS CAPACITAES

SOBRE MANEJO

Incluir equipe multidisciplinar 3 modelos:

Medicos e Enfermeiros Profissionais de enfermagem de nvel mdio Agentes de sade e de controle de vetores

Devem incluir maior nmero de profissionais possvel (estratgias para participao de mdicos) Podem transmitir todo contedo em 2 horas A incluso de fluxos permite estruturar a rede de cuidado O cuidado inclui monitoramento de retornos, orientaes, vigilncia ...

ATENDIMENTO DA DENGUE NA ATENO BSICA: NVEIS DE RESOLUTIVIDADE

Nvel 1 (~65%) at paciente A: recursos necessrios

Acolhimento pela equipe de enfermagem com classificao de risco (pulso, temperatura, PA em duas posies e prova do lao) Atendimento mdico Soro oral e sintomticos Desejveis: coleta de hemograma para resultado aps 1 dia, hidratao EV (resolutividade aumenta para ~75%)

Nvel 2 (~95%) at paciente B: idem mais

Hidratao EV por 12 horas Coleta de hemograma com resultado no mesmo dia

Nvel 3 (>97%) paciente C: idem mais

Funcionamento 24 horas Hemograma com resultado na mesma hora Exames de bioqumica, coagulograma e imagem

COMPONENTES DA LINHA DE CUIDADOS:

REDE PADRO

Unidades Bsicas de Sade da Famlia Unidades Bsicas de Sade Unidades de Pronto Atendimento - UPA (24 horas) Hospitais Laboratrios Regulao Pr-hospitalar mvel/SAMU Vigilncia epidemiolgica (trabalho integrado, informaes para tomada de deciso)

COMPONENTES DA LINHA DE CUIDADO:

REDE DE APOIO EXTRA EM PERODOS EPIDMICOS

Contratao de hemograma automatizado - Hb, Ht, leuccitos e plaquetas -(Rio de Janeiro, proposta feita no Cear) Mudana na logstica de transporte de amostras e resultados (moto-boy, email, SMS, fax, telefone...) Hospitais-Dia (DST/Aids) Policlnicas e ambulatrios adaptados Leitos de observao em Unidades Bsicas 12 ou at 24 horas

ORGANIZAO DOS FLUXOS Definir e pactuar responsabilidades de cada nvel de acordo com a realidade local (ex: Rio de Janeiro Porto Velho Fortaleza Belm) Aplicao de protocolo de Manejo Clnico Definio de atividades para cada uma das categorias profissionais envolvidas Critrios objetivos para encaminhamentos de pacientes para unidades de referncia Critrios objetivos para alta dos pacientes Instrumentos de integrao entre servios (ex: Carto Dengue, referncia contra-referncia)

CARTO DENGUE

MANEJO CLNICO

ALGUNS EXEMPLOS DE UTILIZAO DESTES PRINCPIOS

Cuba (desde 1981)

Niteri (dcada 1990) Campinas (desde 2002) So Jos do Rio Preto (desde 2004) Fortaleza

CLASSIFICAO DE PACIENTES SEGUNDO LOCAL DE ATENDIMENTO (CSSD/CAMPINAS-SP, 2002)

Classificao final do caso

Unidade de atendimento Centro de Sade Hospitais Pronto Atendimento Total geral Dengue Clssico Febre Dengue com Hemorrgica Descartado** Total geral Total geral (%) complicaes* da Dengue*

462
25 16 510

9
2 0 11

5
3 3 11

981
29 30 1044

1457
59 49 1576

92%
4% 3% 100%

*Nenhum bito **Houve muitos casos falsos negativos, pois o Instituto Adolfo Lutz no inclua naquela ocasio o DENV3 (causador daquela epidemia) no pool de antgenos.

CONSIDERAES FINAIS

Mortalidade por dengue pode e deve ser evitada na ateno bsica

adequao de fluxos implantao de protocolos criao de rotinas diferenciadas a serem implantadas em situaes de epidemias

Avaliao de bitos deve ser rotina para todos os casos na lgica do evento sentinela Utilizar mais dados clnicos e epidemiolgicos locais nos contedos de capacitao Criao de indicadores que possam reconhecer precocemente epidemias

CASOS DE DENGUE POR MS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

100000

Nmero de casos (log)

10000

2007* 2008* mdia histrica

1000

limiar endmico

100

EXEMPLO RIO DE JANEIRO: ESPECTATIVA DE DENGUE

BASEADA NA INCIDNCIA NO PERODO INTEREPIDMICO

CASOS POR MS CAMPINAS

10000

1000

Nmero de casos (log)

100

2007 limiar endemico mdia

10

Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul

IDEM CAMPINAS 1998 - 2007

10.000

8.000

y = 144,1x - 1217 R2 = 0,668

6.000

4.000

2.000

0 0 -2.000 10 20 30 40 50 60

OBRIGADO!

arrfreitas@yahoo.com.br