CASO CLNICO MORBIMORTALIDAD

JOSE LUIS CAMACHO ARDILA Residente de Anestesiologa y Reanimacin UIS - HUS

HISTORIA CLNICA HUS

IDENTIFICACIN

Nombre: V.S.R Gnero: Femenino Edad: 38 aos Procedente: Saravena Arauca Fecha de Ingreso: 11/08/10 Hora de ingreso: 03:30 am

GINECO-OBSTETRICIA

MC: remitida de saravena con dx PE severa EA: Pcte 38, G3P2, con emb de 32 4/7 sem por eco II T, quien hace 24 h presenta cefalea y epigastralgia asociada a cifras tensionales elevadas en rango de severidad (170/100), consideran PE severa e inician: maduracin pulmonar, sulfato de Mg y nifedipina, con laboratorios: Hcto: 35%, leuc. 18.600, plaq: 258.000, creat: 0.8, GOT: 336, GPT: 268, actualmente epigastralgia leve

GINECO-OBSTETRICIA
Antecedentes Patolgicos, hospitalarios, qx, alrgicos, txicos, traumticos, farmacolgicos y familiares: NEGATIVOS GO: M: 13, C: 30/5, FUR: 16/12/09, IRS: 19, NCS: 6, ETS: (-), G3P2, FUP: 12, CPN: 2, normales, primipaternidad, 10/08/10 elisa HIV: pos, eco 10/08/10: PFE: 1670, ILA: normal, placenta fundica.

GINECO-OBSTETRICIA

Revisin por sistemas: normal Examen fsico: buen estado general, TA: 152/104, FC: 88, FR: 16, T: 37, C/P: normal, abd: AU: 26, FUVLCDI, FCF: 156, mov fetales pos, no act uterina, GU: cervix posterior, D: 1, B: 20, E: -1, memb integras, ext: G II MIs.

GINECO-OBSTETRICIA

Anlisis: pcte con PE severa por cifras tensionales y premonitorios y alteracin de la funcin heptica, elisa HIV pos, se hospitaliza para terminacin de gestacin previo protocolo HIV y solicitud de laboratorios. IDx: 1. PE severa 2. Emb 32 4/7 sem 3. HIV pos 4. G3P2

GINECO-OBSTETRICIA

Barrido ecogrfico: FUVLCDI, ILA: 7, PFE: 1700, placenta: fundocorporal posterior Plan: Hospitalizar, NVO, LR (500cc y continuar 60cc/h), sulfato de Mg, nifedipina, laboratorios, monitoreo fetal, UCIN, control TA, LA/LE, reservar 3 U GRE, 10 U plaq, 3 U PFC, betametasona, AZT (100 mg en 1 hora y 50 mg/h por 2 h), sonda vesical.

INGRESO A CONTROL
Hora: 5: 30 am Epigastralgia, niega otros sx premonitorios, mov fetales pos, no act uterina, no descarga vaginal, al ex fsico TA: 160/120, FC: 80, FR: 18, T: afebril, abd: FCF: 144, FUV, GU: TV sin cambios, ext y neuro: sin alteraciones. Plan: Iniciar protocolo para HIV, pendiente laboratorios y desembarazar por via alta

Hora: 6: 45 am Nota medica Asintomtica, TA: 150/100, FC: 88, FR: 17, anuria, no act uterina, FCF: 150 Laboratorios: HB: 10, plaq: 26.000, TP: 12.3, TPT: 22.2, no hay mas reporte al momento Se suspende sulfato de Mg, se inicia fenitoina e infusin AZT y cesrea previa transfusin de plaquetas (10 U). Se solicita val por UCI, GASA y reserva de 10 U plaquetas

Hora: 8: 30 UCI Pcte con PE severa y sind hellp, con laboratorios: creat: 2.6, plaq: 26.000, BT: 4.17, I: 2.92, D: 1.95, VIH-, HB-, VDRL-, GASA: pH: 7.3, PCO2: 29, PO2: 78.3, SO2: 94.3, HCO3: 15.8, P/F: 372.6. al ex fsico: TA: 121/81, FC: 70, FR: 16, SO2: 96%, FIO2 21%. Se considera prioridad I, no hay cubculo Hora: 9:30 Nota transfusional Se transfunden 4 U plaquetas sin complicaciones

Hora: 10 am Nota pretransfusional Se transfunden 6 U de plaquetas, sin complicaciones

Hora: 10: 30 am Nota medica Pcte con dx de sind de hellp a quien se le solicito UCI, tiene prioridad I, pero no hay disponibilidad. Adems presenta anuria a pesar de la admon de 3400cc de LEV en 7 horas con sospecha de 3er espacio, sin evidencia de edema pulmonar y se indica furosemida y monitoreo de gasto urinario

Anestesia UIS

Hora: 10: 40 am Procedimiento quirrgico

RECORD DE ANESTESIA

RECUPERACIN
Hora: 11:50 am Nota de procedimiento Px: Cesrea Segmentarea Plan: Dieta blanda en 6 horas, LR 500cc mas 10 U oxitocina a 120cc/h, hasta 1500cc, nifedipino 10 mg c/6h VO, ss laboratorios, metoclopramida 10 mg c/8h, tramadol 50 mg c/8h, furosemida 20 mg

RECUPERACIN
Hora 14 a 22 h del 11-ago Pcte asintomtica, sin premonitorios, al ex fsico hipertensa, X: 140/90, taquicardica, X: 105, FR: 19 con tendencia a aumentar, disminucin progresiva de la SaO2, GU: 0.4 a 0.6 cc/kg/h. Fue manejada con bolos LR (aprox 3000 cc) sin lograr modificar el gasto urinario, medicamentos: tramadol, metoclopramida, nifedipino, enalapril, fenitoina, dexametasona, se inicia O2 por CN.

RECUPERACIN
Hora 22 h del 11-ago a 8 am del 12-ago Pcte presenta dolor abdominal, hacen barrido ecogrfico: liquido libre, escasa cantidad en fondo de saco y espacio morrison, asas distendidas. Al ex fsico persiste con cifras tensionales altas, X: 150/90, taquicardica, X: 115, taquipneica, X: 30, SaO2 90% con FIO2: 30%, GU: 0.2 a 0.3 cc/kg/h Manejo: bolo de LR (4000 cc), furosemida 2 dosis 20 mg, SNG, ss val Med Interna y ss eco

RECUPERACIN
Hora 9:10 am del 12-ago Medicina Interna Pcte en RCG, TA: 158/97, FC: 110, FR: 24, SaO2: 88% con FIO2: 30%, ingurgitacin yugular, pulmones sin agregados, abd: distensin abdominal, onda asctica positiva, ext: edema. Anlisis: pcte con cifras tensionales no controladas, clnicamente disneica y desaturada, sin hallazgos de sobrecarga, marcada distensin abdominal hace sospechar 3er espacio, con PIA aumentada, lo

RECUPERACIN
aumenta la disfuncin renal y disnea. Tiene un balance LA 7900 cc y LE 400 cc, con gases que evidencian acidosis metablica con hipoxemia leve. Plan: traslado a UCI, O2 por ventury 50%, furosemida bolo 60 mg y seguir 20 mg c/6h, enalapril, nifedipino, fenitoina, SSN 80 cc/h, omeprazol, ss val por cx general y nefrologa, ss laboratorios.

SALAS DE CIRUGA
Hora: 11 am Anestesiologa Pcte con dificultad respiratoria marcada, hipoxemia, IRA, distensin abdominal marcada. Se decide ventilacin mecnica y se realiza IOT con fentanyl, etomidato y cisatracurio, sedacin con FTN-midazolam, adems se inicia noradrenalina por inestabilidad hemodinmica. Se coloca CVC y LA. Ss val por nefrologa prioritaria. SV pos IOT: TA: 120/70, FC: 120, SaO2: 87% con FIO2: 100%.

SALAS DE CIRUGA
Hora 12 m Nefrologa Pcte con sind de hellp, con IRA, anuria, aumento progresivo de la creatinina, rx de trax con edema pulmonar, por lo cual se considera urgencia dialtica, se solicita traslado a UCI para realizar dilisis Hora 15: 10 Nefrologa Colocacin de catter de Mahurkar, sin complicaciones

SALAS DE CIRUGA
Hora 17 h Ciruga general Pcte con edema pulmonar e indicacin de dilisis urgente, sugiere toma PIA c/4h y traslado a UCI Hora 17: 20 h Anestesiologa Pcte en edema pulmonar e IRA, en deterioro, con inestabilidad hemodinmica, desaturacin progresiva y anuria, con criterio de dilisis urgente, p/consecucin de UCI, SV TA: 98/50, FC: 120, ETCO2: 40, SaO2: 64% con FIO2: 100%.

SALAS DE CIRUGA
Se insiste en dilisis urgente, se llama nuevamente a la unidad renal e informan que se realiza cuando la pcte este en la UCI. Hora 18:15 h Anestesiologa Pcte presenta paro cardiaco que responde a reanimacin avanzada, se inicia dopamina y vasopresina

TRASLADO A UCI
Hora 21:20 h Ingreso a UCI Ingresa en malas condiciones generales, TA: 65/53, FC: 145, FR: 16, palidez marcada, PINRAL, pulmones con estertores generalizados, llenado capilar de 6 seg, cianosis distal y anasarca. Consideran soporte vasopresor, ventilatorio, transfusin de hemoderivados y dilisis. Durante la transfusin presenta hipotensin por lo cual se suspende, posteriormente bajos ndices de oxigenacin e hipotensin sostenida, presenta asistolia que responde posterior a 12 min de

reanimacin avanzada, con control de GASA con acidosis metablica severa, con bajos ndices de oxigenacin, sin respuesta a soporte vasopresor y ventilatorio, con nuevo episodio de asistolia, se realizan maniobras avanzadas por 10 min sin respuesta, hora de muerte: 1: 30

11/08/10 7:43 FiO2 : 0.21 Ca2 K: Na: Cl: pH: 7.35 pCO2: 29.1 pO2: 78.3 SaO2: 95.4

11/08/10 17:46 FiO2 : 0.21 Ca2: 4.85 K: 5.21 Na: 130.4 Cl: 98.1 pH: 7.086 pCO2: 61.5 pO2: 55.9 SaO2: 75.3

12/08/10 9:50 FiO2 : 0.4 Ca2: 4,75 K: 4,7 Na: 129.9 Cl: 96.5 pH: 7.37 pCO2: 30 pO2: 63.1 SaO2: 97.6

12/08/10 13:40 FiO2 : 100% Ca2: 4,7 K: 4,8 Na: 129,9 Cl: 98,3 pH: 7,25 pCO2: 44,5 pO2: 75 SaO2: 98,2

12/08/10 19:30 FiO2 : 0,8 Ca2: 1,1 K: 5,9 Na: 128,9 Cl: 98,6 pH: 7,04 pCO2: 54,7 pO2: 61 SaO2: 80

13/08/10 0:00 FiO2 : 100% Ca2: 1,1 K: 5,8 Na: 142 Cl: 106,4 pH: 6,79 pCO2: 137,1 pO2: 67,5 SaO2: 77,9

Glucosa: 171
Lactato: 4,2 BE: -8,6 HCO3: 15,8 PaFi: 372,6

Glucosa: 71
Lactato: 4.8 BE: -11.8 HCO3: 18,1 PaFi: 55,9

Glucosa: 122
Lactato: 3.6 BE: -6.4 HCO3: 17.3

Glucosa: 78
Lactato: 2,6 BE: -8,1 HCO3: 19,1 PaFi: 75

Glucosa: 23
Lactato: 6,7 BE: -14,6 HCO3: 14,7 PaFi: 76,2

Glucosa:
Lactato: BE: -15,1 HCO3: 20,5 PaFi: 67,5

11/08/10 2:30 Na: 130,9 PT: 11,3 seg INR: 0,93 PTT: 22,5

11/08/10 6:30

11/08/10 7:00

11/08/10 15:20

12/08/10 8:30

12/08/10 11:50 Na: 129,6

PT: 12,3 INR: 0,9 PTT: 22,2 Hb: 10,8 Hcto: 31,9 Leuc: 14.600 Plaq: 26.000 ALAT: 287 ASAT: 789 BT:4,57 D:1,65 I: 2,92 Hb: 8,3 Hcto:23 Leuco: 14.000 Plaq: 148.000 ALAT: 181 ASAT: 420,6 BT: 3,69 D: 1,63 I: 2,06 K:4,83

PT: 11,9 INR: 0,9 PTT: 46,5 Hb: 6,1 Hcto: 17,8 Leuc: 18.000 Plaq: 34.000 ALAT: 156 ASAT: 203

K: 4,83

Ca: 4,6
Cl: 95,6 Creat: 2,68 Creat: 2,91 BUN: 40,5 Cl: 95,7 Cret: 3,62 BUN: 49

11/08/10 9:49 Examen general de orina D: 1020 pH: 6,0 Color: hemtico Glucosa: 50 Hb: xxx Proteinas: 200 Leuc: 500

Sedimento Leucocitos por c: mayor a 30 Hemates: por campo: mayor a 30

DESARROLLO DEL TEMA

1.

Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

THAE a clasificar
1.

HTA crnica
TA mayor o igual 140/90 antes de la semana 20 gestacin o que persiste mas de 12 semanas posparto

2.

HTA crnica mas preeclampsia sobreagregada

HTA preexistente mas proteinuria de reciente inicio despus de la semana 20 gestacin

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

THAE a clasificar
3. HTA gestacional HTA sin proteinuria, ni otros signos de preeclampsia, que se presenta despus de la semana 20 gestacin 4. Preeclampsia HTA mayor 140/90 y proteinuria de 300 mg o mas en orina 24 h

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

Preeclampsia
DEFINICIN: Sindrome gestacional caracterizado por disminucin en la perfusin de rganos secundaria a vasoespasmo y activacin del sistema de coagulacin y clnicamente caracterizado por HTA y proteinuria. CLASIFICACIN: leve o severa

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

Sintomas Preeclampsia
SINTOMAS: Dolor de cabeza Alteraciones visuales Epigastralgia o dolor en HCD Nausea y vomito Aumento del edema de piernas, dedos y cara

SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Signos Preeclampsia

Sist. Cardiovascular: HTA, vasoconstriccin con enfriamiento distal y edema Sist. Respiratorio: edema pulmonar, edema laringeo y facial, SDRA Sist. Renal: proteinuria, oliguria y falla renal aguda SNC: hiperreflaxia, clonus, hemorragia cerebral, convulsiones, papiledema, coma Otros: Hellp, trombocitopenia, CID Signos fetales: T de P pretermino, alteraciones cardiotocometro, RCIU
SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Preguntas
1.

2.

Que diagnostico se debe considerar en esta paciente? Criterios de severidad en preeclampsia

Criterios de severidad de PE

PA mayor o igual 160/110 pr mayor o igual 5 gr en orina 24 h oliguria menor 400 ml en 24 h creatinina mayor 1.2 edema pulmonar dolor epigastrico o en HCD der trombocitopenia menor 100.000 HELLP sintomas neurologicos (cefalea, T visuales) eclampsia RCIU lesion hepatocelular: aumento de las transaminasas al menos 2 veces lo normal ECV
Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Sndrome de Hellp

Variante de preeclampsia severa Incidencia: 10-20% en preeclampsia severaeclampsia. 2-12% en preeclampsia

Acrnimo acuado por Weinstein en 1982: H: hemolysis EL: elevated liver enzymes LP: low platelets

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Hemolisis: anemia hemoltica microangiopatica, clulas de burr, esquistocitos y policromacia Lesin heptica: Necrosis parenquimatosa focal o periportal con depsitos hialinos en sinusoides hepticos Distensin de la capsula de glisson Edema, hematoma subcapsular y ruptura Histolgicamente indistinguible del HGAE, PE y Hellp
Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Plaquetas Disminuidas por aumento del consumo en sitios de dao endotelial vascular Aumento de los megacariocitos

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Existen 2 sistemas de clasificacin Universidad de Mississippi Universidad de Tennessee:

Universidad de Mississippi:
Trombocitopenia Clase 1: <= 50x 109 /L. 9 9 Clase 2: >= 50x 10 /L y <= 100 x 10 /L. Clase 3: >= 100 x 109 /lLy <= 150 x 109 /L. Hemlisis y disfuncin heptica. LDH >= 600 UI/L. TGP y/o TGO >= 40 UI/L

Universidad de Tennessee:
Sndrome de HELLP completo. Recuento plaquetario < 100 x 109 /L. LDH >= 600 UI/L. TGO >= 70 UI/L. Sndrome de HELLP incompleto. Solo 1 2 criterios presentes.

Clinica

67% temprano en el 3 er trimestre (27-37 sem) 25% posparto Malestar, fatiga, quejas no especifica (90%) 2/3 PA mayor 160/110 15% diastolica menor 90 Pr de 2+ en el 85% de pctes

Preguntas
1.

2. 3.

Que diagnostico se debe considerar en esta paciente? Criterios de severidad en preeclampsia Diagnsticos diferenciales

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Higado graso agudo del embarazo

Complicacin rara, pero potencialmente fatal del 3er trimestre Acumulacin de grasa microvesicular en hepatocitos Prevalencia 1 en 10000-15000 partos Inicio sntomas varia de la semana 27 a la 40 Sntomas: 1-2 semanas malestar general, anorexia, nauseas, vomito y dolor en HCD
Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Mas comn en nulparas y gestacin mltiple Pueden presentan mal estado general, ictericia, fiebre, HTA, proteinuria y ascitis, hallazgos neurolgicos desde normal hasta letargo, confusin, coma

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Microangiopatias tromboticas

Purpura trombocitopenica trombotica (PTT) y sndrome urmico hemoltico (SHU) Son raros durante el embarazo y posparto Agregacin de plaquetas sistmicas o intrarrenales dentro de las arteriolas y capilares asociado a lesin endotelial

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

PTT: Trombocitopenia, anemia hemoltica microangiopatica, anormalidades neurolgicas, fiebre y disfuncin renal Sntomas: sangrado, epistaxis, petequias y purpura Renal: hematuria, proteinuria e insuficiencia renal
Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

HUS: Casi todos los casos son descritos 48h a 10 sem posparto Afecta el rion (hematuria, proteinuria) Sntomas: edema , HTA, sangrado, falla renal severa Mortalidad materna PTT: 10% y HUS: 20%

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Exacerbacion LES

Desorden autoinmune (deposito de complejos ag-ac en capilares y estructuras viscerales ) Mas frecuente en mujeres (90%), en edad reproductiva (26-40) Pueden afectar mltiples rganos y sistemas (rion, hgado, corazn y cerebro) Sntomas: HTA, proteinuria, y hematuria microscpica, puede tener trombocitopenia
Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Purpura trombocitopenica autoinmune

Se presenta en mujeres jvenes en edad reproductiva Desarrollo de ac antiplaquetarios Asintomtica en mayora de los casos No esta asociada a HTA y proteinuria

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Trombofilias

Trombofilias (heredadas o adquiridas) Mutacin factor V y del gen protrombina Asociada con preeclampsia, muerte fetal, RCIU, abrupcio de placenta y tromboembolismo materno

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Sepsis viral sistemica

Diseminacin del herpes simplex, es una rara complicacin del embarazo Se presenta en mujeres embaradas inmunocomprometidas Inicia en el 3 er trimestre con fiebre y sntomas respiratorios altos, algunas veces hepatitis y encefalitis Hallazgos de laboratorios: trombocitopenia, hemolisis, CID, elevacin de la ASAT mayor 2000 y LDH elevada
Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Dx: Lesiones vesiculares en piel, perineo o cervix Bx heptica: inclusiones intranucleares, asociado necrosis celular y hemorragia No tiene HTA o proteinuria

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

SRIS

Causas infecciosas o no infecciosas (pancreatitis, quemaduras, trauma mayor) Caracterizado por estado hiperdinamico, lesion endotelial, leucocitosis, activacin de neutrofilos e hipoperfusin tisular con disfuncin multiorganica En general no tiene HTA y proteinuria

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Shock hipovolemico o hemorragico

Sntomas iniciales: taquicardia, taquipnea, presin de pulso disminuida y disminucin gasto urinario, cuando la perdida es mayor del 30% se presenta hipotensin profunda y disminucin del gasto cardiaco a pesar de la taquicardia severa, FR mayor 30 y en algunos casos oliguria, si persiste la perdida de sangre presenta colapso circulatorio con arresto cardiaco
Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

TABLE 1 -- CLINICAL FEATURES AND ORGAN INVOLVEMENT COMMON TO HELLP, TTP, HUS, AND FATTY LIVER OF PREGNANCY HELLP Microangiopathic Hemolytic Anemia Thrombocytopenic purpura or Bleeding Neurologic Dysfunction Fever Renal Dysfunction Hypertension Complications and Organ Involvement + + + Multiple petechial hemorrhages Pulmonary Pancreatic Ocular Brain Liver necrosis + = consistent; = variable. TTP + + ++ + Pulmonary Pancreas Adrenal glands Heart Brain Kidney Ocular HUS + + +++ + Chronic renal failure + + Hepatic failure Fatty Liver of Pregnancy

Hemorrhagic pancreatitis Hepatorenal failure DIC

Jason K. Baxter, Louis Weinstein. HELLP Syndrome: The State of the Art. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY. Volume 59, Number 12

Preguntas
1.

2. 3. 4.

Que diagnostico se debe considerar en esta paciente? Criterios de severidad en preeclampsia Diagnosticos diferenciales Que monitoria debe tener la paciente?

Pilares del manejo

Confirmacin del dx Control de la TA Prevencin de la convulsiones Decisin de una entrega oportuna

SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Monitoria
LINEA ARTERIAL PARA PREECLAMPSIA SEVERA Manejo de HTA: TAS > 160 en 2 lecturas de 4 h de diferencia Meta: TAS < 160 Medicamentos: hidralazina, labetalol, Ca antagonistas, otros: nitroprusiato de Na Complicaciones: eclampsia y hemorragia intracerebral
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HIDRALAZINA: Causa dolor de cabeza, temblor, nauseas y taquicardia Se ha relacionado con: hipotensin materna, abruptio, bradicardia fetal, tasa cesarea por SFA, < apgar al min Requiere monitoria continua materna y fetal No la tenemos disponible
Am J Cardiovasc Drugs 2001

NIFEDIPINA: Dosis de ataque VO: 10 mg cada 10-20 min por 3 dosis Pocas interacciones con otros medicamentos Perfil hemodinmico predecible No afecta el FSP, ni FCF

Am J Cardiovasc Drugs 2001

LABETALOL: Antagonista alfa y beta Se puede usar en bolos o infusin Bolos: 20-40-80 mg hasta 300 mg en 24 h Puede producir bradicardia fetal No altera FSP Precaucin: depresin de la funcin ventricular, asma y bradicardia materna
Am J Cardiovasc Drugs 2001

NITROPRUSIATO DE Na: Potente vasodilatador- titulable HTA severa persistente Dosis: 0.5- 5mcg/kg/min Puede producir acidosis fetal (despus de 46h) Se debe usar posparto

Am J Cardiovasc Drugs 2001

Monitoria
PREVENCION DE LAS CONVULSIONES 1% desarrollan eclampsia Estudio: The Magple Trial Collaborative Group (sulfato Mg vs placebo) Lancet 2002 Resultado: S Mg reduce el riesgo de eclampsia (58%), sin efecto aparente nocivo a la madre o feto

Sulfato de Mg: Droga eleccin para prevencin y manejo convulsiones Niveles teraputicos: 4-7 mEq/l Precaucin en oliguria y falla renal Dosis: bolo 4-6 gr en 20 min, luego infusin 1-2 gr/h Convulsin recurrente: bolo 2 gr S Mg TAC: focalizacin o coma Mantener hasta 24 h posparto o pos ltima convulsin

Monitoria
MANEJO DE LIQUIDOS Establecer Oliguria: < 30-45 ml en 3 h

Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

Diuresis

Manejo de Oliguria
Si Manejo convencional 1-2 ml/kg/h No Carga hidrica 250 ml c/20 min (3 bolos) Si Bolo adicional No Medir PVC

Positiva Maximo hasta 4 mmHg

No diuresis Medir PCWP (12 mmHg)

Negativa Volver positiva

clampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

Utilidad CVC: Admon de volumen Admon drogas vasoactivas Facilitar la insercin de CAP Medicin de la PVC

Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

Deficit de base Significado acidosis metablica en preeclampsia Correlacin entre estado de la volemia y acidosis BE: punto de corte mayor -8

Base Deficit and Oxygen Transport in Severa Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology

Indicaciones CAP en preeclampsia severa: Edema agudo de pulmn Oliguria persistente

ASA Task Force on PAC. Anesthesiology 2003 ACOG Int J Gynecol Obstet 1993

Preguntas
1.

2. 3. 4. 5.

Que diagnostico se debe considerar en esta paciente? Criterios de severidad en preeclampsia Diagnsticos diferenciales Que monitoria debe tener la paciente? Tcnica anestsica de eleccin

Tcnica anestsica
Anestesia regional No esta contraindicada despus de ataque eclampsia, si la madre ha recuperado la conciencia y el tto de las convulsiones y control de la TA se ha iniciado A espinal proporciona un rpido inicio y bloqueo predecible adecuado para la cx. Evitar la A general por la posibilidad de aumentar TA debido a la laringoscopia, intubacin y extubacin SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158
2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Evaluar trombocitopenia, sangrado clnico y tiempos de coagulacin (descartar coagulopatia) Trombocitopenia: 18% mujeres con preeclampsia, 50% preeclampsia severa y eclampsia Contraindicaciones de la A regional: rechazo de la madre, coagulopatia, trombocitopenia y pobre control de las convulsiones o si no hay tiempo por SFA SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158

2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Anestesia general La cesrea bajo a general en preeclampsia severa es un procedimiento de alto riesgo Atenuar la rta a la laringoscopia: bolo opiaceo (remi 1mcg/kg), bolo labetalol (10-20 mg EV), bolo de Mg (40 mg/kg), bolo lidocana (1.5 mg/kg, 3-5 min antes induccin)

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GRACIAS

Monitoreo Obstet Gynecol. 1996 Mar;87(3):375-9. Base deficit and oxygen transport in severe preeclampsia. Wheeler TC, Graves CR, Troiano NH, Reed GW. Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA. Abstract OBJECTIVE: To evaluate the relationship of anaerobic metabolism, as reflected by the calculated base deficit, with oxygen transport and left ventricular function in women with severe preeclampsia. METHODS: Forty women with singleton pregnancies and severe preeclampsia who met prescribed criteria for invasive hemodynamic monitoring had arterial blood gas and hemodynamic values obtained immediately after placement of a pulmonary artery catheter. Oxygen transport indices were stratified according to the admission base deficit. RESULTS: Linear regression analysis demonstrated a strong negative correlation between the calculated base deficit and the oxygen delivery index (r = -0.64), cardiac index (r = -0.62), and left ventricular stroke work index (r = -0.58). A baseline maternal base deficit exceeding -8.0 mEq/L consistently predicted fetal acidosis, fetal death, and maternal end-organ ischemic injury. CONCLUSION: The calculated base deficit reliably reflects maternal oxygen transport dynamics and identifies patients at risk for end-organ injury. Ventricular contractility and oxygen delivery decline with mounting oxygen debt.