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Disturbi dissociativi

Dr.ssa Ariadna Bez Dipartimento delle Dipendenze ASS n 1 Triestina

Discontinuit della coscienza


Utilizzo indiscriminato dei termini dissociazione e disturbo dissociativo crea confusione tra quella che pu essere una modalit difensiva adattiva per lindividuo e una vera e propria patologia, che implica un disagio clinicamente significativo oppure menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti (DSM-IV); per questo quando parler di disturbi dissociativi far riferimento ai disturbi elencati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. La caratteristica essenziale dei Disturbi Dissociativi la sconnessione delle funzioni, solitamente integrate, della coscienza, della memoria, dellidentit o della percezione dellambiente

ovvero pu essere ricondotto allidea di discontinuit temporale (nella coscienza e nellidentit) invece che a quella di una perdita di struttura legata alla mera rottura dei nessi associativi (come succede nel pensiero schizofrenico)

dissociazione
Sempre il DSM-IV avverte che la dissociazione non dovrebbe essere considerata automaticamente patologica, ma in questo caso il riferimento pi ad una prospettiva transculturale, in cui si richiede al clinico di considerare il background del paziente, in quanto stati di trance o esperienze di depersonalizzazione possono essere legati ad attivit culturali e religiose normali in molte societ; il disturbo dissociativo comporta invece una menomazione, un disagio, o la ricerca di aiuto.

Criteri diagnostici per i disturbi dissociativi


Amnesia dissociativa o psicogena fuga dissociativa Disturbo dissociativo dellidentit (altrimenti conosciuto come disturbo da personalit multipla) Disturbo di depersonalizzazione

Amnesia dissociativa
Uno o pi episodi di incapacit a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come una banale tendenza a dimenticare; non si manifesta esclusivamente nel corso di un dps, o fuga dissociativa; Non secondaria a uso di sostanze, o farmaci, oppure ad una condizione medica generale medica o neurologica (trauma cranico)

Fuga dissociativa
Comportamento integrato con la loro amnesia in modo significativo; Si allontanano fisicamente dalle loro case, situazioni lavorative e non riescono a ricordare aspetti importanti delle loro precedenti identit (nome, famiglia, occupazione); Spesso il pz assume unidentit nuova, ma non si alterna con la precedente; anche se sovente il pz sperimenta confusione sullidentit personale; Non secondaria a uso di sostanze, o farmaci, oppure ad una condizione medica generale medica o neurologica (trauma cranico)

Alcune definizioni di identit:

Erikson (1950) La percezione dellessere se stessi e della continuit della propria esistenza nel tempo e nello spazio La percezione che gli altri riconoscano il nostro essere noi stessi e la nostra continuit La continuit del proprio significato per gli altri significativi nel nostro ambiente pi prossimo.

Palmonari (2002) Qualit relazionale e temporale dellesperienza del s Bonino, Cattelino, Clairano (2004) Elaborazione personale di un senso di unit, coerenza e continuit nel tempo

Elementi costitutivi dellidentit:


Certezza circa il proprio genere sessuale Maturit fisica Atteggiamento adulto verso lesercizio della sessualit Capacit di ragionare in modo astratto Risposte adeguate alle attese sociali

Alterazione dellidentit
Per compensare tale deficit alcuni soggetti possono affiliarsi a gruppi con caratteristiche fortemente connotate: tossicodipendenti, cultori di sport estremi, gruppi politici estremisti, ecc.; altri, invece, proprio per la mancanza di un senso di identit definito, mostrano una persistente difficolt nelleffettuare una scelta lavorativa, nello stabilire il proprio orientamento politico o sessuale, o nello stabilire il tipo di amicizie a cui accompagnarsi.

Disturbo dissociativo dellidentit


Presenza di due o + identit o stati di personalit distinti (ciascuno con i suoi modi relativamente costanti di percepire, relazionarsi e pensare nei confronti di se stesso e dellambiente) Almeno due di questi stati assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona;

Disturbo dissociativo dellidentit-2


Incapacit di ricordare importanti notizie personali troppo estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla dimenticanza; Lalterazione non dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (blackout da intossicazione da alcol o sostanze psicoattive) o di una condizione medica generale

Disturbo di depersonalizzazione
Esperienza ricorrente e persistente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali; come se come un sogno Durante tale esperienza il giudizio di realt rimane intatto; la depersonalizzazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti; Non si manifesta esclusivamente nel corso di un altro dx mentale: schizofrenia, disturbo traumatico o acuto da stress o secondario alluso di alcol o sostanze

Dissociazione come meccanismo di difesa

Anche nelle persone normali si hanno stati di dissociazione dellIo dal corpo .Per esempio i prigionieri dei campi di concentramento cercavano attivamente di provare questa sensazione, perch il campo non offriva nessuna via duscita, sia nello spazio che nel tempo. Non cera altro modo di uscirne che con una fuga psichica... (R.D. Laing, LIo diviso1957) In questo caso il forte impatto emotivo che il trauma ha sullindividuo e la sensazione di insottraibilit alla situazione traumatica pu portare alluso della dissociazione.

Non si tratta dei fenomeni dissociativi normali ,perch il materiale dissociato minaccioso e la dissociazione utilizzata come difesa per superare una situazione vissuta come inaffrontabile, paralizzante; essa permette tuttavia di allontanarsi, almeno col pensiero, dallevento traumatico ma lesperienza viene come congelata, relegata in una parte della memoria non accessibile alla coscienza, compartimentalizzata.

La difesa dissociativa e gli altri meccanismi.


Fare un confronto con gli altri meccanismi difensivi pu aiutare a individuare certe sfumature del suo funzionamento. Considerando il diniego come un gruppo di difese lungo un continuum (Lerner, 2000) porremo da un lato difese come la minimizzazione, in cui la distorsione della realt minima, e dallaltro lato il diniego vero e proprio, come rifiuto di riconoscere un oggetto fisico o un evento che fa parte della sua esperienza presente o negazione psicotica (Lingiardi e Madeddu, 1994). Per le sue caratteristiche di forte distorsione della realt al punto da non riconoscere eventi esterni come parte della propria esperienza; Un errore molto comune poi pensare che il materiale dissociato sia dimenticato al pari del materiale rimosso nel meccanismo di rimozione.

Dissociazione come meccanismo di difesa


Specialmente quando parliamo di Disturbo Dissociativo dellIdentit, erroneo concludere che il disturbo abbia a che fare con la memoria repressa (repressed memory) che pi tardi ritorna alla mente (diventando recovered memory) E importante fare chiarezza agli scettici sul fatto che questi individui (che hanno subito abuso) non hanno mai dimenticato labuso infantile, anche se lo hanno fatto i loro attuali stati di personalit. Con questo disturbo, la memoria non repressa in un inconscio freudiano ma dissociata in stati di coscienza alternativi (gli stati di personalit alternata) (Nadkimen, Klein et altri, 1999).

Dissociazione come meccanismo di difesa


Entrambe le difese, rimozione e dissociazione, escludono alcuni contenuti mentali dalla consapevolezza; tuttavia i processi differiscono per ci che accade al materiale escluso. Con la rimozione, per definizione, il materiale relegato nellinconscio, quell area della vita mentale che non pu essere resa consapevole, nemmeno per scelta volontaria e ci implica una divisione orizzontale, in cui ci che conscio si trova sopra e ci che inconscio messo sotto; in mezzo vi una barriera che separa le due parti.

Dissociazione come meccanismo di difesa


Nella dissociazione i contenuti non sono relegati nellinconscio ma si suppone possano esistere in parallelo, in una specie di coconsapevolezza, la divisione qui non orizzontale come nella rimozione, ma piuttosto verticale, tra settori dellesperienza conscia, separati da quella che Hillgard definisce una barriera dissociativa (Lerner, 2000; Tuttavia in nessuna delle due la divisione conscio-inconscio un problema di fondo ed entrambe danno origine a un disturbo del senso di s o del senso di identit (Lerner, 2000) Ma la domanda che ci dobbiamo porre : cosa mantenuto separato nei due meccanismi di difesa? Nella scissione a provocare ansia lambiguit dei concetti; un oggetto con qualit affettive opposte, in alcuni momenti buono e in altri cattivo, provoca una tale ansia che necessita della scissione per cui la rappresentazione mentale delloggetto sar duplice: un oggetto buono e un oggetto cattivo.

La dissociazione, invece, un concetto pi ampio ed usato per indicare una serie di suddivisioni che non sono tipicamente polarizzate in buone e cattive ma comprende fenomeni diversi tra loro, come: la perdita di memoria nellamnesia, la perdita di consapevolezza negli stati di fuga e la suddivisione di ruoli nel disturbo di personalit multipla (Lerner, 2000).

Dissociazione come meccanismo di difesa


la dissociazione la rottura delle funzioni solitamente integrate della coscienza, della memoria e della percezione di S nellambiente ed considerato essere un processo automatico: lindividuo non sa cosa lui o lei dissocia; inoltre mentre la soppressione considerata essere una tra le strategie di coping pi adattive, la dissociazione generalmente vista come un meccanismo di difesa patogenico (Muris, Merckelbach; 1996).

trauma psicologico, ci si riferisce alle manifestazioni psichiche di unesperienza particolarmente negativa in una circostanza, ambito o relazione da cui derivano una disorganizzazione e una disregolazione del sistema psicobiologico della persona.

Trauma e dissociazione
Nei disturbi dissociativi stata clinicamente dimostrata la correlazione fra precisi eventi traumatici subiti nellinfanzia e discontinuit della memoria e della coscienza osservate in pazienti adulti: Gravi maltrattamenti emotivi, fisici e sessuali ad opera spesso dei genitori ( o di figure emotivamente significative); Abbandoni traumatici, umiliazioni gravi e ripetute, atteggiamenti seduttivi con sessualizzazione esplicita del rapporto genitore-bambino, incesto, percosse e altre violenze;

Trauma e dissociazione
Spesso il bambino costretto a non rivelare ad altri (inclusi gli altri membri della famiglia) la violenza di cui stato vittima, e ci particolarmente vero ed evidente in casi di incesto. Si instaura cos un clima di sistematica falsificazione dellesperienza e di menzogna che pu contribuire a mantenere dissociate, nella comunicazione intrafamigliare oltre che nelle strutture mnestiche intrapsichiche del pz, le memorie degli eventi traumatici dalle altre memorie che possibile condividere con tutti i membri della famiglia

Il trauma psicologico una reazione psichica da intendere come una ferita causata da un fattore traumatico (stressor) che comporta primariamente lessere sopraffatti da emozioni molto dolorose e intollerabili, e tutto il coinvolgimento della persona per poterle gestire. Generalmente le manifestazioni psicopatologiche di unesperienza traumatica possono derivare da ognuno o da entrambi i seguenti stressor: - da un evento stressante di natura violenta (morte, lesioni, minacce allintegrit fisica e psicologica) - da una serie di microtraumi relazionali avvenuti nelle prime fasi dello sviluppo emotivo (separazioni precoci, maltrattamento, trascuratezza psicologica, carenza di sintonizzazione affettiva) che si sono stabilmente ripetuti nel tempo, compresa ladolescenza.

La consistenza e il grado dellesperienza traumatica dipendono dalla vulnerabilit e dalla resilienza individuale e, pertanto, la reazione psichica ai traumi prevalentemente soggettiva. Possiamo infatti considerare il trauma da due punti di vista diversi ma complementari: laspetto oggettivo e quello soggettivo. Se consideriamo laspetto oggettivo del trauma, valutiamo prevalentemente la drammaticit intrinseca allevento: esistono eventi come labuso o la tortura, per esempio, che sono esperienze dolorose e insostenibili per chiunque le subisce, con effetti potenzialmente distruttivi, e che si connotano come esperienze oggettivamente traumatiche. Considerando, invece, la dimensione soggettiva, la nostra attenzione si sposta dallevento al soggetto dellevento. In questo caso, il modo individuale di elaborare lesperienza traumatica dal punto di vista emotivo e cognitivo fa una grande differenza.

Esperienza di lutto non elaborato nei genitori (morte di un genitore, di un fratello o sorella, di un figlio o del coniuge) nella vita della madre di pz con disturbi dissociativi, nei primi anni della vita del pz: Proprio lassorbimento del genitore nellelaborazione incompleta di memorie personali traumatiche, mentre accudisce il proprio figlio, che determina la disorganizzazione del comportamento di attaccamento del bambino

Secondo le precedenti differenziazione sono descritti diversi strumenti per misurare la difesa dissociativa, che qui mi limiter ad elencare e per la cui trattazione rimando al capitolo quinto della mia tesi la difesa dissociativa presso lUniversit di Bologna; per la diagnosi di disturbo dissociativo sono indicati strumenti oggettivi specifici come la Dissociative Disorder Interview Schedule (DDIS) di Ross, la SCID-D basata sui criteri del DSM-IV mentre la Dissociative Experience Scale ingloba allinterno degli items esperienze dissociative normali; vi sono inoltre scale dei meccanismi difensivi che prendono in considerazione il meccanismo della difesa dissociativa, tra cui la Defense Mechanism Rating Scale (DMRS) di Perry e il Defensive Functioning Scale; tra i test proiettivi il Test di Rorschach: oltre a fornire informazioni sulla struttura di personalit dellindividuo questi strumenti permettono di evidenziare luso della difesa dissociativa attraverso alcuni indicatori (per esempio nel Rorschach il movimento atipico e il punteggio dissociativo)

Lentit oggettiva del trauma, infatti, non spiega come mai persone che sperimentano traumi oggettivamente minori rispetto ad altri, possano subire conseguenze psicologiche di portata superiore: ci sono, infatti, individui che tendono a sentirsi subito sopraffatti dagli eventi, ed altri che invece combattono fino allestremo delle loro forze senza mai smettere di sperare di potercela fare.

relazione tra trauma e memoria


. Un trauma pu infatti condurre a esasperate esperienze di ricordo o di oblio: le esperienze di eventi terrificanti possono essere ricordate con estrema vivezza, cos come possono essere resistenti allintegrazione nella memoria. In alcuni casi invece si assiste alla combinazione di entrambi i fenomeni. Da cosa dipende? Da un punto di vista psicologico, oggi si ritiene che la nostra mente sia una sintesi esperienziale e concettuale di una realt costituita da una pluralit di processi mentali, operanti a diversi livelli, organizzati gerarchicamente e coordinati attraverso una modalit di processamento cosciente superiore. Gli studi sulla neurofisiologia, infatti, mostrano come le informazioni vengono processate in forma frammentata in sistemi biologici separati ma interagenti.

memoria
I recenti studi sulla memoria hanno dimostrato lesistenza in ogni

individuo di un notevole grado di complessit nei sistemi mnemonici. La maggior parte delle funzioni della memoria hanno luogo al di fuori della consapevolezza individuale e ciascuna sembra operare con un relativo grado di indipendenza dalle altre. Come scrive Bergson, "la memoria non la facolt di classificar ricordi in un cassetto o di scriverli su di un registro. non c' registro non c' cassetto; anzi a rigor di termini non si pu parlare di essa come di una "facolt": giacch una facolt funziona in modo intermittente, quando vuole o quando pu, mentre l'accumularsi del passato su se stesso continua senza tregua. In realt il passato si conserva da se stesso, automaticamente. Esso ci segue, tutt'intero in ogni momento: ci che abbiamo sentito, pensato, voluto sin dalla prima infanzia l, chino sul presente che esso sta per assorbire in s, incalzante alla porta della coscienza, che vorrebbe lasciarlo fuori". La funzione del meccanismo cerebrale appunto quella di ricacciare la massima parte di passato nell'inconsciente per introdurre nella coscienza solo ci che pu illuminare la situazione attuale, agevolare l'azione che si prepara, compiere un lavoro utile