ARTRITIS REUMATOIDE Y ARTROSIS

DR. RAUL ANTONIO ARAGON LAINEZ REUMATOLOGO-INTERNISTA CATEDRA DE MEDICINA II Facultad de Medicina Universidad de El Salvador Octubre 2012

ARTRITIS REUMATOIDE
CONCEPTO Enfermedad sistmica, etiologa desconocida que provoca inflamacin crnica de articulaciones diartrodiales. La inflamacin persistente conlleva a la destruccin progresiva, distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones produce complicaciones extraarticulares; compromiso de rganos y sistemas.

ARTRITIS REUMATOIDE
EPIDEMIOLOGIA AR distribucin universal. Prevalencia: 1% de la poblacin mundial. (0.8 %) Incidencia: 2-26 casos/100,000 hab./ao. Relacin mujer/varn: 2-3:1. Edad: A cualquier edad, 4a.-6a. dcadas ms frecuente. Expectativa de vida: disminuye 3 10 aos.

ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOLOGIA

DESCONOCIDA. Multifactorial: Infeccin (virus?) Genticos (HLA). Tabaco

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas generales:
Cansancio, malestar, mialgias, febrculas, hiporexia, prdida de peso.

Rigidez matutina: 60 min. Compromiso articular:

Poliarticular. Simtrico ( predominantemente )

Inflamacin articular: Dolor tipo INFLAMATORIO, tumefaccin, rigidez, calor, limitacin de funcin. No suele haber eritema.

CLASIFICACION
TEMPRANA: < 6 m

INTERMEDIA: 6 m y < 2 aos

TARDIA: > 2 aos

AFECTACION ARTICULAR

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
NODULOS REUMATOIDES 20-35% de pacientes. Areas de presin (codos). Fijos mviles. Otros sitios: Pericardio, pleura, corazn, pulmn. VASCULITIS. CARDIACAS, PULMONARES, RENALES, ETC. MANIFESTACIONES ASOCIADAS: SINDROME DE SJGREN, EMTC.

RADIOLOGIA
LESIONES INICIALES Erosiones. Prdida espacio articular.
LESIONES TARDIAS Prdida alineamiento articular. Cambios degenerativos.

ALTERACIONES DE LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE Anticuerpos tipo IgM. 75-80% de pacientes. 1-5% poblacin normal. REACTANTES FASE AGUDA Elevacin: VSG, PCR, Plaquetas. Disminucin: Albmina.

ALTERACIONES DE LABORATORIO
ANEMIA Microctica-hipocrmica. Normoctica-normocrmica. OTROS ANTICUERPOS: Anticuerpo ANTICITRULINA (pptido cclico citrulinado) LIQUIDO SINOVIAL Exudado inflamatorio, puede contener FR.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Espondiloartritis seronegativas. Artropatas microcristalinas (GOTA). Osteoartritis erosiva. Lupus Eritematoso Sistmico otros

TERAPIAS NUEVAS
ANTI CD-20: RITUXIMAB

ANTI VIAS DE SEALIZACION DE LINFOCITOS T: ABATACEPT ANTAGONISTA DE INTERLEUCINA-6: TOCILIZUMAB

ARTROSIS
SINONIMOS: osteoartritis, osteoartrosis, enfermedad degenerativa articular. GENERALIDADES: Problema musculoesqueltico ms frecuente en personas mayores de 50 aos. Es el resultado de acontecimientos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento normal de degradacin y sntesis del cartlago y el hueso.

Artrosis-Generalidades
Asociacin de mltiples factores: genticos, metablicos, traumticos. Es la enfermedad humana ms antigua documentada ( esqueletos de 2 mill. aos ). Se caracteriza por dolor articular, tumefaccin, limitacin de movimiento, crepitacin, derrame ocasional y grados variables de inflamacin SIN efectos sistmicos.

DESEQULIBRIO SINTESIS/DESGASTE

PRESENTACION CLINICA
DOLOR: MECANICO, insidioso, en una o varias articulaciones. Rigidez: aparece tras perodos de inactividad, duracin menor a 15-30 minutos. Limitacin del movimiento. Exploracin Fsica: reas de dolor a la presin o movimiento, crepitacin, deformidad.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS
Estrechamiento ASIMETRICO del espacio articular. Formacin de Osteofitos. Esclerosis Subcondral. Quistes seos subcondrales. Forma alterada del extremo del hueso producido por remodelacin sea.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio en la artrosis son generalmente NORMALES, salvo que existan enfermedades asociadas; adems sirven para excluir otras causas de artritis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Artritis Reumatoide Espondiloartritis Seronegativas Gota Pseudogota (Pirofosfato de calcio ) Sinovitis Neoplsica Sinovitis Vellonodular Pigmentaria

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Educacin Reposo articular Fisioterapia Terapia ocupacional BAJAR PESO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANALGESICOS: Eleccin Acetaminofen, opiodes: tramadol, codena. AINES/INHIBIDORES COX-2. CORTICOIDES. VISCOSUPLEMENTACION: Acido Hialurnico. FARMACOS MODIFICADORES DE SINTOMAS DE ACCION LENTA: Acido Hialurnico, Condroitn Sulfato, Sulfato de Glucosamina, Diacerena.

Proliferacin sea osteofito Disminucin espacio

Esclerosis subcondral

Disminucin espacio osteofito

Disminucin espacio osteofito

CARACTERISTICAS
Dolor en reposo Rigidez matutina Signos inflamatorios Afectacin sistmica

MECANICO
Ausente/disminuye < 15 min. Ausentes Ausente

INFLAMATORIO
presente/aumenta > 30 min. Presentes Presente.

LABORATORIO
AR HEMOGRAMA Anemia R.FASE AGUDA Alterados F. REUMATOIDE Presente OA Normal Normal Ausente

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Dr. RAUL ANTONIO ARAGON LAINEZ REUMATOLOGO-INTERNISTA CATEDRA DE MEDICINA II FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR OCTUBRE 2012

Definicin de la enfermedad
Es una enfermedad reumtica crnica, autoinmune, de etiologa desconocida, que se caracteriza por un conjunto de manifestaciones clnicas asociadas a la presencia de autoanticuerpos.

Epidemiologa
El 90% de los casos se registra en mujeres, principalmente en edad frtil Relacin H:M 1:2 en los extremos de la vida Incidencia de 3-10 casos/100,000 hab./ao Prevalencia de 50-100 casos/100,000 hab. Es ms frecuente en personas de raza negra, hispnicos y asiticos
Ward MM. Arthritis Rheum 1995; 38:274-83

Etiologa de la enfermedad
Factores genticos
Factores ambientales a) Luz ultravioleta B b) Hormonas sexuales c) Tipo de alimentacin d) Agentes infecciosos e) Exposicin a ciertos medicamentos

Patognesis de la enfermedad
Produccin de autoanticuerpos
Formacin de complejos inmunes Citotoxicidad mediada por clulas

Manifestaciones clnicas
Musculoesquelticas Mucocutneas Neurolgicas Renales Cardacas Pulmonares Hematolgicas Constitucionales

Manifestaciones musculoesquelticas
La artritis es el signo ms comn de la enfermedad, presente en un 75-90% de los casos y afecta grandes y pequeas articulaciones Las erosiones y deformidades son extremadamente raras La afeccin articular tpica en LES es la artropata de Jaccoud
Boumpas DR. Ann Internal Medicine. 1995;123:42-53

Manifestaciones mucocutneas
Agudas: a) Eritema malar alas de mariposa b) Eritema generalizado y buloso Lupus cutneo sub agudo: a) Anular-policiclico b) Papulo escamoso Lupus crnico: a) Discoide localizado y generalizado b) Lupus profundo
Cohen MR. Br J Rheumatol 1996;35:1002-06

Manifestaciones mucocutneas

Manifestaciones renales
Debe de ser considerado como rgano blanco de la enfermedad Es aconsejable evaluar adecuadamente la funcin del rin, la presencia de anormalidades en el examen de orina y sedimento urinario Son signos de mal pronstico la presencia de hipertensin, linfopenia y bajos niveles de complemento srico
Gladman DD. Curr Opin Rheumatol. 1997; 7:402-08

Manifestaciones cardacas
Pericardio: a) Pericarditis con o sin derrame b) Tamponada cardaca c) Pericarditis constrictiva Miocardio: a) Cardiomiopata b) Miocarditis Endocardio: a) Endocarditis de Libman Sacks

Manifestaciones cardacas
Arterias coronarias: a) Ateroesclerosis b) Arteritis coronaria Sistema de conduccin: bloqueo cardaco congnito

Bruce I. Lupus 2004;13;8:557-60

Manifestaciones pulmonares
Pleura: a) Pleuritis con o sin derrame Parenquima pulmonar: a) Enfermedad pulmonar intersticial b) Hemorragia pulmonar Vasculatura pulmonar Disfuncin diafragmtica
Winslow TM. Am Heart J. 1995;129:510-15

Manifestaciones neurolgicas
Afeccin del Sistema Nervioso Central a) Meningitis asptica b) Enfermedad cerebro vascular c) Sndromes desmielinizante d) Desordenes de movimiento ( corea ) e) Mielopata f) Convulsiones g) Sndrome confusional agudo h) Psicosis y otros

Manifestaciones neurolgicas
Afeccin del Sistema Nervioso Perifrico: a) Polirradiculopata inflamatoria aguda b) Desrdenes autonmicos c) Mononeuropata d) Polineuropata e) Miastenia Gravis f) Plexopatas y otros
Hughes G. Lupus.Dic 2003; 12:121: 871-74

Manifestaciones hematolgicas
Anemia normoctica normocrmica Anemia hemoltica coombs directo + Leucopenia con linfopenia Trombocitopenia Anticuerpos antifosfolpidos
a) Anticardiolipina (Ig M e Ig G) b) Anticoagulante lpico
Urowitz MB. Arthritis Rheum. 1993;26:1181-86

Manifestaciones ms frecuentes
Sntomas Fatiga Artralgia/Artritis Fiebre Alteraciones renales Iniciales 50% 65% 36% 30% Evolucin 74-100% 83-95% 83-95% 50-73%

Alopeca F. Raynaud

32% 25%

55-71% 30-70%

Manifestaciones mucocutneas

Lupus y embarazo
Presentan igual grado de fertilidad que la poblacin en general Son embarazos de alto riesgo y el nmero de mujeres que llevan su embarazo a trmino es reducido, debido a muerte intrauterina, abortos o partos prematuros Existe un riesgo elevado de actividad de la enfermedad durante el embarazo
Petri M. Lupus Sept 2004. 13;9: 688-89

Pruebas diagnsticas
Hemograma Qumica sangunea Protena C reactiva Eritrosedimentacin Examen general de orina Depuracin de creatinina y protenas en orina de 24 horas

Anticuerpos antinucleares
Son auto anticuerpos dirigidos contra diferentes antgenos del ncleo celular Es considerado el estudio inmunolgico ms sensible para el diagnstico de LES (95-97% de los casos ) Su especificidad aumenta segn el ttulo y del patrn de inmunofluoresencia
Villareal GM. Lupus 1997;6:425-29

Pruebas diagnsticas inmunolgicas

Anticuerpos antinucleares (95-97%) Anti-DNA doble cadena (30-70%) Anticuerpos antifosfolpidos (25-50%) Anti nucleosoma (100%) Anti Ro (SSA) (24-60%) Anti La (SSB) (9-34%) Anti Smith (15-30%) Niveles sricos de complemento (C3,C4)
Alarcn Segovia D. Curr Opin Rheumatol 1997; 9:387

Diagnstico diferencial
Artritis Reumatoidea Fibromialgia Enfermedad Mixta del tejido conectivo Enfermedades hematolgicas Sndromes paraneoplsicos Enfermedades infecciosas

Tratamiento
Principios generales:

1. Educacin al paciente 2. Apoyo psicosocial 3. Evitar exposicin directa al sol (bloqueadores) 4. Evitar vacunas de virus vivos 5. Evaluacin inmediata en caso de fiebre 6. Profilaxis con antibiticos en procedimientos invasivos

Manifestaciones mucocutneas
Terapia inicial:

1. Filtro solar ( Factor proteccin 40 o ms ) 2. Anti inflamatorios (selectivos o no selectivos de COX 2) 3. Antimalricos ( Cloroquina e hidroxicloroquina ) 4. Agentes tpicos: esteroides

Otras medidas teraputicas...

Inmunosupresores
Plasmafresis Inmunoglobulinas

Otros TX
Micofenolato mofetil Leflunomide Agentes biolgicos:

- LJP-394 - Anti CD-40 ligando - Anticuerpos monoclonales Anti IL-10 - Rituximab

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
La asociacin de trombosis y/o patologa obsttrica con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. Clasificacin: PRIMARIO SECUNDARIO

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DEL SAF

CLINICOS

TROMBOSIS Uno o ms episodios de trombosis arterial o venosa en cualquier rgano o tejido. Confirmada por tcnicas de imagen o histolgicamente.

PATOLOGIA OBSTETRICA 1. Una o ms muertes fetales(despus de la 10. Semana) NO explicadas por otras causas, con morfologa fetal normal. 2. Tres o ms abortos consecutivos (antes de la 10. Semanas) 3. Uno o ms nacimientos prematuros (antes de la semana 34) debido a eclampsia o preeclampsia grave o a insuficiencia placentaria.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DEL SAF LABORATORIO Anticuerpos anticardiolipina ( ACA) isotipo IgG y/o IgM, en dos o ms determinaciones, separadas por 12 sem. Anticoagulante Lpico (AcL) presente en plasma, en 2 ms determinaciones, separadas por 12 sem.

Para la clasificacin del SAF es necesario tener al menos un criterio clnico y otro de laboratorio.

OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SAF

NEUROLOGICAS
Epilepsia Alteraciones cognitivas Demencia multiinfarto Mielitis transversa Corea Cefalea crnica

VASCULARES
Hipertension arterial Afectacin valvular cardaca Miocardiopata Arterioesclerosis Insuficiencia suprarrenal

OTRAS MANIFESTACIONES PIEL:

lvedo reticularis,lceras cutneas, hemorragias subungueales.

RENALES: microangiopata trombtica, trombosis arteria/vena renal. PULMONARES: embolismo pulmonar,hipertensin pulmonar. GASTROINTESTINALES: snd. Budd-Chiari, necrosis heptica,isquemia
intestinal.

ENDOCRINOLOGICAS: hipopituitarismo
OSEAS: necrosis sea avascular.

TRATAMIENTO
ASINTOMATICOS: observacin/ dosis bajas de aspirina TROMBOSIS PREVIA 1. VENOSA: anticoagulacin oral INR 2,5-3.0 2. ARTERIAL: anticoagulacin oral INR mayor o igual a 3.0 TROMBOSIS RECURRENTES anticoagulacin oral INR mayor o igual a 3.0 + aspirina SAF CATASTROFICO anticoagulacin oral INR mayor o igual a 3.0 + plasmafresis +esteroides +inmunosupresores + inmunoglobulinas

GRACIAS!!!