Los agentes anestsicos inhalados son vapores que se administran por la va inhalatoria, y su dosificacin se regula mediante un vaporizador.

Despus, el agente pasa desde la mquina de anestesia hacia el circuito respiratorio, y en virtud del movimiento de gases que genera la ventilacin pulmonar, el caudal de gases en el cual ha sido

diluido el vapor anestsico se moviliza hasta el alvolo pulmonar; luego, por un movimiento de difusin pasiva, atraviesa la membrana alvolocapilar para llegar al circuito pulmonar, donde se diluye en la sangre.

El movimiento de la sangre que origina la bomba cardiaca lo

conduce hasta la circulacin sistmica; y, por ltimo, es llevado al cerebro, donde es captado por el tejido para ejercer su accin

 Para estudiar la farmacocintica de los

anestsicos inhalados, los hechos ms importantes son los siguientes:

Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado; ventilacin pulmonar; difusin del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de accin u rgano blanco; y los procesos inversos a los

anteriores (cerebro - sangre - pulmones eliminacin).

Los anestsicos inhalados

modernos se denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genricos de estas molculas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano

 Los anestsicos inhalados se presentan como

lquidos voltiles, en la prctica clnica se administran en forma de vapores que deben ingresar al organismo por las vas respiratorias, a travs de ellas deben pasar a la sangre y luego al cerebro.

 Para que un paciente pueda ser sometido a un

procedimiento quirrgico sin que haya respuesta al dolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos memoria del hecho, el vapor debe producir un efecto clnico que ha sido denominado anestesia general

 El estudio de la farmacologa se divide en dos grandes

campos: la farmacocintica y la farmacodinamia.

La primera estudia el comportamiento cintico de un

medicamento dentro del organismo. Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye, se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocintica trata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento.
La farmacodinamia estudia los cambios que provoca

el medicamento en el organismo; es decir, que trata sobre lo que el medicamento le hace al organismo.

 Las dosis de los anestsicos por inhalacin se expresan

como CAM (concentracin alveolar mnima) a una atmosfera a la cual el 50% de los pacientes no se mueve como respuesta a un estimulo quirrgico

DETERMINANTES DE LA VELOCIDAD DE INICIO Y FINAL DE ACCION

Coeficiente de particin gas sangre. Una solubilidad mas baja da lugar a una absorcin y excrecin mas rpida 2. Concentracion del anestesico inspirado. Depende del tamao del circuito, de la tasa de flujo aferente de gas fresco y de la solubilidad del anestsico voltil en loc componentes del circuito
1.

3. Ventilacin alveolar. El aumento de la ventilacin, aumenta el FA , FI 4. Aumento de la concentracion. La captacion de anastesico en los alveolos por la sangre concentra el anestesico restante en los alveolos y aumenta el flujo de anestsico adicional a los alveolos a traves de n indremento del volumen inspirado

5. Efectos del segundo gas. Cuando se administran simultneamente dos anestsicos por inhalacin, la captacin por la sangre de grandes volmenes de un primer gas aumenta tanto la concentracin alveolar de un segundo gas como el flujo del segundo gas adicional a los alveolos a traves de un aumento del volumen inspirado

6. Gasto cardiaco. Un aumento del gasto cardiaco y del flujo sanguneo pulmonar aumenta la concentracin del anestesico y disminuira la concentraion lveolsr y viceversa 7. Gradiente entre el alvolo y sangre venosa. La captacin del anestesico por la sangre perfundida por el pulmon aumentara. A medida que aumenta el gradiente , depresion entre la preion parcial del anestesico en los alvevos y la sangre

 Eliminacin

a) espiracin: principal va b) Metabolismo: heptico isoflurano menos del 1%, sevoflurano 1.5% c) perdida del anestsico: cutneamente y perdidas viscerales

FARMACODINAMIA

A) SNC - Inconsciencia y amnesia (CAM 25%) - Depresin generalizada - disminucin de la amplitud y aumento de latencia de potenciales somato sensitivos -Aumento de flujo sanguneo cerebral - Disminuyen tasa metablica cerebral - Aumentan presin intracraneal por vasodilatacin
B) CARDIOVASCULAR -Depresin miocrdica y vasodilatacin perifrica -FC igual (excitacin simptica, taquicardia e hipertensin) -Sensibilizan al miocardio al efecto arritmogenico de las catecolaminas

C) MUSCULAR -Disminucin del tono muscular -Precipitan hipertermia maligna D) HGADO. -Disminucin de la perfusin heptica E) RENAL -Disminucin del flujo sanguneo - el flor (producto de desecho) es nefrotxico Otros: el sevoflurano puede ser degradado en los absorbentes de CO2

Agente

Sangre/gas

Cerebro/sangre

Musculo/sangre

Grasa/sangre

CAM

Oxido nitroso

0.47

1.1

1.2

2.3

104

Halotano

2.4

2.9

3.5

60

0.74

Isoflurano

1.4

2.6

45

1.2

Desflurano

0.42

1.3

27

Sevoflurano

0.65

1.7

3.1

48

Enflorano

1.8

1.4

1.7

Oxido NItroso CARDIOVASCULAR GAS

Halotano ROJO

Isoflurano MORADO

Desflurano AZUL

Sevoflurano AMARILLO

TA

SC

FC
Res vascular Gasto cardiaco RESPIRATORIO

SC
SC SC SC SC

SC

SC

SC

Vol corriente
FR PaCO2 CEREBRAL

Flujo sanguneo
Pres intracraneal

Met basal craneal

Convulsiones

NEUROMUSCULAR

Bloqueo no desp

RENAL Flujo sang renal

Vel filtracin glom

Gasto urinario HEPATICA Flujo sanguneo

Metabolismo

0.004

15 A 20

0.2

-0.1

2A3

 QUE SE DESEA DE UN ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL Induccin y recuperacin rpida y agradable. Cambios rpidos en la profundidad de la anestesia Adecuada relajacin de la musculatura esqueltica Ausencia de efectos txicos irreversibles a dosis normales. Amplio mrgen de seguridad

 ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL PROPIEDADES Producir sueo (hipnosis) Producir analgesia Producir amnesia Producir relajacin de la musculatura estriada No producir lesin permanente en los tejidos afectados (efecto reversible). El efecto desaparece rpidamente al suspender la medicacin

Agentes anestsicos voltiles, los cuales se inhalan en una mezcla gaseosa que contiene oxgeno. En ocasiones, para evitar el inicio de una va intravenosa (IV) en bebs y nios, se administra un agente voltil a travs de una mascarilla para induccin de anestesia general.

Caractersticas de un anestsico inhalatorio ideal Estabilidad fsica a temperatura ambiente y fcil de vaporizar, no ser inflamable, potente anestsicamente, solubilidad baja en sangre lo que implica rapidez en la induccin y en la recuperacin. Metabolismo mnimo, compatibilidad con la epinefrina, relajante muscular, poca accin sobre el sistema nervioso simptico, no irritante de las vas areas, broncodilatador. Ausencia de depresin miocrdica y de vasodilatacin cerebral y no poseer toxicidad heptica y renal. ser un ster para evitar la capacidad de producir arritmias

xido Nitroso

La primera vez que se emple con fines anestsicos fue en 1844, cuando Horace Wells, en una demostracin en la Harvard Medical Scholl, lo utiliz para extraer una muela de forma indolora, pero fracas y fue considerado un farsante. Propiedades fsicas

El xido nitroso (N2O) es un gas incoloro, inodoro, dulzn y no irritante. Se almacena de forma lquida en unos cilindros. Su CAM (concentracin alveolar mnima que inhibe el movimiento como respuesta a una incisin en el 50% de los pacientes) es de 104%, lo que nos indica su poca potencia anestsica.

 PROPIEDADES FISICAS El coeficiente de particin sangre/gas es de 0,46, lo que implica que la induccin y la recuperacin anestsica sean rpidas. Habitualmente, se emplea asociado a anestsico inhalatorio. Farmacocintica y farmacodinamia Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina va pulmonar durante la espiracin. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel SNC, amnesia y analgesia. Parece producir una anestesia general a travs de la interaccin con membranas celulares del SNC, por

A nivel cardiovascular Ejerce una accin simpaticomimtica ligera y produce una depresin miocrdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresin respiratoria leve. Efectos adversos Los principales efectos adversos, son la expansin de espacios areos cerrados, la hipoxia por difusin, la oxidacin de la vitamina B12, la depresin de la mdula sea, la induccin de nuseas y vmitos, tambin efectos teratognicos.

Expansin de espacios areos cerrados

El coeficiente de particin sangre/gas 0.47 Como resultado de esta transferencia, aumenta el volumen o presin de las cavidades areas. La entrada de N2O en cavidades areas con paredes no rgidas (gas intestinal, neumotrax, bullas pulmonares, embolismo areo) causa una expansin del volumen areo. Por el contrario, su entrada en cavidades areas con paredes rgidas (odo medio, ventrculos cerebrales, espacio subdural) produce un aumento de la presin.

 no debe utilizarse el N2O en ciruga abdominal, dado que en los pacientes ocluidos podra aumentar el riesgo de distensin y perforacin. Tampoco est indicado en intervenciones largas como el trasplante heptico. En ciruga oftalmolgica existe el riesgo de aumentar la expansin de gas en las vitrectomas. Hipoxia por difusin La salida de grandes volmenes de N2O desde la sangre a los alvelos puede originar hipoxia al diluir la concentracin de oxgeno existente en el alvelo, especialmente si se respira aire ambiental. tratamiento con oxgeno durante 3-5 minutos

Oxidacin de la vitamina B12 Inactiva una enzima, la metioninsintetasa, necesaria para la sntesis del ADN y que depende de la vitamina B12. Las consecuencias clnicas consisten en la degeneracin por alteraciones en la mielinizacin por un dficit de s-adenosilmetionina. Depresin de la mdula sea Despus de administrar N2O durante 4-5 das (en casos de pacientes con ttanos) se ha observado la presencia de granulocitopenia y trombocitopenia. Efecto teratognico

Se ha comprobado que el N2O puede inducir efectos teratognicos

Nuseas y vmitos El N2O puede favorecer la aparicin de nuseas y vmitos en el postoperatorio a travs de varios mecanismos: a) estimulacin del sistema nervioso simptico lo que favorece la liberacin de catecolaminas; b) aumento de la presin a nivel del odo medio lo que produce una estimulacin del sistema vestibular c) aumento de la distensin abdominal. Adems, en pacientes sanos el N2O tiene un efecto emetizante por estimulacin de los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora y en el centro del vmito.

ISOFLURANO
El isoflurano se sintetiz en 1971 y su comercializacin se inici a comienzos de la dcada de los 80. Ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente, no inflamable, con olor etreo y poco irritante. Tiene una CAM de 1,1, lo que indica que tiene una buena potencia anestsica . Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de particin sangre/gas de 1,4 Presenta una estabilidad elevada

Farmacocintica y farmacodinamia Es el frmaco que tiene menos biotransformacin (0,2) y el que posee menos potencial hepatotxico. Se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar y en forma de metabolitos (trifluoractico, FL,Cl) a travs del rin. A nivel del sistema cardiovascular aumenta la frecuencia cardaca y es un vasodilatador importante a nivel coronario, disminuyendo las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardaco. Tiene un efecto depresor directo sobre la contractibilidad miocrdica.

 A nivel del aparato respiratorio es algo irritante y produce cierta broncodilatacin. Acta sobre los centros medulares ocasionando depresin respiratoria y deprime los reflejos en las vas areas. A nivel del sistema nervioso central produce depresin de la funcin cortical, disminuyendo la transmisin excitatoria de la corteza cerebral. Potencia los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta discretamente la PIC. Contraindicaciones Esta contraindicado su uso en pacientes con shock hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria.

SEVOFLURANO
Se introdujo por primera vez en la prctica clnica en el ao 1990 en Japn y desde entonces es ampliamente utilizado de forma satisfactoria en el resto de los paises desarrollados.
Propiedades fsicas y farmacocintica Es un lquido voltil, derivado fluorado del metilisopropil-ter que contiene un halgeno, el fluor, en una cantidad de siete tomos. Es incoloro, tiene un olor agradable y no es irritante, por lo que se puede administrar con mascarilla como inductor anestsico especialmente en nios.

 Es muy poco soluble en agua y muy soluble en grasa. Su coeficiente de particin sangre/gas es de 0.62,tiene una solubilidad muy baja en sangre. La relacin de la CAI debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y tambin disminuir rpidamente al cesar la administracin del agente ( eliminacin). La CAM es la que ms vara con la edad (disminuye con la edad y es mayor en nios). El valor es de 2%, que se reduce a la mitad si se asocia con N2O al 60%. El punto de ebullicin es de 58.5 y su presin de vapor es de 157, por lo que se puede administrar con vaporizadores convencionales.

 se degrada con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal sodada y el Baralyme.

Se elimina por va pulmonar y a travs del rin en forma de metabolitos en un 2-3%. Se metaboliza en el hgado a travs del citocromo P-4502E1, siendo los productos metablicos ms importantes el ion flor y el hexafluoroisopropanolol.

Farmacodinmica Los efectos hemodinmicos y cardiovasculares. Ejerce un efecto inotropo negativo, por inhibicin simptica. No modifica la frecuencia cardaca, mientras que la presin arterial disminuye dependiendo de la CAM. Reduce el gasto cardiaco pero no modifica las resistencias vasculares sistmicas. Por ltimo, no sensibiliza el miocardio al efecto de las catecolaminas. A nivel del aparato respiratorio, deprime la respiracin de forma dosis dependiente. La principal caracterstica es que produce una buena tolerancia a la induccin inhalatoria, tanto en nios como en adultos, por su olor agradable y no produce efectos irritativos de las vas areas. Reduce el aumento de la resistencia de vas areas provocado por la intubacin.

A nivel SNC:

Deprime la actividad EEG de forma dosis dependiente y no provoca actividad convulsiva. Produce depresin de la funcin cortical y un aumento discreto de la PIC. Efectos neuromusculares potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. A nivel heptico reduce muy poco el flujo heptico total y, al menos tericamente, es menos hepatotxico. A nivel renal no modifica el flujo sanguneo renal, cuando la tensin arterial media se mantenga por encima de 70mmHg. Existe controversia sobre la potencial nefrotoxicidad ,se elimina rpidamente por va respiratoria, la metabolizacin es menor.

 En conclusin, sevoflurano es un anestsico halogenado con un coeficiente de solubilidad bajo en sangre, lo que le confiere rapidez en la induccin anestsica y en el mantenimiento. Solubilidad en tejidos, y especialmente en las grasas, explica su relativo retraso en el despertar. El hecho de que produzca una induccin inhalatoria muy agradable explica su amplio uso en pediatra. Tiene escasos efectos hemodinmicos, por lo que es muy til en pacientes con cardiopata, y no se ha mostrado nefrotxico en humanos.

 DESFLURANO
El desflurano, que es un metil-etil-ter flurado, se emple, por primera vez en Londres, en 1988. Propiedades fsicas y farmacocintica

Lquido voltil, irritante,picante,producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullicin es de 23,5 C , presin de vaporizacin a 20C es 652, su vaporizacin no puede realizarse con los vaporizadores convencionales, debe ser tipo Tec.
El coeficiente de particin sangre/gas es de 0,42, el ms bajo de todos los anestsicos inhalatorios.La concentracin alveolar del gas se aproxima a la concentracin inspirada, permite un inicio de accin ms rpido La eliminacin es rpida por lo que el despertar ser rpido.El valor de CAM es entre 6 y el 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel de metabolizacin del desflurano es tan slo del 0,02% y no es nefrotxico en humanos.

 Farmacodinmia A nivel del sistema cardiovascular la concentracin inspirada ocasiona un aumento de la actividad simptica, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial media. Si se utilizan frmacos que atenan la respuesta simptica, como clonidina, esmolol o fentanil, se reduce la activacin simptica. Las resistencias vasculares sistmicas y la presin arterial media disminuyen dependiendo de la dosis. Produce menos depresin miocrdica. Produce un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, al tiempo que aumenta la frecuencia cardiaca y no se modifica el gasto cardiaco. A nivel del sistema respiratorio produce un aumento de la frecuencia respiratoria y una reduccin del volumen circulante que es dosis-dependiente. A concentraciones inspiratorias altas es un irritante potente de la va area, por lo que no debe utilizarse en la induccin anestsica.

 En el sistema nervioso central produce una disminucin de la resistencia vascular cerebral y un aumento del flujo sanguneo cerebral. Es un vasodilatador cerebral que debera utilizarse con precaucin en pacientes con presin intracraneal elevada. No presenta actividad epileptiforme.
Por ltimo, se ha comprobado que desflurano deprime la funcin neuromuscular y potencia el efecto de los relajantes neuromusculares. En conclusin, desflurano tiene una solubilidad muy reducida por lo que produce una induccin y un despertar rpido. Su marcada estabilidad explica la ausencia de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce sobre las vas areas, no se aconseja su uso en la induccin anestsica. En cambio, suele emplearse ampliamente en procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.

ENFLURANO
Uso: Anestsico inhalado halogenado. Se introdujo en el ejercicio clnico general en l973.

Eliminacin: Pulmonar, heptica y renal. El 80% se puede recuperar sin cambios en el gas espirado. Del resto, 2-10% se metaboliza en el hgado. Los productos metablicos son el cido difluorometoxidifluoroactico y el ion flor. Despus de la administracin, las concentraciones plasmticas caen rpidamente. Es probable que la anestesia sea segura en pacientes con nefropata, en tanto no sean excesivas la profundidad y duracin de sta.

 Farmacologa: Es el 2-cloro-1,1,1,2-trifluoroetil difluorometil ter. No inflamable, incoloro y dulzn. Su presin de vapor es de 243 mmHg a 20C, MAC de 1.7% atm con O2 y de 0.65% atm con N2O. La induccin de la anestesia hasta profundidades quirrgicas se logra en 10 minutos con 4% de MAC (nivel del mar). Su solubilidad intermedia en los tejidos (coeficiente de particin grasa/sangre = 36)

 Los signos de mayor utilidad de la profundidad de la anestesia son los cambios en la presin arterial y la frecuencia del pulso, o por los movimientos de reaccin al estmulo quirrgico. Se incrementa la depresin respiratoria conforme se incrementa su administracin. produce broncodilatacin e inhibe el broncoespasmo, la respuesta refleja vasoconstrictora a la hipoxia pulmonar. Disminucin de la presin arterial y del gasto cardiaco, atena respuesta refleja barorreceptora (taquicardia) a la hipotensin arterial y la respuesta refleja vasomotora (incremento de las resistencias perifricas) a la hipovolemia

 No causa vasodilatacin coronaria. No suele ocurrir bradicardia, la frecuencia del pulso se conserva. La administracin de un calcioantagonista o de un beta adrenrgico bloqueador exagera la hipotensin. Evitar este anestsico en personas con antecedentes convulsivos. Reduce el consumo cerebral de oxgeno, incrementa el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneana.

Incrementa la produccin y la resistencia a la absorcin del lquido cefalorraqudeo, lo que incrementa ms la presin intracraneana.

Hay vasodilatacin uterina e incremento del flujo sanguneo uterino.

Tiene efecto de relajacin muscular y potencia sta en los frmacos relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes.

 Farmacocintica: Efecto mximo: anestesia quirrgica en 7-10 minutos con concentraciones de 2-4.5%.
Interaccin y toxicidad: El efecto depresor circulatorio se potencia con la hipoxemia, antihipertensivos, beta bloqueadores y calcioantagonistas. Disminuye la extraccin pulmonar e incrementa los niveles de propofol y norepinefrina Disminuye su CAM con la clonidina, N2O, ketamina, litio, pancuronio, analgsicos morfnicos, narcticos agonistas antagonistas, fisostigmina, neostigmina, hipntico-sedantes, clorpromazina, verapamil, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolalidad, embarazo, marihuana. Se incrementa el CAM por los inhibidores de la MAO, efedrina, levodopa, abuso crnico de etanol, hipernatremia, hipertermia, e ingestin aguda de cocana o anfetaminas.

 Precauciones: Los pacientes con lesiones estenticas en aorta o en mitral toleran muy poco los cambios en la presin arterial y en las resistencias perifricas. CAM es mayor los 6 primeros meses de vida. A los 80 aos de edad se requieren las partes de la dosis del adulto joven. Produce depresin en la contractilidad y el tono uterinos. La respuesta a la ocitocina se bloquea slo a concentraciones por arriba de 1CAM. Cruza la barrera fetoplacentaria, y la depresin fetal (hipotensin arterial, hipotona, hipoxia, acidosis) va en relacin directa a la profundidad y duracin de la administracin del enflurano.

 Los pacientes con

lesiones estenticas en aorta o en mitral toleran muy poco los cambios en la presin arterial y en las resistencias perifricas