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MEDINA FRAGOSO MARIO JESS SILVA TAPIA ARMANDO

ENFERMEDAD VASCULAR MESENTERICA

Introduccion

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Los cambios producidos por la supresion de la irrigacion adecuada del intestino son tanto morfologicos como metabolicos Las alteraciones ultraestructurales son evidentes a los 10 minutos de la oclusion aguda y a los 30 minutos ay alteraciones histologicas extensas

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Es un problema relativamente poco frecuente pero con frecuencia catastrofico Ay dos sindromes clinicos distintos para la presentacion de isquemia mesenterica: - Isquemia mesenterica aguda - Isquemia mesenterica cronica

Isquemia mesenterica aguda Cuatro mecanismos fisiopatologicos distintos pueden producir isquemia mesenterica aguda
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-Embolo arterial

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-Trombosis arterial

-Vasoespasmo (IMNO)

-Trombosis venosa

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Puede definirse como la disminucion abrupta en el flujo sanguineo de la circulacion intestinal La enfermedad oclusiva cronica no es rara En una serie de autopsias no seleccionadas se encontro ateroesclerosis mesenterica en 29% En mayores de 80 aos era del 67%

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El diagnostico de IMA puede hacerse en 1 de cada 1000 pacientes hospitalizados La embolia es la causa mas comun y la razon de mas del 50% de los casos 95% de los pacientes tendra un antecedente comprobado de cardiopatia La embolia de la AMS origina el 50% de los casos

Anatomia Irrigacion intestinal fundamentalmente a traves de 3 ramas de la aorta abdominal Tronco celiaco, Arteria mesentarica superior (AMS), Arteria mesenterica inferior (AMI)

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Las conexiones anastomoticas entre estas tres ramas tienen un importante papel en el mantenimiento de la perfusion visceral

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Tronco celiaco: nace en angulo recto inmediatamente por debajo del ligamento arcuato medio Es la mas grande de estas arterias y se trifurca 1 a 2 cm de su nacimiento Esplenica, gastrica Izquierda, hepatica comun

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Arteria mesenterica superior: forma un angulo mas agudo en su origen generalmente 1 a 3 cm del tronco celiaco Corre casi paralela a la aorta antes de curvarse al cuadrante inferior derecho

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Las ramas pequeas de la AMS y la colica media forman anastomosis con vasos que nacen de la AMI En el mesenterio cerca del angulo esplenico del colon (arteria marginal de Drummond y arco de Riolano)

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Arteria mesenterica inferior: es de menor calibre se origina en la aorta infrarenal 5 a 8 cm distal a la AMS Proporciona perfusion al colon transverso distal, al colon izquierdo y al recto

Fisiopatologia

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El flujo sanguineo intestinal representa 10 a 20% del volumen minuto en reposo Regulado por sistema nervioso autonomo y por mecanismos neurohormonales (gastrina glucagon y secretina) La mayor parte de la sangre se dirige a la mucosa

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Reduccion subita del suministro de sangre a las visceras inicia las alteraciones Compromete especificamente la funcion de barrera de la mucosa, las alteraciones se observan a los 10 minutos de la lesion Infiltrado celular inflamatorio, edema de la pared intestinal como perdida de la integridad capilar

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La perdida de esta barrera permite la traslocacion bacteriana, produccion de endotoxemia y exudacion a la luz intestinal La mucosa lesionada se desprende dejando ulceraciones en la pared del intestino La interrupcion prolongada del flujo sanguineo produce necrosis de la muscular y la serosa

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Su recuperacion tambien puede tener efectos deletereos Ingreso a la circulacion de productos intracelulares y del metabolismo anaerobio La lesion de la mucosa permite el paso libre de productos toxicos desde la luz intestinal

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ETIOLOGIA

Embolia arterial

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La embolia de la AMS es la causa mas frecuente de isquemia mesenterica aguda Representa alrededor de la mitad de todos los casos Se originan en el corazon en una zona acinetica o aneurisma del ventriculo izquierdo posinfarto

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En auricula izquierda en pacientes con fibrilacion auricular Aorta proximal ateroembolos, procedimientos endovasculares y de causa no identificada

Isquemia mesenterica no oclusiva (IMNO)

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El compromiso del flujo sanguineo puede ocurrir en auscencia de trombosis u oclusion arterial La IMNO puede ser responsable de hasta 20% de los casos de IMA Manifestacion del estado de shock debido a sepsis, hemorragia o descompensacion cardiaca

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Cocaina ha sido asociada recientemente en pacientes mas jovenes Somatostatina, bloqueantes, noradrenalina y dopamina en dosis altas

Trombosis venosa mesenterica La formacion de trombos en el sistema venoso portal y mesenterico superior puede producir isquemia

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En la vena mesenterica inferior rara vez es de importancia por el sistema colateral Responsable de un poco mas del 6% de los casos de IMA

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Se clasifica de acuerdo a la duracion de los sintomas

La trombosis aguda en pacientes con menos de 4 semanas y cronica en sintomas mas prolongados o sin sintomas

Relacionado a estado de hipercoagulabilidad, traumatismos, obstruccion de flujo venoso o infeccion intrabdominal

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Manifestaciones clinicas
Escasez de hallazgos fisicos inicialmente siempre ay dolor grave e intenso que se centra en la region periumbilical

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A la exploracion existe relativamente poca sensibilidad, se hace mas evidente a medida que la isquemia produce peritonitis
Elevacion del recuento leucocitico y acidosis metabolica

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Vomitos y diarrea menos frecuentes, soh y posteriormente diarrea con sangre franca en las heces Placa simple de abdomen con asas intestinales llenas de liquido con signos de edema de la pared intestinal Se deben excluir rapidamente diagnosticos diferenciales: pancreatitis, perforacion visceral, litiasis renal o rotura de aneurisma

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Antecedentes de enfermedad reciente, perdida de peso, dolor posprandial con aversion a las comidas TAC normal, los hallazgos son tardios Arteriografia diagnostica pero demorada

Diagnostico

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Tratamiento IMA

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La cirugia ofrece la mejor oportunidad de tratamiento eficaz Permite la rapida confirmacion del diagnostico y la exclusion de otras enfermedades Si todo el intestino esta practicamente necrotico la posibilidad de supervivencia es practicamente nula

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Si existe necrosis parcheada o segmentaria o isquemia que puede serreversible Se expone la AMS en la base del mesocolon se evalua la pulsacion y el flujo en la arteria principal y en sus arcadas con ecografia doppler Igualmente valorar el tronco celiaco por abordaje a travez de ligamento gastrohepatico

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Diagnostico por exclusion: neoplasias, pancreatitis cronica y ulcera gastrica Se ha documentado la ecografia duplex para documentar la enfermedad oclusiva de la AMS y de las iliacas

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El estudio diagnostico definitivo es la arteriografia Muestra oclusion de al menos dos de las arterias mesentericas principales Los vasos colaterales son prominentes Gran arteria sinuosa en el mesenterio del colon

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03/03/2011 Enf Mesenterica

Tratamiento Puede ser eficaz la revascularizacion mediante angioplastia con balon o colocacion de endoprotesis endovascular

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Tasas de reestenosis y reintervencion del 30 al 50%

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el tratamiento definitivo precisa abordaje directo de las oclusiones a travez de una endarterectomia transaortica O un injerto de derivacion La derivacion se puede usar un injerto protesico en la aorta supraceliaca conectado a la celiaca y a la AMS

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Se puede usar una derivacion retrograda desde la aorta infrarenal o desde la arteria iliaca Los resultados de la cirugia generalmente son gratificantes con rapida resolucion de los sintomas Permeabilidad a largo plazo arriba del 90%

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Pacientes jovenes con dolor posprandial por compresion del tronco celiaco por el ligamento arqueado medio del diafragma

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Historial de molestias cronicas Evaluados por muchos medicos y con dependencia a analgesicos Tratamiento dirigido a pacientes muy escogidos Metodos percutaneos con balon, liberacion de ligamento arqueado o derivacion corta

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Bibliografia Tratado de cirugia Sabinston 18 ed. Editorial Elsevier Saunders pag. 19731977 Schwartz principios de cirugia 8 ed. Editorial Mc Graw Hill cap 27 pag. 10471050 Shackelford cirugia del aparato digestivo vol. 5, caps 3 y 4 pag. 18-54

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Dr Respardo R2Cg HCC

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