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INTRODUCCIN
Shock es uno de los problemas ms dramticos y
dinmicos, que pone en riesgo la vida de los pacientes atendidos por el mdico en la UCI o en la Emergencia.
SHOCK: DEFINICIN
resulta en falla para administrar el suficiente oxgeno y nutrientes para satisfacer las demandas metablicas de los tejidos.
Zingarelli B. In: Rogers Pediatric Texbook of Intensive Care. 4th ed, 2008.
no hay la suficiente produccin de adenosina trifosfato (ATP) para soporte de la funcin celular sistmica.
Carcillo J, Piva J et al. In: Slonim A, Pollack M. Critical Care Medicine, 2006.
CONCEPTOS
PAm < 60mmHg o una cada en la PAs > 40 mmHg significa hipotensin.
SHOCK
Shock es un proceso progresivo caracterizado por 3 estados,
dependiente de los factores causales, la respuesta compensatoria celular y la injuria por la isquemia y la reperfusin.
Estados: Compensado, Descompensado e Irreversible. La Hipotensin No es necesaria para definir Shock, pero su
presencia determina mal pronstico.
SHOCK
Shock Compensado: Fase inicial en el cual se mantiene la
perfusin de los rganos vitales, debido a mecanismos compensatorios intrnsicos dados por el aumento del sistema simptico - adrenrgico como respuesta a la disminucin inicial del GC. Importantsimo el diagnstico en esta fase.
Shock
Descompensado: Cuando los mecanismos de compensacin intrnseca son insuficientes para evitar la hipoperfusin tisular, incluso a pesar de recibir tratamiento, producindose un estado hipxico-isqumico tisular e hipoxia celular, con disfuncin de rganos. Presencia de extravasacin con la consecuente prdida de agua, electrolitos y protenas al intersticio y dao celular grave con autlisis celular que conducen a disfuncin irreversible de los rganos.
Shock Irreversible:
SHOCK
SHOCK = Disbalance entre el aporte y las demandas de
Oxgeno.
necesite una consecuente compensacin intrnseca desencadenara el shock, siendo mas evidente clnicamente cuando estos mecanismos fallan.
SHOCK
En estados finales, el shock puede ser reconocido
por la presencia de Acidosis Anion Gap.
Un Anion Gap > 16 mEq/L es mas comnmente Cuando la entrega de oxgeno es inadecuada,
ocurre Metabolismo Anaerobio a travs de la Gliclisis. Lctico causa el Anion Gap.
Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
SIRS
TEMPERATURA CORPORAL:
> 38.5 C o < 36C (rectal, oral)
SIRS
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
> 60x' (lactantes), > 50 x' (nios)
INFECCIN
Se considera a aquella infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo, muestra de tejido o reaccin en cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno o sndrome clnico asociado con alta probabilidad de la misma. Evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos en el examen clnico, imgenes, test de laboratorio (ej. Leucocitos en fluidos corporales estriles, vscera perforada, Rx de trax consistente con neumona, rash petequial o purprico, prpura fulminante) .
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. Crit Care Med 2005; 6:2-8
SEPSIS
SIRS en la presencia de o como resultado de una infeccin probada o sospechada.
SEPSIS SEVERA
Sepsis mas uno de los siguientes: Disfuncin cardiovascular o sndrome de distress respiratorio agudo o Dos o mas rganos disfuncionados.
Escala de Coma de Glasgow (ECG) 11 o Cambio agudo en el estado mental con disminucin de la ECG 3 ptos del basal
Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; Crit Care Med 2005; 6:2-8
NEUROLGICA
RENAL
Creatinina Srica 2 veces sobre el lmite superior normal para la edad el incremento de 2 veces la creatinina basal.
HEPTICO
Bilirrubinas totales 4 mg/dl (no aplicable para neonatos) ALT (Alanina transaminasa) 2 veces > rango superior normal para la edad.
ISQUEMIA CELULAR
Deplecin de ATP Gliclisis anerbica: Acidosis lctica Alt. gradientes electrolticos
Acumulacin Sodio y agua Acumulacin de Calcio
prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock. As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.
shock como resultado de la estimulacin simptica. Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia.
alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico
con una mortalidad mayor del 50%. Este sndrome se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. Mltiples factores de riesgo han sido identificados: sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, CID y aspiracin
Fisiopatologa
TIPOS DE SHOCK
Hemorragia / Trauma
Hipovolemico Distributivo
Cardiogenico Obstructivo
Sptico Deshidratacin Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata Grandes quemados Anafilctico - sepsis TEP Neurognico Arritmias Tamponamiento Mecnico valvular - pared Neumotrax
Disminucin del llenado Disminucin de la precarga Disminucin de la funcin sistlica Gasto cardiaco bajo
10 %
Disfuncin miocrdica
90 %
Fracaso multiorgnico
SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn
de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.
SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico resulta de la
disminucin de la precarga. La precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el dbito cardaco falla cuando la precarga cae.
SHOCK HIPOVOLMICO
El
Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos Por hemorragia
Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida de lquidos:
Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica (Ej. hiperglicemia) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal
El tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con:
Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est en shock hipovolmico?
Shock Hipovolmico
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Normal.
Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso
Normal.
Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.
Disminuida.
Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.
Disminuida
Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.
Presin pulso
Frecuencia respiratoria
Diuresis (ml/h)
Conciencia
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. De stas, considere que: Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:
Signos vitales Dbitos urinarios Conciencia
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Shock Hipovolmico
hemorrgico
jvenes cuya capacitancia vascular y sus arteriolas se contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Shock Hipovolmico
hemorrgico
de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
MONITORIZACIN
Laboratorio: Hto, Hm, glucosa, aga y
electrolitos, perfiles heptico, renal y de coagulacin ECG y Rx trax Sonda vesical Catter arterial Catter venoso central Catter de Swanz-Ganz
MANEJO
Aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos Aumentar GC, PA y optimizar el contenido
de oxgeno
Precarga (optimizar) Contractilidad (mejorar) RVS (optimizar) Oxigenacin de suficiente hemoglobina
rpida difusin a todos los compartimientos Cristaloides + Coloides Concentrado de Hemates (hemorrgico)
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Cunto volumen repongo? La reposicin de volumen implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general, la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Qu va uso para la reposicin? La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central por la va que el operador tenga mayor destreza y la situacin del paciente permita.
MORTALIDAD
MORTALIDAD EVITABLE
Falta de control de la va area Retraso o no realizacin de ciruga No insercin de tubos de toracotoma
Diagnstico no realizado:
Lesin columna cervical Trauma esplnico o intestinal
Mala praxis:
No exploracin del cuello Retraso en la transfusion
VOLUMEN IDEAL
Potente expansor -an en pequeas cantidades Efecto inmediato Duracin de efecto 6 horas Sin efectos secundarios o toxicidad No problemas de almacenamiento No reacciones ni enfermedades Barato (costo-tratamiento) Capaz de transportar O2 ????
Prdida sangunea fraccional Prdida (%) Sin signos clnicos En Ortostasis Hipotensin supina Insuficiencia orgnica < 20 20 20 - 35 > 35 Reposicin (%) 20 20 30 50
Dficit de volumen Dficit de volumen = % Prdida x volemia normal Reglas de reposicin Sangre entera 1.0 x Dficit de volumen Coloide 1.0 x Dficit de volumen Cristaloide 3,0 x Dficit de volumen Evaluacin de los requerimientos de volumen en pacientes con hipovolemia aguda
Hipotnicos
Isotnicos
Salino 0,45%
Hipertnicos
o Hidroxietilalmidn
Expafusin Elohes Hesteril Voluven Otros
o Dextrano 70
Hemorragia Masiva.
Terapia apropiada
Sangrado masivo
Politransfusin
Infusin de cristaloides/coloides
Coagulopata
Sangrado microvascular
LA RESUCITACIN DE UNA SITUACIN NO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECE CUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACIN EN LA
OXIGENACIN TISULAR