Fractura de cadera subtrocanterica

Christopher Campos Figueroa 5C

Definicin

Las fracturas subtrocantreas de fmur son aquellas que se extienden desde el trocnter menor hasta el istmo de la difisis. La regin trocantra es la comprendeida desde el trocnter menor hasta 56cm distal.

Epidemiologa
Representan entre el 4-14% de Fx del fmur proximal Las fracturas subtrocantricas representan 10-15% de todas las fracturas de la cadera. El 75% se producen en ancianos Es la regin de mayor exigencia mecnica del esqueleto

fuerzas compresivas >200 kg cm2- en la corteza medial

fuerzas tensionales en corteza lateral de hasta 178 kg cm2

Factores de riesgo en la incidencia de fracturas:

Sexo femenino (3/1) Raza blanca Alcoholismo Ingesta excesiva de cafena Fractura previa de cadera Medicacin psicotrpica de algn tipo Demencia senil

Osteoporosis

Etiologa

Tienen un patrn de distribucin por edades bimodal, con mecanismos de produccin diferentes Pacientes de edad avanzada se producen por traumatismos de baja energa, como cadas desde la propia altura o de torsin que dan Fx espiroidea con fragmento en ala de mariposa Pacientes jvenes se deben a traumatismos de alta energa, en general, accidentes de trnsito 3er mecanismo-Fx patolgicas por neoplasias

Este segmento del fmur-slo soporta carga axial de sustentacin y fuerza de incurvacin por la carga excntrica aplicada en la cabeza femoral. Estas fuerzas hacen que la corteza medial soporte compresin y la corteza lateral tensin-genera tendencia al desplazamiento en varo.

Adems, la traccin de los msculos que se insertan en la regin (abductores, psoas ilaco,aductores) da acortamiento del miembro y a la varizacin.

Clasificacin

Las fracturas extracapsulares por su localizacin no comprometen la vascularizacin de la cabeza femoral ni su consolidacin se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

Las fracturas subtrocantericas se localizan en el rea alrededor del trocnter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.

La clasificacin de Fielding quien las dividi el tres grupos: IIIA nivel del trocnter menor 2.5 cm por debajo del trocnter menor

III-

5 cm por debajo del trocnter menor

Clasificacin de Seinsheimer 5 tipos:

T.I: Fx no desplazadas o desplazadas <2mm TII: Fx no conminutas con 2 fragmentos solamente: A:trazo subtrocantreo trnasversal B:Trazo espiroideo quedando el trocnter menor en el fragmento prox. C:Trazo espiroideo quedando el trocnter menor en el fragmento distal TII: Fx con 3 fragmentos A:Espiroidea-el 3er fragmento es medial e incluye el trocnter menor B: Espiroidea- el 3er fragmento es en ala de mariposa en la cortical externa TIV: Fx. Conminuta de 4 o mas fragmentos TV: Fx. Trocantreo-subtrocantrea con afectacin de trocnter mayor

Cuadro Clnico

El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen fsico se suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del rea de la cadera afectada con imposibilidad para realizar la marcha.

La extremidad se suele encontrar en una posicin de rotacin externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la camilla del examen. Esta posicin de la extremidad se adquiere debido al peso de la extremidad sin oposicin a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la continuidad sea.

Tratamiento conservador

Consiste en reposo en cama medainte traccin durante un perodo entre 6-10 semanas Despus inmovilizacin en separacin de 20 con una espica de yeso

El reposo prolongado en cama es un factor de complicaciones con alata mortalidad (20-40%)NO en ancianos o politraumatizados Riesgo de enf. Tromboemblica y embolismo graso

Produce retardo en la consolidacin y pseudoartrosis y acortamiento de la extremidad

Esta casi abandonado, solo en casos que no se puede la ciruga

Tratamiento quirrgico

Es el de eleccin
Objetivo: conseguir una osteosntesis estable que permita la movilizacin precoz del PX.

Osteosntesis extramedulares: clavo placa monobloc de 95 de la AO

Tornillo dinmico de caderaintroducido por el cuello femoral hasta la cabeza con una placa con 135 o 150DHS (Dinamic Hip Screw)mas usado

No permiten compresin interfragmentar, se asocian a pseudoartrosis y desplazamientos del implante

Fijacin endomedular
Permite disminuir el trauma tisular, la prdida de sangre, las infecciones y las complicaciones de la herida

Clavo Gamma Complicaciones: colapso a nivel de la fractura, el desplazamiento del tornillo ceflico (cut out) y la fractura de la difisis del fmur

clavos de fmur proximal-buena fijacin en el fragmento ceflico Se agrego un tornillo ceflico antirrotatorio (AO)

permiten una dinamizacin axial primaria o secundaria

Reduce el estrs mecnico en la difisis femoral, y disminuye a su vez el riesgo de fracturas diafisarias. Soportan mayor carga axial

Rehabilitacin

Debe iniciar rehabilitacin recuperar la actividad desempeada por el mismo antes de la fractura.
El periodo de inmovilizacin de la extremidad depende del tipo de fractura y de la estabilizacin lograda con el tratamiento quirrgico

Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendr una actividad fsica de las extremidades no afectadas para evitar la atrofia por desuso.
Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y educacin en la marcha con estos aparatos.

Pronstico

solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempear las actividades que desempeaban previamente a la fractura. mortalidad del 14 al 36% durante el primer ano la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses.

bibliografa
Ciruga ortopdica y traumatologa, Fracturas, editoral Panamericana http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or2009/or093c.pdf http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S185274342009000100003&script=sci_arttext

http://alvaro-angel.tripod.com/cadera.htm