FRACTURAS DE HMERO PROXIMAL. REVISION BIBLIOGRAFICA.

MD . ALEXI GARCIA R2 POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. ROTACION III HOSPITAL IESS SAN FRANCISCO.

VASCULARIZACION.

DIAGNOSTICO.

PROYECCION AP VERDADERA.

PROYECCION AXIAL ESCAPULAR.

PROYECCION AXILAR.

TIPO A CLASIFICACION AO

TIPO A 1

TIPO B CLASIFICACION AO.

TIPO C CLASIFICACIN AO.

MIPO.
(Minimally Invasive Plate Osteosynthesis ).

Fijacin con placa en fracturas de hmero proximal mediante la tcnica mnimamente invasiva de incisin deltoide anterolateral.

OBJETIVOS.

OTS CON PLACA MEDIANTE TECNICA MIPO.

Todas las fracturas de hmero proximal clasificadas como 11A1-3, 11-B1-2 (B3), y11-C1-2 (C3) de acuerdo con el sistema AO/OTA.

CONTRAINDICACIONES
FX de la cabeza humeral y fracturas-luxacin irreducibles en forma cerrada. Alteracin neurovascular primaria. Nios con placa de crecimiento abierta. Obesidad mrbida.

INTRODUCCIN.
MIPO constituye una consecuencia lgica F,T. A considerar varios aspectos. 1. Cirujano. 2. Manipulacin percutnea. 3. Conocimiento de la va de abordaje

VENTAJAS

INTERESANTES.

1.Nervio axilar cruza transversalmente el hmero proximal a una distancia constante, predecible 3.55 cm acromion 6.33.

2. Es posible separar el nervio de su lecho hasta una altura de 1.3 cm antes que se ponga tenso. 3 .Zona de menor vascularizacin de 3cm dimetro, zona de apoyo, zona de diseccin.

VENTAJAS (OTRAS)
Menor diseccin del tejido blando en el espacio subacromial y en el nivel de la arteria circunfleja anterior. Acceso completo a la totalidad del troquter. Mejor acceso a la insercin infraespinosa para la aplicacin de suturas. Visualizacin directa de la zona de la placa en el hmero proximal. Reduccin indirecta por ligamento-taxis y por la reduccin a la placa en una configuracin de fractura con desplazamiento en valgo. A diferencia del enfoque deltopectoral, no se colocan retractores de tejidos blandos en el nivel de la fractura (por ejemplo, retractores de Hohmann), lo que evita el desplazamiento intraoperatorio de la fractura.

DESVENTAJAS.
Riesgo de dao al nervio axilar. Acceso limitado al fragmento de la cabeza humeral para una reduccin directa. Reduccin indirecta sin visualizacin de la zona de la fractura. Una extensin del abordaje pondr en peligro el nervio axilar.

TECNICA QUIRURGICA.

INFORMACIN PARA PACIENTES

Fijacin de la fractura con una placa de acero o titanio. Fijacin del manguito de los rotadores a la placa con suturas no absorbibles. Riesgo de daar el nervio axilar. Estancia hospitalaria durante 2-5 das. Movilizacin inmediata del hombro con carga parcial durante 6 semanas como mnimo. En general, no es necesario retirar el implante.

ESTUDIO PREOPERATORIO.
Planificacin preoperatoria con radiografas AP y L verdaderas . TAC (reconstrucciones en 2D y 3D) para fracturas ms complejas o si no est disponible la vista axilar. Evaluacin de posibles lesiones neurovasculares. Profilaxis preoperatoria con antibitico. Profilaxis antitrombtica.

INSTRUMENTOS QUIRURGICOS E IMPLANTES.

Placa PHILOS de 5 agujeros (Synthes). Suturas no absorbibles (por ejemplo, Fiberwire, Arthrex). Conjunto de instrumento LCP para fragmentos pequeos (Synthes). Aguja de Kirschner de 1,6-2,0 mm. Dispositivo de mira PHILOS.

ANESTESIA Y POSICIONAMIENTO.
Anestesia general. Posicin de tumbona, silla de playa. Brazo est sin cubrir. Colocacin del intensificador de imagen. Control preoperatorio de la imagen radiolgica. El cirujano se coloca en el lado lateral. La asistencia de un segundo profesional es optativa.

En las fX-luxacin, se intenta reduccin cerrada o reduccin percutnea con agujas de Kirschner. Si existe afectacin neurovascular, es Preferible utilizar un enfoque deltopectoral y la visualizacin directa. En todas las dems fracturas, se elige la posicin en SILLA DE PLAYA con el brazo colgando libremente. Esto permite una primera reduccin de la fractura. El intensificador de imagen . El inconveniente de esta posicin es que el cirujano est sujeto a ms radiacin dispersa.

 Para realizar la tcnica MIPO, se prefiere un desplazamiento en valgo de la fractura. Antes de la ciruga una fractura desplazada en varo se convierte en valgo mediante maniobras cerradas . Procedimiento debe realizarse con cuidado no dar mayor luxacin.

 Se aborda un fractura de tipo AO / OTA 11-C2 en una mujer de 81 aos.

 La incisin desde el extremo anterior del acromion . Se dirige hacia abajo sobre la cara anterolateral de la parte superior del brazo. La incisin no debe ser superior a 6 cm. Se identifica y escinde el rafe avascular del msculo deltoides. Se abre la bursa subacromial y se retira parcialmente.

 Las partes involucradas en la tuberosidad fracturada se sujetan con suturas no absorbibles a travs del manguito de los rotadores.

 Se inserta un instrumento romo a travs de la lnea de fractura lo que permite la manipulacin del fragmento de la cabeza directamente. Se pueden introducir agujas de Kirschner en el fragmento de la cabeza humeral que actuarn como palanca/gua.

 Alternativamente, se fija la placa de forma preliminar a la cabeza del hmero al tiempo que se eleva para que no toque el cuerpo humeral. Mediante la reduccin de la placa al cuerpo humeral, la cabeza se gira a su posicin anatmica.

 Fijacin preliminar de la tuberosidad(-es) al fragmento de la cabeza humeral con agujas de Kirschner. La colocacin de la agujas de Kirschner no debera interferir con la posicin futura de la placa.

 Las suturas al manguito de los rotadores estn ahora fijadas a la placa a travs de los correspondientes pequeos agujeros perifricos de la placa.

 Se fija bien el bloque de gua (o el brazo de gua, si la hay) a la placa. Se inserta un manguito de perforacin con rosca firmemente en uno de los agujeros ms proximales de la placa y sirve como mango para controlar la introduccin de la placa. Durante la insercin con el bloque de gua unido, es importante realizar abduccin del brazo o proteger el nervio axilar durante la insercin con un elevador, un retractor de Langenbeck, o el dedo, ya que el bloque de gua puede poner en peligro el nervio.

 La placa se desliza por debajo del deltoides, siempre tocando la cortical con la punta de la placa para impedir dao al nervio axilar. El extremo proximal de la placa se coloca en posicin central y a la altura correcta (extremo proximal de la placa a 5 mm por debajo de la punta de la tuberosidad mayor) en la cabeza del hmero. Las agujas de Kirschner ya insertadas actan como palancas y pueden ayudar a reducir de forma preliminar y correctamente la cabeza humeral hacia el extremo proximal de la placa.

 La placa se fija primero en la cabeza del hmero con una aguja de Kirschner en uno de los agujeros ms proximales de la placa. La posicin ideal de la placa se controla mediante fluoroscopia y debe ser AP Y AXIAL. La placa se fija despus de forma proximal con un tornillo de bloqueo en el orificio proximal alterno de la placa .

Mediante una incisin sobre el orificio ms distal, se inserta una gua de broca con rosca en la pieza de bloqueo de dicho orificio en la placa. La gua de broca se puede despus utilizar como mango para centrar la placa en la difisis del hmero, que se puede detectar con la broca ya introducida mediante la palpacin de la superficie sea. Despus de evaluar la longitud correcta, es mejor realizar un ligero acortamiento con impactacin de la metfisis (especialmente en hueso osteoportico o en la ausencia de soporte medial). Se perfora de modo bicortical un orificio para tornillo. Se extrae la broca de la perforadora y se deja temporalmente in situ. Se debe prestar atencin para no fijar la fractura en distraccin.

 La fractura muestra una ligera desalineacin en valgo. Una pinza sigue sujeta a las suturas no absorbibles.

 Es importante corregir cualquier desplazamiento anteroposterior o desalineacin axial observados mediante fluoroscopia lateral, y ello se consigue con cuidadoso giro interno (o externo) del brazo.

 Se inserta un tornillo cortical en el orificio ovalado, distal a la zona de fractura metafisaria, mediante una segunda incisin a la altura correcta. Se puede fijar una sutura debajo de la cabeza del tornillo para evitar perderlo durante la insercin.

 El tornillo cortical reduce el fragmento diafisario del hmero a la placa.

 Antes de apretar el tornillo cortical, es muy importante retirar la gua de broca con rosca insertada distalmente, para permitir que la broca se incline en el orificio de la placa y, por lo tanto, se evite una rotura de la misma.

Se insertan otros tornillos con cabeza de bloqueo en la cabeza del hmero. En la mayora de los casos, basta con cuatro tornillos (en los cuatro agujeros proximales de la placa, seccin A y B). Es crucial que los tornillos sean lo ms largos posibles para llegar al hueso subcondral sin penetrar en el cartlago. Como ltimo paso, se reemplaza la broca en el orificio ms distal de la placa por un tornillo bicortical (con o sin bloqueo). En el caso de osteoporosis grave, se insertan uno o dos tornillos adicionales proximalmente a la altura de la cabeza humeral. Esto resulta ms sencillo con el brazo ligeramente en abduccin y el nervio axilar protegido. Tambin se puede insertar distalmente un tercer de tornillo bicortical (de bloqueo)

 Despus de extraer el bloque de gua (o brazo de gua), las suturas no absorbibles se aprietan a la placa.

 Las radiografas intraoperatorias muestran una buena alineacin axial en los dos planos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Alternativa Los dispositivo de mira PHILOS representan una alternativa a la tcnica mencionada anteriormente.

Fue lanzado por primera vez para evaluacin de preferencias de mercado en 2009 y se present como una ayuda para la colocacin ms sencilla de tornillos. El dispositivo de mira presenta varias ventajas. La colocacin de los tornillos, principalmente la insercin percutnea en la difisis, es muy sencilla gracias a las guas de broca existentes. El mango del dispositivo de localizacin facilita la manipulacin y la colocacin de la placa. Otra ventaja es un bloque de gua ms delgado que representa menos riesgo para el nervio axilar comparado con el bloque afilado de la placa PHILOS que puede atrapar y estirar el nervio axilar debido a sus dimensiones. El dispositivo de mira solo permite la colocacin de los tornillos en los agujeros seguros de la placa, evitando as el posible trayecto del nervio axilar en las zonas C y E8.

MANEJO POSOPERATORIO.
-No es necesaria la inmovilizacin posoperatoria de la articulacin del hombrO. En pocos casos, se utiliza cabestrillo durante los primeros das del posoperatorios para disminuir el dolor. Se aconseja ejercicio activo guiado de inmediato. Control radiolgico a las 6 semanas. Fisioterapia segn la funcin del hombro. La extraccin del implante es optativa.

ERRORES,RIESGOS Y COMPLICACIONES.
Se puede evitar el dao de la porcin anterior del nervio axilar restringiendo la longitud de la incisin a un mximo de 6-7 cm inferior al acromion. Segn los datos publicados, se producen lesiones en la porcin anterior del nervio en el 0-3% de los casos. Dicho dao da lugar a una alteracin esttica pero la limitacin funcional es mnima. La perforacin secundaria por tornillo es una complicacin frecuente. La incidencia oscila entre el 5% y el 11%. La rigidez de las placas en un hueso muy osteoportico puede aumentar el riesgo de esta complicacin.

RESULTADOS.
Entre 2003 y 2010, se trataron en nuestro centro 416 fracturas de hmero proximal con la placa PHILOS. De las 416 fracturas, 266 (64%) se abordaron mediante la tcnica mnimamente invasiva anteriormente descrita. En nuestra experiencia, este procedimiento no slo es menos complejo, sino que tambin requiere menos tiempo que el abordaje delto-pectoral abierto. El enfoque MIPO se ha convertido en la actualidad en un estndar. En una primera evaluacin prospectiva, entre enero de 2003 y junio de 2006, se evaluaron 41 pacientes con residencia en la zona. No hubo conversiones del abordaje con incisin deltoidea anterolateral al abordaje deltopectoral. Por lo tanto, un total de 29 pacientes (71%) recibieron seguimiento clnico y radiolgico. La media de edad fue de 64 aos (16-91 aos) y la media de seguimiento fue de 12 meses (6-32 meses). Un total de ocho cirujanos participaron en el tratamiento de fracturas. El tiempo de la operacin dur un promedio de 75 minutos (55-155 min), la media de uso del intensificador de imagen fue de 160 s (entre 48 y 807 s). Se trataron principalmente fracturas A3 (43%), segn la clasificacin AO, con el abordaje mnimamente invasivo (fig. 25). Los pacientes alcanzaron una puntuacin de Constant media de 78 puntos (entre 28 y 93 puntos).

EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES.

NO CONFLICTO DE INTERESES.

AGRADECIMIENTO AL GRUPO AO LATINOAMERICA.

GRACIAS.