TUMORES DE LA PIEL

DR. LUIS OCTAVIO FRIAS CASTRO PEDIATRA-DERMATOLOGO

HPS

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UN TUMOR ES UNA MASA ANORMAL DE TEJIDO QUE CRECE EN FORMA AUTONOMA SIN RELACION CON LOS ESTIMULOS QUE RIGEN EL CRECIMIENTO NORMAL DE LOS TEJIDOS. UNA FORMA DE CLASIFICARLOS ES CONSIDERANDO LOS TUMORES EPITELIALES, MELANOCITICOS NEURALES Y MESODERMICOS

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En general se consideran caractersticas de un tumor benigno que es de crecimiento lento, limitado, no infiltra ni destruye el tejido vecino, las clulas que lo forman son uniformes en apariencia y tamao y no da metstasis Tumor maligno el de crecimiento ilimitado y generalmente rpido, la infiltracin y destruccin de los tejidos vecinos la atipia celular y el aumento de las mitosis y la capacidad de originar metstasis

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Nevos:
El termino nevo tiene dos acepciones Para referirse a malformaciones caracterizadas por exceso de tejido maduro, normalmente presente en la piel, es decir hamartomas cutneos entre los cuales los mas conocidos son el nevo epidrmico verrugoso y el nevo sebceo
En un sentido especifico para designar tumores constituidos por la proliferacin benigna de clulas derivadas de los melanocitos a los cuales se les conoce como nevos pigmentados o nevos melanociticos

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Nevo epidermico verrugoso:

Es una lesion provocada por hiperplasia de la epidermis. ES UNA PLACA VERRUGOSA DE 2 A 5 CM PERO TAMBIEN HAY LESIONES LINEALES EXTENSAS A LAS QUE SE LES HA LLAMADO nevus unius lateris EL TX ES SOLO POR MOTIVOS COSMETICOS

Piel cabelluda 8.2% Cara 20.3% Cuello 15.5% Tronco 23% Extremidades 32%

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Nevo sebaceo:
Es una lesin provocada por exceso de glndulas sebceas al que se asocia frecuentemente hiperplasia de la epidermis y malformaciones de los folculos pilosos y las glndulas apocrinas tambin se le llama nevo organoide. Es una placa amarillenta de color caf superficie verrugosa o abollonada la mayor parte son de 2-5 cm de largo aunque se puede presentar lineal extenso.

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Nevo sebaceo:
En etapa inicial es una placa lisa amarillenta que en piel cabelluda esta alopcica Tiene 5% posibilidad de desarrollar ca basocelular por lo que se considera lesin premaligna. el tx es la escisin en la adolescencia

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Nevo sebceo:

Piel cabelluda48.3%
Cara 29.6% Cuello 13.8% Tronco 6%

Sndrome del nevo epidrmico: se asocia a alteraciones neurolgicas, anomalas oculares y alt. del esqueleto principalmente cuando el nevo es muy extenso

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Nevos pigmentados o melanociticos: son tumores benignos constituidos por proliferacin de clulas derivadas de los melanocitos denominadas clulas nevicas. Estos tumores son los mas frecuentes del ser humano

Raza blanca entre 15 y 30 nevos

Raza negra 7 nevos por individuo Poblacin mexicana 11 nevos por persona

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Nevos pigmentados o melanociticos:

La mayora son lesiones adquiridas que se inician en la infancia entre los 2 y 6 aos de edad. El 1% de los nevos melanociticos esta presente al nacimiento. Se clasifican histolgicamente de acuerdo a el nivel donde proliferan las clulas neviscas y pueden ser: De unin: proliferacin por encima de la unin dermoepidermica. Compuesto: por encima y por debajo de la unin dermoepidermica. Intradrmico: clulas nevicas en la dermis

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Nevos de union: Se manifiestan como lesiones pigmentadas planas de bordes regulares, generalmente no mayores de 6 mm color caf claro, caf oscuro o negro, pigmentacin uniforme y superficie lisa, pudindose observar con la lupa los pliegues de la piel.

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Nevos compuestos: son lesiones pigmentadas, ligeramente elevadas de superficie lisa o verrugosa no mayores de 6 mm de color caf claro oscuro o negro de bordes regulares. Se observan en adolescentes y adultos jvenes

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Nevos intradermicos: son lesiones elevadas de superficie lisa polipoide o verrugosa casi nunca rebasa los 6 mm de dimetro su color varia desde color de la piel hasta distintos tonos de caf, bordes regulares pigmento uniforme casi siempre desarrollan pelos terminales y se observan en cara cuello y trax

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Nevos displasicos: suelen ser lesiones numerosas que predominan en el tronco, en ocasiones se localizan en piel cabelluda, mama, regiones glteas y pubis, zonas que raramente son afectadas por los nevos melanociticos comunes Las caractersticas morfolgicas mas sugestivas del diagnstico de nevo displsico son: tamao mayor de 6 mm, pigmentacin irregular, bordes difusos o irregulares

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Nevos displasicos: se observan como parte de un sndrome gentico autosmico dominante en pacientes con melanoma familiar y sus parientes directos pero tambin se han observado en la poblacin general.

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Nevos displasicos: El porcentaje de asociacin histolgica nevo displsico melanoma se ha reportado en proporciones varibles desde el 3 al 46%pero casi todos los autores lo consideran un precursor importante del melanoma maligno, especialmente cuando forma parte del sindrome gentico

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Nevos melanociticos congenitos: lesiones constituidas por melanocitos y clulas nevicas presentes al nacimiento y constituyen el 1% de los nevos melanociticos son lesiones de color caf o negro ligeramente elevadas y de superficie irregular generalmente con desarrollo de pelo, en relacin a su tamao se dividen en pequeos (menores de 3 cm) medianos( mayores de 10 cm) y grandes o gigantes (mayor de 20 cm)

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Estos nevos son compuestos o intradrmicos y se diferencian de los adquiridos en que las clulas nevicas tienden a localizarse alrededor de los anexos y los vasos.

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Tratamiento: los nevos melanociticos adquiridos son lesiones benignas que no requieren tratamiento, los nevos intradrmicos son tumores benignos se extirpan solo por motivos cosmticos, los nevos de unin y compuestos no son precancerosos, por lo que tampoco se justifica su extirpacin indiscriminada.

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Es importante identificar a los pacientes con sndrome de nevos displsicos por el riesgo aumentado de desarrollo de melanomas. El crecimiento rpido , la inflamacin ulceracin o sangrado son signos clnicos de alarma, y motivo de extirpacin quirrgica pero son signos de malignidad tardos.

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Tratamiento: Es necesario reconocer signos clnicos mas precoces como la distribucin irregular del pigmento, la irregularidad en su superficie y el aspecto difuso o festoneado de los bordes. Antes de la extirpacin debe hacerse una valoracin clnica orientada al diagnostico y a la agresividad potencial. El tratamiento adecuado es la escisin local con estudio histolgico del tumor

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Tratamiento: En los nevos congnitos gigantes existe la posibilidad de melanoma maligno entre el 4-20 % de los casos por lo que aconsejable el extirpar profilcticamente estas lesiones siempre que tcnicamente sea posible. Igualmente los nevos congnitos pequeos tambin se extirpan en forma rutinaria pero esto es discutible pues aunque tambin son precursores de melanoma el riesgo es menor desde el punto de vista estadstico.

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Queratosis Seborreica: tambin se le conoce como verruga seborreica o verruga senil es uno de los tumores mas comunes del adulto y su frecuencia aumenta con la edad. Es un tumor benigno de la epidermis constituido por proliferacin de clulas de aspecto basaloide Tiene una apariencia caracterstica, placa color caf claro u oscuro de superficie verrugosa con queratina de aspecto grasoso que se desprende fcilmente con el raspado. Predomina en cara y trax

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Quistes:son dos los quistes mas frecuentes de la piel. El quiste epidermoide y el quiste pilar, son quistes ambos foliculares queratinizados y no estn relacionados con la glndula sebcea. Histolgicamente se diferencian porque el quiste epidermoide tiene todas las capas celulares y al quiste pilar le falta la capa granulosa ya que su tipo de queratinizacin es similar a la vaina externa del folculo o triquilema por lo que tambin se le ha llamado quiste triquilmico.

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Quiste epidermoide: es el quiste mas frecuente de la piel se desarrolla a nivel del infundibulo del folculo piloso y en la mayoria de los casos es de origen obstructivo. nico o mltiple lesion de 1-5 cm que levanta la piel en forma hemisfrica a la cual esta adherido en su polo superior, mvil en algunos casos se aprecia en el centro el punto que corresponde al orificio queratinizado de un folculo piloso. El material es espeso y de olor desagradable, rancio. Se localizan en cara y trax principalmente

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Quiste pilar: constituye aproximadamente el 10-20% de los quistes queratinizados comunes. Superficie hemisfrica de consistencia mas firme que el quiste epidermoide y no se observa el poro central La mayora se localiza en la piel cabelluda. Es mas frecuente en las mujeres El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica completa de ambos quistes disecando la pared de los tejidos vecinos

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Granuloma piogeno: tambin llamado granuloma telangiectsico o botriomicoma es un tumor vascular muy comn constituido por la proliferacin de capilares en la dermis No obstante el termino de piogeno no hay evidencia de que la proliferacin vascular sea debida a microorganismos y mas bien se considera como una reaccin a traumatismos menores Se observa en cualquier edad pero es mas frecuente en nios y jvenes

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sitios expuestos a traumas como las manos y cara Tumor nico saliente de color rojizo superficie lisa suele ser ssil o pediculado crece rapido hasta llegar a 1-2 cm y despus permanece estacionario, sangra con mucha facilidad. El tx es con curetaje y electro desecacin o criociruga

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Incluyen varias neoplasias que tienen en comun un comportamiento maligno pero que individualmente presentan diversos grados de agresividad, tendencia a metastasis y agresividad.

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Caractersticas: crecimiento ilimitado generalmente rpido Infiltracin y destruccin de los tejidos vecinos Atipia celular con aumento de mitosis Capacidad de originar metstasis

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Frecuencia: el cncer de piel es una de las neoplasias malignas mas comunes y en algunos pases el cncer mas frecuente

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Factor carcinognico: exposicin prolongada al sol En Mxico el cncer cutaneo es el tercero en frecuencia en la mujer Diez veces mas frecuente en raza blanca En el hombre el cncer es mas frecuente en piel y prstata

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Etiologa: en algunos casos el factor gentico puede ser el directamente responsable de desarrollo de cncer cutneo ejemplo: albinismo, xeroderma pigmentoso, sndrome de los nevos basocelulares

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Mortalidad: el cncer de piel es de baja mortalidad si se excluye al melanoma maligno tumor con gran tendencia a la diseminacin cuya frecuencia es muy baja en comparacin con los carcinomas

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Factores carcinognicos externos: exposicin solar prolongada (luz UV entre 250 y 320 nm. Exposicin a rayos x y otras radiaciones ionizantes Exposicin a carcingenos qumicos (arsnico, hidrocarburos) Traumatismos repetidos Infecciones crnicas

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Precancer: es una condicin cutnea que si se deja a su evolucin natural, en un tiempo variable, sufrir transformacin maligna en un porcentaje significativo de los casos

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Lesiones Precancerosas: queratosis actnica Radiodermitis crnica Queratosis arsenicales Enfermedad de Bowen Ulceras y cicatrices Leucoplasia Eritroplasia de Queyrat

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Cncer cutneo: el termino incluye tumores de diversa estirpe celular y diferente agresividad y pronostico: Ca basocelular, espinocelular, melanoma maligno, tumores de anexos, sarcomas y linfomas.

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Cncer basocelular: tambin llamado basalioma o epitelioma basocelular es la variedad mas frecuente del cncer cutneo Constituye aprox. El 70% de los tumores malignos Baja malignidad Crecimiento lento, raro metstasis

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Cncer basocelular: predomina entre la sexta y sptima dcadas Aparicin temprana solo en dos padecimientos genticos 67% son en sexo femenino Localizacin facial

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Cncer basocelular formas clnicas: Exofiticas Planas Ulcerosas pigmentadas

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Cncer basocelular diagnostico: En la mayora de los casos su diagnostico no es difcil no obstante la gran variedad de aspectos morfolgicos. Todos tienen un borde brillante (aperlado) caracterstico

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Cncer basocelular Diagnostico diferencial: Ca Espinocelular Queratoacantoma Tumor de anexos Queratosis seborreica Nevos Melanoma maligno

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Cncer epidermoide (espinocelular): Segundo en frecuencia Se ve mas en raza de piel obscura Predomina en sexo masculino y en mayores de 50 aos Personas blancas con exposicin prolongada al sol Cara y segmentos distales de extremidades

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Cncer epidermoide histologa: Clulas semejantes a las de la capa espinosa Las masas neoplsicas que invaden la dermis son clulas atpicas pleomorficas Bien diferenciados: clulas epidermoides

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Cncer epidermoide formas clnicas: Se inicia como una pequea lesin indurada que puede volverse nodular, hiperqueratosica, ulcerarse o formar un tumor vegetante Nodular Ulceroso Vegetante Superficial (intradrmico)

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Cncer epidermoide : Malignidad intermedia entre el basocelular y el melanoma Crece mas rpido y es mas invasor que el basocelular Metstasis a ganglios regionales

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Cncer epidermoide diagnostico: Clnico Suele desarrollarse en piel daada por el sol especialmente en queratosis actnicas Algunos de crecimiento rpido simular enfermedad granulomatosa

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Cncer epidermoide diagnostico diferencial: Ca basocelular Queratoacantoma

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Queratoacantoma: es el mejor ejemplo de pseudocancer de piel Tumor que puede mostrar signos de malignidad histolgica con comportamiento biolgico benigno En adultos entre 60-70 aos Zonas expuestas como cara y dorso de manos

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Queratoacantoma tratamiento: dejar a evolucin natural Curetaje y electrodesecacin 5-fluoruracilo Extirpacin quirrgica

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Xeroderma pigmentoso: Padecimiento gentico se trasmite en forma autosmica recesiva Nacen con piel aparentemente normal Defecto enzimtico el cual consiste en incapacidad de reparacin del DNA Fallecen por cncer diseminado

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Albinismo: Defecto gentico heredado en forma autosmica recesiva en donde hay una disminucin o ausencia de pigmento en la piel cabello y otros.

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Sndrome de los nevos basocelulares (Sx Gorlin): Padecimiento gentico trasmitido en forma autosmica dominante Aparicin precoz de cncer basocelular mltiple Pits en palmas y plantas Quistes maxilares y calcificaciones ectopicas

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Melanoma maligno: Neoplasia de clulas productoras de pigmento cutneo Constituye el 2% de todos los canceres 6 7 veces mas frecuente en blancos Su incidencia ha aumentado pero tambin la sobrevida (5 a 10 aos) Afecta por igual a ambos sexos

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Melanoma maligno topografa: 90% inician en piel 9% en globo ocular 1% en mucosas Puede afectar cualquier area de la superficie cutnea

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Melanoma maligno formas clnicas: Melanoma lentigo maligno (es el menos agresivo) 10% Melanoma de extensin superficial 40-50% Melanoma nodular (mas agresivo) 10-20% Melanoma acral lentiginoso

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Melanoma maligno histopatologia: Proliferacin de melanocitos atpicos en la unin dermoepidermica El pleomorfismo y la actividad mittica son variables

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Melanoma maligno niveles de Clark: I. confinamiento de clulas neoplsicas a la epidermis (in situ) II. Invasin de la dermis papilar III. Invasin de la unin de la dermis papilar con la dermis reticular IV. Invasin de la dermis profunda V. invasin de la dermis profunda

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Melanoma maligno extensin: Estadio 1 tumor maligno Estadio 2 tumor primario con metstasis ganglionar regional clnica o histolgica Estadio 3 metstasis cutneas o ganglionares distantes o viscerales ( sobrevida < 1 ao

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Breslow: < .076 mm sobrevida a 10 aos 98-100% > 1.5 mm mal pronostico Intermedios

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Metstasis: Melanoma maligno es el tumor con mayor tendencia a la diseminacin metastasica Puede ser regional: Linftica-piel, ganglios Sangunea- cualquier rgano incluyendo piel Visceral- pulmn e hgado

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Diagnostico: Reconocimiento precoz es dificil por su similitud con otros tumores pigmentados reconocimiento precoz igual a tratamiento quirrgico curativo

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Melanoma: sobrevida a 10 aos 80 % en pacientes tratados en etapa de melanoma localizado 10-30% en pacientes con metstasis linftica regional Con metstasis distantes no son curables

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Pronostico: Estadio clnico Niveles de clark Espesor de la lesin (breslow)