DOLOR

Importancia del tema:

El dolor es el principal motivo por el que el
paciente consulta al un mdico. Es un
sntoma enormemente frecuente, presente
en el 70% -80% de las consultas.

La rapidez y eficacia en el alivio del dolor
es la preocupacin principal de la mayora
de los pacientes.
Definicin de DOLOR
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, en
1994, lo defini como una experiencia sensitiva y
emocional desagradable, asociada con un
dao tisular real o potencial, o descrito en
funcin de dicho dao.

Dolor es cualquier cosa que el paciente diga
que es dolor, y existe siempre que ste diga que
lo hay .

Mecanismos
QUMICO: Lesin tisular (inflamacin)

MECNICO: Presin mecnica

TRMICO: Temperatura >44
Dimensiones del Dolor
Nocicepcin
Transduccin
Transmisin
Modulacin
Percepcin
Sufrimiento
Comportamiento del dolor

Tipos de Dolor
Agudo
Ocurre durante un perodo de
tiempo
Se relaciona a ansiedad
Hay una respuesta
psicosomtica
Localizado respecto a la injuria
Superficial

Somtico profundo

Visceral
Tipos de Dolor
Crnico
Su permanencia lo
transforma en un sndrome
Se relaciona a depresin
Se desarrolla cierto grado
de tolerancia
Puede ser difuso en su
localizacin
Oncolgico

Reumatolgico

Neuroptico
Tipos de Dolor
El dolor NOCICEPTIVO es la
consecuencia de una lesin somtica o
visceral.
El dolor NEUROPATICO es el resultado
de una lesin y alteracin de la
transmisin de la informacin nociceptiva
a nivel del sistema nervioso central o
perifrico.
Intensidad del Dolor
Valoracin: Escalas de Dolor
Valoracin: Escalas de Dolor
Fisiologa del Dolor
Receptores del Dolor: Nociceptores
Nerve Growth Factor
NOCICEPTOR
Acid Sensing Ion Channel
ATP receptor
Nociceptores: Transduccin
Conduccin nerviosa: Fibras
Dolor
Nociceptores cutneos
Nociceptores A-o:
fibras mielnicas (5 y 30 metros/seg.)
Responden a pellizcos - pinchazos
Nociceptores C:
fibras amielnicas (1,5 metros/seg.)
Polimodales: responden a mediadores de
inflamacin, presin mecnica.

Nociceptores musculares - articulares
Terminaciones de fibras A-o
Responden a la inflamacin y contracturas
Terminaciones de fibras C
Responden a la presin, calor e isquemia

Nociceptores viscerales
Terminaciones de fibras amielnicas (C)
Responden a isquemia, inflamacin,
congestin, tejido tumoral, espasmos de
musculatura lisa y en el dolor del trabajo de
parto.

Receptores involucrados en la
activacin de los Nociceptores
y transduccin del DOLOR
Receptores y Transduccin
Rol de Prostaglandinas (PG)
Ac. Araquidnico
Endoperxidos

PGG2

PGH2
Prostanoides

PGD
2

PGE
2

PGF
2

PGI
2

TXA
2
RECEPTORES

DP
1
DP
2

EP
1
EP
2
EP
3
EP
4

FP

IP

TPo TP
COX
Rol de las Prostaglandinas en el Dolor
PERIFERIA CENTRAL
Trauma Inflamacin
Fosfolipasa A2 IL
1B
Liberacin c. Araquidnico
Induccin COX-2
| Prostaglandinas
| Sensibilidad Nociceptores
DOLOR
Isquemia Hipoxia
Induccin COX-2
| Prostaglandinas
| Sensibilidad al Dolor
PGs y nocicepcin
Protein kinasa C
Protein kinasa A
Vanilloide
PG nocicepcin Asta dorsal
Receptores inicos
Canales inicos: canales relacionados
estructuralmente con canales de sodio
detectores de cido (ASICs, acid-sensing
sodium ion channels).
el ASIC-4 se encuentra preferentemente
en el ganglio de la raz dorsal.

Receptores de Neurocininas
Sustancia P.
1931. Decapptido de la familia de takininas
Es una neurokinina, junto con la NK-A y la NK-B
Receptores: NK-1 NK-2 NK3
Localizacin : asta dorsal, sistema lmbico, hipotlamo

Efectos perifricos (va retrgrada):
Vasodilatacin, edema
Aumenta liberacin de mediadores de inflamacin
Quimiotaxis leucocitaria


Inflamacin neurognica : hiperalgesia local
Receptores Vanilloides
VR-1 (vanilloid receptor 1), estudiados a partir
del efecto de la Capsaicina (producto activo del aj)
que tiene la capacidad de activar y, a altas
dosis, bloquear y finalmente lesionar varios tipos
de fibras aferentes primarias C y A.
Adems, el receptor VR-1 es probablemente un
transductor de calor, lo cual explicara la calidad
ardiente del dolor inducido por capsaicina.

Receptores de neurotrofinas
El Factor de Crecimiento Nervioso (NGF,
nerve growth factor), se sintetiza y se
libera en el lugar de la lesin por los
queratinocitos y los fibroblastos y ejerce la
mayora de sus acciones sobre el llamado
receptor tirosina quinasa (tyrosine kinase
receptor, trkA), presente en las neuronas
sensoriales
Receptores purinrgicos
Tanto la Adenosina como el ATP se liberan
localmente como una respuesta protectora ante
situaciones de hipoxia, isquemia o inflamacin.
La Adenosina tiene un papel importante en las
respuestas isqumicas, tal como muestra la
capacidad para causar dolor cardiaco
isqumico.
La administracin intraespinal de ATP puede
producir efectos algsicos por la activacin de
los receptores P2 y analgsicos por activacin
de los A1, despus que se convierte en
adenosina
Receptores de Bradicinina
Bradicina (BK), un pequeo pptido que
tiene unos potentes efectos alggenos
sobre las terminaciones nerviosas
perifricas.
Los receptores BK2 se encuentran en las
neuronas nociceptivas y su activacin causa
excitacin y sensibilizacin, pero los BK1
tambin parecen participar en las respuestas
de hiperalgesia inflamatoria.
Receptores : Opiceos
Pptidos endgenos con actividad morfnica
Martin.1976.

Receptores OPICEOS:
SNC : Acoplados a protena G
Perifricos: Ligados a canales inicos
Tipos: o k o c

Receptores opiceos en la mdula espinal de un mono. La
mayor concentracin est en la Sustancia gelatinosa.
Naranja = mximas densidades;
Amarillo = bajas densidades ;
otros colores = densidades muy bajas.

Pptidos opioides endgenos
Hughes y Kosterlitz.1975
Pro-encefalina ENCEFALINAS
Met-Encefalina: Tir-Gli-Gli-Fen-Met
Leu-Encefalina: Tir-Gli-Gli-Fen-Leu

Pro-opiomelanocortina |-ENDORFINA
Pro-dinorfina DINORFINA

Endomorfina-1
Endomorfina-2
}Selectivas para receptores
Receptores de 5-HT
Los receptores 5-HT
1A
, 5-HT
1B
, 5-HT
1D
,
5-HT
2A/2C
y 5-HT
3
participan en los efectos
moduladores tanto en el SNC como en las
estructuras perifricas.


Receptores adrenrgicos o
2
Clnicamente, la clonidina, un agonista
clsico de estos receptores, se comporta
claramente como analgsico
Estos receptores tienen varios subtipos
como los o
2A
, los o
2B
y los o
2C
.
Los o
2A
los ms importantes para explicar
el efecto analgsico de la clonidina.
Receptores de Glutamato
Los receptores del glutamato, tanto los
ionotrpicos (iGluR), como NMDA, AMPA
y kainato, como los metabotrpicos
(mGluR) se han demostrado activos en la
transmisin nociceptiva.
Un antagonista AMPA/kainato, (LY293558)
puede reducir el dolor postoperatorio en
humanos (Gilron et al, 2000).

Receptores colinrgicos
Existen evidencias anecdticas de los
efectos analgsicos de la nicotina y de los
anticolinestersicos.
El descubrimiento de la epibatidina,
alcaloide presente en extractos cutneos
de la piel de una rana, Epipedobates
tricolor, ha mostrado tener un intenso
efecto analgsico por unin a receptores
nicotnicos.
Receptores cannabinoides
El efecto analgsico de 20 mg de delta-9-
tetrahidrocannabinol (A-9-THC), compuesto
activo de la marihuana, por va oral es similar a
la de 120 mg. de codena en pacientes con
cncer avanzado.
Los receptores CB1 y CB2 actuaran inhibiendo
la activacin de las vas aferentes primarias
(CB1) o la degranulacin mastocitaria (CB2).
Transmisin a nivel Medular
Transmisin del dolor
Sinapsis medular
Aminocidos Excitatorios:
Glutamato, aspartato, cido cisteico, cido
homocisteico y N-acetilaspartilglutamato
El L-glutamato, est presente en el 45-70 %
de las neuronas en la raz dorsal.
ATP
Neuropptidos
Sustancia P, Colecistokinina, Somatostatina
Transmisin del Dolor: ASTA DORSAL

A nivel de la II y III Lmina de
Rexed (Sustancia Gelatinosa
de Rolando) se produce la
sinapsis que tiene por
neurotransmisor principal a la
Sustancia P.

El soma de la 2 neurona
sensitiva se encuentra en las
Lminas IV, V y VI de Rexed
(Ncleo propioceptivo de
Ramn y Cajal)

Sustancia P
Transmisin del Dolor a
centros superiores
Vas ascendentes
Haz Neoespinotalmico
Haz Paleoespinotalmico
Haz Reticulotalmico
Vas Ascendentes
Haz NEOESPINOTALMICO
Proyeccin corteza sensitiva
Calidad, Intensidad y Localizacin
Haz PALEOESPINOTALMICO
Polisinptico. Proyeccin frontal
Sensacin de disconfort y respuesta conductual
Haz RETICULOTALMICO
Polisinptico
Componente afectivo - emocional
Modulacin del DOLOR
Modulacin del Dolor
Modulacin Medular
Teora de la compuerta. En la Sustancia
Gelatinosa se regula el acceso al SNC del
flujo excitatorio.
Participacin de neuronas inhibitorias
(interneuronas) por medio de Glicina (Gly)
y GABA


Modulacin del Dolor
Modulacin
SUPRAMEDULAR
del
Dolor.

Vas Descendentes


Modulacin Supramedular
(Vas descendentes)
sustancia gris
periacueductal
(SGPA)
formacin reticular

Modulacin supramedular
Sust. Gris Periacueductal
Modulacin supraespinal
ANALGESIA Endgena
Analgesia Endgena: espinal
La activacin de la SGPA por aminocidos
excitatorios, induce la activacin de un
flujo inhibidor descendente bulbo-espinal.
Mediadores:
Pptidos opioides (Endorfinas, Encefalinas)
Serotonina
Noradrenalina
Acido -aminobutrico (GABA)
Analgesia Endgena: cortical
Proyecciones corticotalmicas
procedentes de las neuronas localizadas
en las regiones paracentrales de la
corteza cerebral.
Fibras originadas en las regiones frontal,
parietal y temporal (incluida una parte del
sistema lmbico)

Opioides: Receptores

1
Analgesia


2
Hipoventilacin
Bradicardia
Constipacin
Dependencia
Efectos asociados a Receptores
1 2 o
Analgesia supraespinal + + +
Analgesia espinal + ?
Miosis + +
Nuseas - vmitos +
Constipacin +
Hipoventilacin - apnea + +
Prurito + +
Bradicardia +
Elacin + +
Sedacin + +
Disforia +
Tolerancia + +
Receptor opiceo
Opioides endgenos: sntesis
Opioides : Efectos sistmicos

Encefalinas |-endorfina Dinorfina
Analgesia ++ +++ +
T - + +
Respiracin + ++ +
Mot.Intest. + ? +
Pr.Arterial + ? +
Lib.ACTH - + +
Opioides : Efectos sistmicos
Encefalinas |-endorfina Dinorfina
Memoria + + +
R. Sexual - + +
Inflamacin | | |
Apetito | || |
Adiccin + ++ ?
Estrs + ++ ?
Control FARMACOLGICO del Dolor
Analgesia por Capsaicina
La Capsaicina depleta a los
nervios de Sustancia P.
Es un poderoso analgsico
local en casos de:
Neuralgia postherptica
Artritis

Finalmente,
Cuando apareci el DOLOR?
Primera experiencia dolorosa!!!