Nut. Arely Maldonado Nava Nut.

Dora Mara Snchez Meja

Los objetivos del tratamiento conservador de la IRC

Enlentecer el deterioro de la funcin renal Detectar y corregir os factores que deterioran la funcin renal de manera reversible Prevenir y tratar las complicaciones de la IRC Decidir sobre la inclusin en programas de dilisistrasplante Seleccionar el mtodo de tratamiento inicial Educar al paciente y su familia Atender aspectos psicolgicos y sociales Preparar con suficiente antelacin para el tratamiento sustitutivo renal Iniciar oportunamente el tratamiento sustitutivo renal

Los objetivos del tratamiento conservador de la IRC

1. Controlar de forma precoz los factores de progresin de la IRC: Proteinuria, hipertensin arterial (HTA), hiperlipemia, transferrina baja, tabaco, diabetes, obesidad, sndrome metablico 2. Tratamiento de las causas reversibles de disfuncin renal: Enfermedad de base (cuando tenga tratamiento especifico, ya sea mdico o quirrgico) Hipovolemia: la mayora de los nios con IRC presentan de manera habitual poliuria y su capacidad renal de ahorrar sodio y agua est. Si se asocia un proceso intercurrente que implica prdida de volumen,(vmitos, diarrea) se debe realizar control analtico y rehidratar adecuadamente por va oral o intravenosa. Infecciones intercurrentes: tratar adecuadamente, evitando en lo posible el uso de antiinflamatorios no esteroideos o frmacos nefrotxicos. Evitar o ajustar frmacos nefrotxicos (AINEs, contrastes radiogrficos)

3. Prevencin y tratamiento de las alteraciones metablicas: Alteraciones hidroelectrolticas, alteracin del equilibrio cido-base, anemia, dislipidemia, alteracin del metabolismo fosfoclcico, hipocrecimiento, malnutricin. 4. Manejo psicosocial: En una enfermedad crnica es fundamental establecer una relacin de confianza con el paciente y su familia que facilite la aceptacin de su enfermedad, un buen cumplimiento teraputico y en lo posible logre un rgimen de vida normal.

Dieta

Uno de los mayores problemas que plantea el nio urmico es la anorexia. Es muy importante que las comidas sean: bien presentadas, variadas, la dieta sea fraccionada en 6 o + comidas al da y de fcil masticacin.

Un exceso de protenas acelera la progresin de la IR y un dficit del aporte calrico tienen consecuencias en el crecimiento y la morbilidad infantil.

1- energa 2 protena 3- vitaminas 4oligoelementos El fundamento de la dieta en la IRC se correlaciona con la adecuada ingesta de calrica y la de nutrientes txicos, la limitacin de la perdida del FG y el adecuado crecimiento y desarrollo del nio. Se tratara de suplementar los aportes de energa sin sobrepasar las necesidades, para evitar la obesidad.

El calculo del consumo calrico debe estar basado en: - Actividad fsica - se requieren 15 a 25 kcal por kg por 24 horas. - Crecimiento - Prdida en materia fecal Aproximadamente el 10% de los alimentos que producen ingreso de energa se pierde normalmente en la materia fecal.

PROTENAS

El aporte se establece en funcin del peso, talla y edad del nio. Las necesidades en el nio con IRC con la edad, estimndose en 2,2g/kg/da para lactantes y esta cantidad a 0,8g/kg/da para adolescentes.

Calculo gramos de protena = 0,3 g x talla en cm.

ENERGA

Varia con la edad. El gasto medio de energa en un nio normal de 6-12 aos esta dado por el metabolismo basal 50%, el crecimiento 12%, la actividad fsica 25% y las perdidas fecales 8%. Aprox. 10-15 % del ingreso de la energa es derivado para el crecimiento. (N. 5kcal/gr de peso ganado). En el nio urmico las necesidades calricas pueden ser mayores. El 50-60% de la energa es aportada por los HC. (prefieren HC complejos. Cuando la energa calrica es <70 a 80% de las recomendaciones dietticas permitidas ocurre retardo del crecimiento.

Caloras =120 kcal/kg x peso promedio (talla actual/peso actual).

LOS LPIDOS

30% de la energa total de la dieta con una relacin poliinsaturados/saturados de 1,5:1. Puede usarse carnitina cuya funcin es acelerar el proceso de la combustin de lpidos. Suele estar disminuida en la IRC y + aun si esta se acompaa de Sx. nefrtico o tubulopata. La dosis empleada es de 100mg/Kg/da no + de 3grs.

Las protenas segn la etapa de la IRC deben representar un 8-11% del aporte calrico y el 70% deben ser de AVB (con aa esenciales). Si la dieta incluye protenas de BVB o tiene bajo aporte proteico, se de debe suplementar con AA esenciales en una proporcin de 1.5 gr/100Kcal. La relacin caloras no proteicas/gr de nitrgeno administrado es muy importante, se mantendr entre 150/1-200/1; para mantener el balance nitrogenado positivo.

SODIO

Debe ser moderado: 1-2mEq/kg/da. Los datos suministrados por la determinacin de la natriuresis en orina de 24 horas permiten valorar cada situacin y reponer las perdidas. La ingesta de Na, aun por periodos cortos, la morbilidad del paciente. En lactantes a veces es necesario suplementar 4-6 mEq/l, para mantener el Na plasmtico en 140 mEq/l y lograr un correcto crecimiento.

BICARBONATO

La acidosis metablica causa retardo del crecimiento, anormalidades en la nutricin, por el catabolismo proteico, alteracin de reacciones enzimticas y osteodistrofia.
(N= RN-2 aos: 20-25 mEq/l y >2 aos: 22-26 mEq/l).

POTASIO

Es un problema en las etapas finales de la IRC o en casos de oliguria extrema. En esos momentos deben vegetales, evitar alimentos ricos en potasio como: frutos secos, jugos de frutas, papas, etc. (cortar y dejar en remojo).

Si persiste utilizar resinas de intercambio catinico que impiden la absorcin del ion a nivel digestivo. (Resin-Calcio c/dosis 0,51,5g/kg/da al 20% en glucosa). En los episodios agudos emplearse salbutamol o glucosa-insulina-bicarbonato o gluconato de calcio.

Recomendaciones energticas y proteicas en pediatra en las fases predialtica y de dilisis.

Ingesta de vitaminas para nios y adolescentes

Ingesta de vitaminas para nios y adolescentes

Recomendaciones de minerales en nios y adolescentes

Recomendaciones de minerales y Vit. D en nios y adolescentes

Control de hiperfiltracin glomerular/proteinuria

En adultos el uso de IECA o ARAI-II han probado su utilidad como enlentecedores de la progresin de IRC. En nios los resultados no son concluyentes pero se aconseja el uso de stos frmacos para el control de proteinuria.

Manejo de la hipertensin arterial

Objetivo: En nios con IRC la TAS y TAD debe ser inferior al P90 para su edad, sexo y percentil de talla o >130/80. Tratamiento: Cambio de estilo de vida: Reducir o prevenir la ganancia excesiva de peso: la ingesta de frutas y verduras, o eliminar la comida chatarra Limitar la ingesta de sal Evitar alcohol y tabaco. Ejercicio fsico: realizar 30-60 de ejercicio diario o al menos 3-4 veces por semana y/o restringir las actividades sedentarias. En pacientes en Estadio 2 de HTA se aconseja no realizar ejercicio fsico a nivel de competicin hasta que la TA se controle; as mismo debe evitarse en pacientes con repercusin cardiolgica.

 Tratamiento farmacolgico: Debe iniciarse en pacientes con HTA sintomtica, Estadio 2 de HTA o con Estadio 1 en que la modificacin del estilo de vida no haya sido suficiente para controlar la TA.

La terapia farmacolgica en la HTA en el contexto de IRC ser escalonada: se iniciar un frmaco y se aumentar la dosis progresivamente, hasta dosis mxima, si an as la tensin persiste elevada se asociar una nueva medicacin. Iniciar en pacientes con IRC y proteinuria el frmaco IECA o ARA-II dado su efecto antiproteinrico, adems de hipotensor. Se aconseja iniciar el tratamiento con IECA (Enalapril y Lisinopril estn autorizados por la FDA para el tratamiento de HTA en nios >6 aos). En caso de aparicin de tos o hiperpotasemia valorar sustituir por ARA-II (Losartn tiene aprobado su uso como hipotensor en >6 aos).

Manejo hidroelctroltico: sodio y agua

Objetivo Mantener adecuado estado de hidratacin con Na srico en torno a 140mEq/L, sin que se produzca HAS. Frmacos: En pacientes con prdida salina (displasia, uropata severa, patologa tbulointersticial) se utiliza: Suplementos de sal: dosis inicial de 1-2 mEq/k/da repartidos en las tomas 1 gr de sal= 17 mEq 1cc Cl Na 1M = 1 mEq Fluorhidrocortisona (Astonin): dosis inicial de 5 10 microgramos en 1 o 2 tomas. Mximo 100 microgramos/ da. En pacientes con sobrecarga de volumen/HTA restringir aporte de sal.

Manejo hidroelctroltico: potasio

Objetivo: Mantener cifra de K srico entre 3,5 y 5,5 mEq/l. Tratamiento hiperpotasemia Medidas dietticas: restringir alimentos ricos en K Furosemida: dosis: 0,5-1 mg/k/dosis/ v.o v.i cada 12-8-6 hrs. Resinas de intercambio inico: Resin calcio: 0,5-1 gr/k/da repartido en 2-4 tomas. Por V.O (disuelta en agua o suero glucosado 1-2 cc por cada gramo) o rectal. Dado que puede causar obstrucciones usar con adecuada hidratacin y slo periodos cortos de tiempo. Agonistas -2: (Salbutamol): dosis: 0,5- 1cc + SSF en nebulizacin 200 microgramos (2 puff) en inhalador cada 12-86 horas. Glucosa con o sin insulina: de administracin por v.i. continua: en situaciones agudas con K >7.5mEq/l o con repercusin cardiaca.

Manejo de la acidosis
Objetivo: Mantener pH sanguneo en lmites normales con bicarbonato srico entre 22 y 24 mEq/L Frmacos: Bicarbonato sdico: dosis inicial 1-2 mEq/k/da. No se recomienda el uso de citrato porque la absorcin intestinal de aluminio. - 1 gr de bicarbonato= 12 mEq - 1 comprimido de bicarbonato= 6 mEq - 1cc de bicarbonato Na 1M = 1 mEq Deben evitarse dietas hiperproteicas.

Manejo de la anemia
Objetivo: Si bien la hemoglobina "diana" no est del todo establecida en general se aconseja mantener hemoglobina entre 1212.5mg/dl. Frmacos: Suplementos de hierro: orales: 3-6 mg/k/da intravenosos: Venofer: 2mg /k/dosis en intervalo variable segn precise. Diluir en SSF e infundir en 2-3 horas. Objetivo: ferritina >100 ng/ml y IST >20% (mximo 35-50%). Controles: al iniciar o incrementar el tratamiento control al mes, despus cada 3-6 meses. Incluir hierro srico, ferritina e IST

 Eritropoyetina: rHuEPO (Neorecormn): Dosis inicial: 50-150 UI/k/semana/sc o iv. Intervalo: 3-7 das. Los nios <5 aos suelen necesitar dosis + altas. Darbepoetina alfa (Aranesp): Dosis inicial: 0.45 microgramos/Kg/semana 0.7 microgramos/Kg/cada 15 das (preferiblemente sc). 1 microgramo de Darbepoetica equivale aproximadamente a 200UI de rHuEPO. Iniciar cuando la hemoglobina sea inferior a 11-11.5 mg/dl, en varios controles. Antes de iniciar su administracin se debe comprobar que se tienen niveles adecuados de hierro (ferritina >100 e IST>20%)

Controles Realizar control a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento si se modifica la dosis, posteriormente cada 1-3 meses. Incluir hemograma, estudio de metabolismo del hierro y reticulocitos. Debe valorarse asimismo los niveles de vitamina B12 y cido flico.

Ante falta de respuesta descartar: dficit de hierro vitamina B-12 y/o flico, hiperparatiroidismo severo, prdida crnica de sangre, malnutricin, hemlisis, hemoglobinopatas, infeccin o inflamacin activa, mala tcnica de administracin, no respuesta medular.

Tratamiento de alteraciones del metabolismo fsfo-clcico

Objetivo: Conseguir una tasa normal de formacin y remodelado seo: el tratamiento debe estr enfocado al adecuado control de: calcio, fsforo, CaxP, vitamina D y PTH. Controles: En general en los nios con IRC a partir de estadio 2 se realizarn controles que incluirn determinaciones de: calcio, fsforo, bicarbonato, fosfatasa alcalina, calcidiol (25(OH) vitamina D) y PTHi , con periodicidad variable. En pacientes suplementados con calcio debe evaluarse tambin la calciuria.

Frecuencia de controles segn estadio de dao renal crnico. Estadio 2: al menos anual Estadio 3: al menos cada 6 meses Estadio 4: al menos cada 3 meses Estadio 5: al menos mensual

FSFORO
Objetivo: mantener los niveles de fsforo en niveles adecuados (Tabla II) Tratamiento hiperfosforemia:

Medidas dietticas: si el fsforo srico supera el lmite superior para la edad debe restringirse la ingesta: RN- 6 meses: 80-100 mg/da 6meses-1 ao: 220-275 mg/da 1- 3 aos: 370-460 mg/da 4-8 aos: 400-500 mg/da 9-19 aos: 1000-1250 mg/da

Controles: Tras iniciar restriccin diettica deben realizarse controles analticos cada 3 meses en estadios 2-4 y mensuales en estadio 5. La adherencia a una dieta restringida en fsforo es difcil y requiere un seguimiento continuado por parte del nutricionista y nefrlogo Si el tratamiento diettico no es suficiente o implica severas restricciones que puedan conducir a malnutricin se usarn quelantes de fsforo. Quelantes de fsforo: existen 3 tipos de frmacos quelantes de fsforo: De base clcica: Dada la mayor experiencia son la primera eleccin en pacientes peditricos.

Los ms usados son carbonato clcico acetato clcico. No existen diferencias entre los tipos de quelantes de base clcica (Estudio sugiere que el carbonato clcico es el mejor tolerado a nivel gastrointestinal y el acetato clcico provoca menos hipercalcemia) Dosis inicial: 50-100 mg/kg/da de Calcio elemento (cada preparado tiene distintas cantidades de calcio elemental, los de carbonato clcico un 40% y los de acetato un 25%). Administrar la dosis total repartida con las comidas o 10-15 minutos antes. Intentar no sobrepasar una dosis diaria total de 2500 mg/calcio elemental/da (incluyendo aporte nutricional) De base no clcica y no metlica: Sevelamer. En nios en general se usa cuando a la hiperfosforemia se asocia con hipercalcemia.

De base aluminica: Hidrxido de aluminio (Alugel) Riesgo de enfermedad sea adinmica y de toxicidad neurolgica. Uso slo en casos que no pueden usarse los otros tipos de quelantes, solo su uso en un mximo de 6 semanas y no asociar a citrato, que aumenta la absorcin intestinal de aluminio. Si se administra de manera continuada realizar control de aluminio srico: debe ser inferior a 60g/L Dosis: Lactantes: 1-2 mg/k/da, con las comidas Nios: 0,5-1cc/k/dosis (max 10 cc/dosis),con las comidas

CALCIO
Objetivo: mantener los niveles de calcio en los rangos adecuados a la edad (Tabla II) Frmacos: Si existe hipocalcemia se administrar carbonato o acetato clcico (Dosis = quelante de fsforo, salvo se administrarn entre comidas) El producto calcio-fsforo debe ser <65 en <12 aos e <55 en >12 aos. No sobrepasar de 2500 mg/calcio/da (incluyendo aporte nutricional)

VITAMINA D
Objetivo: mantener los niveles de PTH en los niveles acordes al grado de insuficiencia renal. Estadio 2: 35-70 pg/ml Estadio 3: 35-70 pg/ml Estadio 4. 70-110 pg/ml Estadio 5: 200-300 pg/ml Cuando los niveles de PTH se elevan por encima del rango para el grado de IRC deben medirse los niveles sricos de 25OH vitamina D la cual refleja el estado de la vitamina D en el organismo. Los niveles bajos de 25OH vitamina D causan dficit de 1-25 Vitamina D (calcitriol) y por lo tanto contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo.

Frmacos: Calcifediol (25-OH-D3): Indicacin: administrarse en IRC estadio 2-4 con hiperparatiroidismo asociado a niveles de 25 (OH) vitamina D <30 ng/ml. Dosis: depende del nivel de 25OH vit D: 25OH Vit. D < 5 mg/mL: 8000 UI /da/ 4 semanas + 4000UI/da 8 semanas. 25OH Vit. D 5-15 mg/mL: 4000UI/da/ 3 meses. 25OH Vit. D 15-30 mg/mL: 2000UI/da/ 3 meses. Hidroferol: 1cc=6000UI Controles: Reevaluar niveles al final del tratamiento.

Colecalciferol (vitamina D3): alternativa al tratamiento con calcifediol.

Calcitriol: Indicacin: administrarse en estadio 2-4 cuando los niveles de PTH y los niveles de 25OH vitamina D son >30 ng/ml. En estadio 5 todo hiperparatiroidismo, independientemente de los niveles de 25 OH Vit. D.

Dosis inicial:

< 10 Kg: 0,05 microgramos/da 10-20 Kg: 0,1-0,15 microgramos/da 20 Kg: 0,25 microgramos/da

Controles: tras iniciar el tratamiento controlar Ca, P, FA, PTH mensualmente. Si la PTH se normaliza, suspender calcitriol. Si se de nuevo reiniciar a mitad de dosis o la misma dosis. Si la PTH no 30% de su valor a los 3 meses de tratamiento la dosis en un 50%. Si aparece hipercalcemia suspender quelantes con base clcica y calcitriol. Cuando el Ca se normalize reiniciar calcitriol a mitad de dosis. Si aparece hiperfosforemia, suspender calcitriol e iniciar terapia para control de hiperfosforemia (diettica y/o farmacolgica). Cuando el fsforo se normalize reiniciar calcitriol a mitad de dosis.

La va oral (Rocaltrol) y al endovenosa (Calcijex) parecen igual de eficaces.

Manejo del hipocrecimiento

Objetivo: Alcanzar y mantener una talla normal Frmacos: Hormona de crecimiento recombinante humana (rhGH) Indicaciones: talla inferior a -2 desviaciones estndar para su edad y sexo velocidad de crecimiento inferior al P25 + IRC (en general se suele exigir que el FG sea inferior a 60 ml/min/1.73 m2). Contraindicaciones: no iniciar tratamiento sin haber tratado y corregido todos los factores nutricionales o metablicos que contribuyen al hipocrecimiento (acidosis, osteodistrofia, anemia) Suspenderse una vez que se ha alcanzado el P50 o con respuesta insuficiente (1 2cm) Dosis: 0.04-0.05mg/kg/en dosis nica nocturna subcutnea. Controles: clnicos y analticos cada 1-3 meses vigilando respuesta y aparicin de efectos secundarios:, hiperglucemia (la rhGH tiene efecto diabetgeno), hipotiroidismo subclnico, hipertensin intracraneal, etc.

Manejo nutricional

Mantener un adecuado estado nutricional es clave para el desarrollo neurocognitivo y el crecimiento de los nios con IRC. El aporte calrico y tambin el proteico deben ajustarse a las RDA para nios sanos de su edad, lo que en muchas ocasiones implica el uso de suplementos nutricionales. En lactantes con dao renal severo, el estado de hiporexia hace necesario frecuentemente el empleo de sondas nasogstricas o sondas de gastrostoma a fin de logra los adecuados aportes calrico-proteico. As mismo los aportes de vitaminas hidrosolubles y liposolubles deben ser los mismos que los de la poblacin normal.

Manejo de dislipidemia
Objetivo: mantener los niveles de colesterol y lpidos en los rangos adecuados para la edad y sexo (Tabla III). Controles: perfil lipdico completo: colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos: anual o cada 2-3 meses si se inicia tratamiento. Frmacos: Estatinas: atorvastatina : indicado en nios (especialmente adolescentes) con de triglicridos o LDL. Dosis inicial: 10 mg/24hrs/noche. Hasta un mximo de 40 mg. Colestiramina: indicado con de LDL colesterol Dosis: 6-12 aos: 80 mg/kg/repartida en 3 dosis. Mximo 8 gr/da. Efectos secundarios: gastrointestinales frecuentes. Vigilar niveles de vitaminas A, E y acido flico. Dado que los triglicridos no administrar si TG>200mg/dl

MANEJO PSICO-SOCIAL

Tiene repercusiones psicolgicas y sociales tanto en el paciente como en su familia. Es aconsejable la valoracin y el seguimiento por parte de psicloga de los paciente con IRC avanzada. (como preparacin para el trasplante renal) Realizarse en etapas no muy avanzadas sin esperar a su estadio final, aconsejable cuando el FG <30 ml/min/1,73m2.

Gracias!!!