Equipo 5

Presentar los signos y sintomas que sirven como herramientas de los medicos para establecer el diagnostico de los procesos infecciosos oculares mas importantes y frecuentes.

La conjuntivitis bacteriana generalmente es autolimitada Mas del 80% es bilateral Conjuntivits aguda se define por su persistencia de 3 semanas Conjuntivitis hiperpurulenta, se manifiesta con secrecion purulenta profusa, edema palpebral, quemosis y hemorragias subconjuntivales.

Conjuntivits neonatal.- Se presenta en el primer mes de vida, de origen quimico, bacteriano o clamidial. Puede adquirirse in utero, transvaginal o del medio ambiente. Es el .6% de los nacimientos en EUA. Patogenos bacterianos mas comunes: E. coli, Serratia sp, Haemophilus influenzae, Klebsiella penumoniae, S. aureus, S. mitis y S. pneumoniae

Conjuntivitis en la infancia.- Predominante la forma bacteria en un 78%, H. influenzae representa el 58% y Adenovirus el 20% Conjuntivitis mucopurulenta aguda del adulto.Generalmente bacterias y adenovirus, siendo S. aureus la casua mas frecuente

Neonatal Profilaxis.- Agentes topicos, nitrato de plata o eritromicina y yodopovidona al 2.5% Infeccion establecida.Chlamydia, oral eritromicina 50mg/kg/dia en 4 dosis/10 14 dias

Infancia
Cubrir H influenzae, S. pneumoniae y S. aureus . Gentamicina y sulfacetamida 4veces/dia/7 dias

Conjuntivitis aguda en adultos.- La sulfacetamida y la polimixina B-trimetropin 4vces/dia/7dias Casos Especiales.- Conjuntivitis hiperaguda por N. gonorrhoeae, requiere tratamiento sistemico debido a que casi siempre hay infeccion genital, ceftriaxona 1g IM C. Trachomatis, t. sistemico con doxiciclina 100mg/2 veces /dia / 1-3 semanas.

Blefaritis inflamacion del borde palpebral, incluye pestaas y glandulas apocrinas y sebaceas. Puede dividirse en blefaritis anterior y posterior Blefaritis anterior.- Incluye blefaritis estafilococica, seborreica y mixta. Blefaritis posterior.- Consecuencia de disfuncion de las glandulas de meibomio y puede no tener componente infeccioso significativo

Requiere tratamiento persistente para control de los sintomas. Existen cuatro niveles de tratamiento para blefaritis: 1. Higiene palpebral 2. Antibioticos en ungento y gotas.- Gentamicina .3%, neomicina .5%, tobramicina .3% y ofloxacina .3% 4 veces/dia/2 semanas. 3. Antibioticos sistemicos.- Tetraciclina oral 250mg/4 veces/dia, Doxiciclina, dicloxacina. 4. Esteroides.- Dexametasona de dosis altas a mas bajas

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Causa principal de la opacidad corneal y perdida de la vision en paises desarrollados. Los obejtivos de tratamiento : Erradicar el virus vivo Promover el proceso de curacion de los tej. De la cornea Minimizar la cicatrizacion que resulta de la asociacion con el proceso inflamatarorio Disminuir la posibilidad de futuras recurrencias

1936, Gundersen, solucion yodada en grandes cantidades, destruia tej. Afectados por el virus. Primer antiviral del herpes simple: Idoxuridina Viradabina: Segundo antiviral ideado, inhibe la DNA polimerasa y actua como destructor de las cadenas de DNA. Para resistencia a aciclovir El aciclovir, inhibe de manera preferente el DNA del virus con la union de la DNA polimerasa y la accion como un destructor de la cadena

El uso inapropiado de los esteroides puede predisponer al husped a un curso ocular grave de la enfermedad por el HSV. Las ventajas: inhibicin de los infiltrados oculares y como consecuencia la opacificacin y cicatrizacin Desventajas: exacerbacin y la extensin de la infeccin viral por la suspensin de la respuesta inmunitaria y la estimulacin de la replicacin viral.

Produccin enzimtica colagenoltica, adelgazamiento corneal, creacin de un tejido ocular dependiente de esteroides, riesgo de superinfecciones oportunistas y complicaciones generales de los esteroides como glaucoma y cataratas.

Evalu mltiples factores de Tx para la queratitis estroma herptica y la iridociclitis

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Se evalu la eficiencia de los corticoesteroides tpicos Se evaluaron los posibles factores de riesgo para la recurrencia de ola queratitis epitelial Se evalu el beneficio de agregar Aciclovir oral a un rgimen de fosfato de prednisolona tpica y trifluridina para el Tx de la iridociclitis. Se valor la eficiencia del Aciclovir oral en el Tx de la queratitis estromal

Queratitis epitelial infecciosa: la meta es erradicar la presencia de virus vivos de la cornea en poco tiempo. Desbridamiento del epitelio afectado Se inicia el rgimen de antivirales
o Trifluridina en gotas 1% c/2hrs o Vidabirina o ungentos de Aciclovir 5veces al da o Tx profilctico

Si no hay respuesta se sospecha resistencia y debe utilizarse otra clase de antiviral

Queratopata neurotrfica
Le meta es disminuir la exposicin de la cornea a sustancias toxicas e incrementar la lubricacin. Descontinuar los frmacos innecesarios Utilizarse lagrimas artificiales Profilaxis antibitica de amplio espectro Uso de una lente de contacto teraputica suave: se emplea gotas o ungento de antibitico de amplio espectro como profilctico, lagrimas artificiales.

Queratitis estromal esta indicado Tx con corticoesteroides tpicos en los px con inflamacin moderada o grave, la disminucin de la agudeza visual. La terapia profilctica antiviral tpica se administra para prevenir la reactivacin de la enfermedad epitelial

Los cortico esteroides estn indicados en casos de queratitis estromal inmunitaria grave, endotelitis disciforme, iridociclitis o endotelitis lineal. En respuesta inmunitaria significativa, los corticoesteroides deben remplazarse por prednisolona oral de 60 a 80 mg x da durante 5 das.

Manifestaciones sistemticas y dermatolgicas. La infeccin aguda se manifiesta con Fiebre Hiperestesia Dolor y sensacin quemante en el dermatoma afectado que se presenta 3 das antes de la erupcin macular. Las cambios en la piel es similar a la de las lesiones de la varicela Puede presentarse como prdromo, pero sin manifestaciones cutneas, se denomina zoster sine herpete; esta puede traer consigo secuelas oftalmolgicas

Las mas comunes son neumona, hepatitis, signos cutneos, superinfecciones, alteraciones del SNC., meningitis, encefalitis, vasculitis, mielitis, Sx de GuillainBarre, neuralgia, pareca nerviosa y neuropatas pticas

Hutchinson describi en 1865 el HZO una caractersticas clnica principal es el compromiso del dermatoma de la primera divisin de nervio trigmino Mas del 50% de los px con HZO desarrolla complicaciones oculares Los sntomas oculares pueden seguir un curso agudo, crnico o recurrente.

Agudas:
o Queratitis epitelial punteada o Queratitis seudodendrtica o Infiltrados estromales anteriores o Queratouvetis/uvetis

Tardas
o Ulceracin serpiginosa o Escleritis o Placas mucosas o Queratitis disciforme

Crnicas
o Queratopata neurotofica o Queratopata de exposicin o Queratitis intersticial o Queratopata bulosa.

Un exantema maculopapular o vesicular son los signos de una infeccin activa. Se revelan de 2 a 3 semanas

La manifestacin mas frecuente de la infeccin por el virus de la varicela zoster el la conjuntivitis folicular Si es grave o hemorrgica, la cicatrizacin y el semiblfaro se asemejan. El punto lagrimar puede afectarse y la consecuencia es una cicatrizacin.

El HZO puede manifestarse de distintas maneras en el tejido corneal y dependen de la duracin e intensidad de la viremia y los mecanismos patgenos que intervienen. Las presentaciones tempranas incluyen queratitis epitelial punteada y seudendriticas. Los infiltrados estromales son otra manifestacin de la presentacin del virus

Aparecen en el estroma interior, debajo de la membrana de Bowman, en la localizacin de las lesiones epiteliales. El virus de la varicela zoster tambin puede producir una endotelitis aislada o queratouvetis

El compromiso corneal e intraocular se presenta en una semana o despus del inicio de la enfermedad de la piel,
o Edema estromal o Pliegues de Descennet o Edema endotelial

o Reaccin de la cmara anterior

Una placa de la mucosa corneal es una lesin superficial. Es una acumulacin inespecfica de la mucosa blanca griscea que cubre y se adhiere al epitelio intacto y edematoso, afectado por el virus

La queratitis disciforme Acurre en alrededor del alrededor de 10% de los px con HZO Se manifiesta semanas o meces despus del inicio original de la enfermedad herptica Otra manifestaciones corneales tardas incluyen: La queropata neurotrofica. La queratopata de exposicin, La queratitis intersticial Edema corneal secundario.

Epiescleritis Es un trastorno benigno, de duracin limitada Se presenta de dos formas: Difusa: se muestra como un enrojecimiento de una parte del ojo, que puede ser dolorosa a la palpacin . Nodular: localizado tambin en una zona del ojo, formando un ndulo con enrojecimiento alrededor que puede ser desplazado. Escleritis La escleritis es una inflamacin granulomatosa de la esclera, mucho menos frecuente que la epiescleritis, ms comn en el sexo femenino 40-65 aos.

La uveitis se presenta por lo general durante la infeccin del herpes zoster oftlmico. Se acompaa de queratouveitis Se pueden identificar precipitados queratinicos, sinequias posteriores, atrofia del iris membranas cicliticas, hipopion e hifema.

Mayormente se desarrolla en el herpes zoster oftlmico y se vincula con uveitis Causado por: Obstruccin del sistema de flujo trabecular con debris celular Trabeculitis aguda Bloqueo pupilar secundario etc.

La miosis y la anisocoria son el resultado del compromiso viral de los nervios simpticos. La papilitis, la neuropata isqumica ptica y la neuritis retrobulbar pueden asociarse con las infecciones por varicela

La necrosis aguda de la retina tambin se manifiesta con una panuveitis oclusiva y una necrosis perifrica con signos mnimos de inflamacin intraocular

Mas de 90% de paciente con manifestaciones dermatologicas agudas del herpes zoster oftalmico experimenta neuralgia

El dolor persistente que tiene una duracin mayor de un mes, seguido de la resolucin de las erupciones del herpes zoster agudo se conoce como neuralgia pos herptica Puede llevar a una depresin crnica, anorexia y un comportamiento antisocial incluido suicidio en personas ancianas

El herpes zoster oftalmico se vincula con estados de inmunocompromiso. El riesgo de diseminacion sistemica es mayor El compromiso ocular se observa en 70 a 89% de los caso del hepes zoster oftalmico y la tasa de neuralgia posherpetica es de 42 %

Tincion de Tzank, se observaran clulas gigantes y cuerpos con inclusiones intranucleares Reaccin en cadena de polimerasa para identificacin de antgenos virales

Su objetivo es detener la replicacin viral producida por el virus del herpes zoster y controlar a su vez la respuesta del cuerpo a sus antgenos

Compresas hmedas de dimetilsulfoxido con idoxiuridina En el caso de herpes zoster ocular: aciclovir (800 mg, 5/dia x7dias) En casos de infeccin grave diseminada o inmunosupresion: aciclovir IV 30mg/kg/dia En casos de resistencia al aciclovir tx herpes zoster se recomienda cidofovir

La queratopatia neurotrofica se trata con el uso de lagrimas artificiales, lubricantes o ungentos con antibitico Las alteraciones como escleritis, escleroqueratitis, epiercleritis se ven beneficiadas con el uso topico de corticoesteroides

Afecta a 90% de los pacientes con infeccin de herpes zoster activa Aciclovir oral y prednisona reducen la duracin del dolor y pueden ser tiles la aplicacin de compresas hmedas, analgsicos suaves o el bloqueo del ganglio estrellado durante 14 das desde el inicio de la enfermedad

Viravax: vacuna contra el virus de la varicela en pacientes de 1 ao de edad y ancianos como profilaxis de las infecciones del virus de la varicela zoster

Las infecciones micoticas corneales son de las mas difciles de resolver 26 a 35% requieren trasplante de cornea Incidencia mas alta en reas rurales con clima clido y hmedo Implica la invasin hacia el estroma corneal a travs de un traumatismo, uso de lentes de contacto, superficie ocular daada o ciruga corneal previa. El uso de compuestos tpicos de uso prolongado de anestsicos y antibiticos y anestsicos tpicos de amplio espectro que producen un medio no competitivo para el crecimiento

Disminucin de la visin, dolor, sensacin de cuerpo extrao, congestin conjuntival y ciliar, defecto epitelial infiltrados estromales, reas elevadas, ulceras, pigmentacin caf debido a hongos dematiaceos, epitelio intacto con infiltrados estromales, lesiones ulcerativas levantadas y falta de respues al tx antibacteriano

El diagnostico de la queratitis fngica se lleva a cabo por medio de las caractersticas clnicas, los estudios especficos de microbiologa, histopatologa y amplificacin del DNA

Microbiologa: tinciones de Gram y Giemsa Preparaciones hmedas de hidrxido de potasio Medios de cultivo como: agar sangre, agar chocolate, agar de sabouraud Caldo de tioglicolato

Antimicoticos topicos Natamicina al 5% susp Anfotericina B al 0.15% Fluconazol al 2% Miconazol al 1% En casos de resistencia inyeccion subconjuntival de fluoconazol al 2% /inyeccion intraestromal de voriconazol 50mg/ 0.1 ml.

Las medidas quirrgicas incluyen las siguientes Desbridamiento quirrgico con esptula c/24hrs Queratoplastia penetrante, colgajo conjuntival o queratoplastia lamelar. Se practica en las primeras 4 semanas debido a la falla del tx medico o la recurrencia de la infeccin En caso de escleritis fngica o queratoescleritis se utiliza la crioterapia con tx antifngico tpico o injerto corneoescleral

Es una infeccin causada por Toxoplasma gondii, un parasito intracelular obligado de la clase de los protozoarios Tiene un ciclo de vida parasitario sexual El gato es el husped definitivo Infeccin por inhalacin o ingestin de ovoquistes que se encuentran en las heces de los gatos Es capaz de propagarse por transmisin transplacentaria y causar una grave y a menudo letal infeccin en el feto En hospedadores inmunoomprometidos es posible la encefalitis

Incluyen malestar general Mialgias Fiebre Erupciones maculopapulares Linfadenopatia semejante al sarampion o la mononulceosis infecciosa

La coroiditis es el resultado de una inflamacin granulomatosa secundaria el infiltrado produce una lesin blanco amarillenta en la retina y un aspecto nublado en el vitreo La necrosis extendida a la retina puede ocurrir en huspedes inmunocomprometidos En los casos de recurrencia en donde no se incrementan los anticuerpos sericos la deteccion de la infeccion por Toxoplasma gondii en los liquidos oculares es de gran ayuda

Tincion de azul metileno de Sabin-Feldman Hemaglutinacion indirecta Cuerpos inmunofluorescentes ELISA Fluoroinmunoensayo

 Pirimetamina

con sulfadiazina (accin sinrgica), es el tratamiento mas aceptado contra etapa de taquizoito de T. gondii Pirimetamina inhibe dihidrofolato reductasa Sulfadiazina inhibe folato.

 Clindamicina

como frmaco alternativo, inhibe sntesis proteica del parasito Se usa como tratamiento de toxoplasmosis ocular, por su solubilidad en lpidos y penetra en el ojo con facilidad

El

trimetroprim con sulfametoxazol puede ser un sustituto seguro y efectivo en el tratamiento contra la toxoplasmosis ocular

Existen cuatro categoras de pacientes en quienes esta indicado el tratamiento: 1. En huspedes inmunocompetentes, la infeccin es asintomtica y benigna. Los regmenes de tratamiento solo se administran cuando la inflamacin amenaza la visin central.

75 mg de Pirimetamina 2mg de Sulfadiazina Via oral, 4 veces al dia 4-6 semanas

Clindamicina oral 300mg c/6 horas x 4 semanas

2.

En huspedes inmunocomprometidos, el tratamiento es esencial para reducir la inflamacin aguda. Tambin es necesario un tratamiento profilctico.
No toleran el uso combinado de Pirimetamina y Sulafadiazina Sustitucin con atovacuona tiene un efecto benfico en 8 das. (750 mg 3 veces al da)

Atovacuona 750mg 4 veces al da con clindamicina/pirimetamina o trimetroprim/sulfametoxazol

3.

En RN con toxoplasmosis congnita, el tratamiento reduce el numero de parsitos durante la accin activa y disminuye complicaciones oculares

Pirimetamina 1 mg kg al da durante 2 meses y 1 mg kg al da 3 veces a la semana hasta cumplir 1 ao Sulfadiazina 50 mg kg 2 veces al da durante 1 ao

Bicarbonato de sodio para elevar el pH urinario. 2 litros de lquidos diarios para disminuir cristales en la orina
Acido folinico 5-20 mg c/3 semanas durante 1 ao

4.

Tratamiento prenatal, reduce la frecuencia de la infeccin en la infancia y mejora el pronostico visual.

Se debe realizar el tratamiento prenatal del feto desde la semana 20 de gestacin hasta el termino del embarazo En infeccin materna leve y ausencia de infeccin fetal se administra espiromicina oral 3g al da

Con infeccin del feto de administra la espiromicina con pirimetamina y sulfadoxina

Infeccin de los parpados y el tejido blando de la regin periocular anterior al tabique orbitario

Las complicaciones son abscesos subdurales, cerebrales y meningitis.

Es una infeccin unilateral en los nios y jvenes

Factores de riesgo: traumatismos infecciones en la piel nios menores de 6 aos

La va de infeccin determina los signos clnicos, los microorganismos causantes, los mtodos de investigacin y el tratamiento

Factor de riesgo Traumatismo Erisipela

Microorganismo causante S. aureus y S.pyogenes S.pyogenes

Grupo de edad Cualquiera Lactantes, ancianos

Dacriocele roto
Impetigo

S.aureus y S.pyogenes
S.aureus y S.pyogenes

Neonatos
Nios

Enfermedad herpetica

Herpes simple tipo 1 y2 Virus de varicela zoster (neonatos, ancianos)

H. influenzae S.pneumoniae

Adultos, nios

Infecciones del tracto respiratorio superior/ otitis media

Nios

Puede ocurrir por laceraciones, mordeduras de insectos y heridas penetrantes. Las heridas casi siempre se complican por bacterias anaerobias facultativas (S.aureus y S.pyogenes). En caso del que causante sea S. pyogenes se produce erisipela.

Los clostridios provocan gangrenas gaseosas y ttanos. Se debe considerar infeccin por anaerobios cuando se presente descarga ftida, necrosis, gas o toxemia grave.

La celulitis preseptal es la infeccin en el espacio entre la piel del prpado y el septum orbitarium. Antecedentes de trauma, picadura de insectos, sinusitis u otitis. Unilateral en >95% de casos. Si existe puerta de entrada cutnea, considerar S. aureus y S. pyogenes; de lo contrario, sospechar infeccin por S. pneumoniae o H. Influenzae tipo b. Ms frecuente en nios < 5aos de edad.

La celulitis orbitaria es una infeccin profunda al septum orbitarium que involucra estructuras de la rbita. La sinusitis est presente en 75% de casos, casi siempre es unilateral y puede constituir una emergencia quirrgica.

Sintomas
Fiebre Edema del Prpado Proptosis Dolor al moviemiento ocular Movilidad Ocular Quemosis Visin Hallazgos Asociados Conjuntivitis

Celulitis Preseptal
Presente Moderado a Intenso Ausente Ausente

Celulitis Orbitaria
Presente Intenso Presente Presente

Normal Ausente o leve Normal Afeccin de la piel Ausente

Disminuida Moderada a Severa Disminuida Sinusitis Presente

Hallazgos de Laboratorio Leucocitosis con neutrofilia. Tomografa computarizada de rbitas y senos paranasales muy til para determinar extensin de la infeccin y compromiso del globo ocular y para diferenciar entre celulitis preseptal y orbitaria. Considerar puncin lumbar en lactantes no inmunizados contra H. influenzae para descartar presencia de meningitis concomitante. Cultivo de supurativas. heridas cutneas

 Si sospechamos S. aureus, S. pyogenes oxacilina (100-200 mg/Kg/da) o nafcilina por ser penicilinas resistentes a blactamasas; ante alergia lo sustituiremos por vancomicina (40 mg/Kg/da). En procesos estreptoccicos con signos de toxemia o necrosis asociaremos clindamicina (10-30 mg/Kg/da) por su accin antitoxinas. En traumatismo con sospecha de anaerobios penicilina G (75.000 UI/Kg/da). En IRS cefalosporinas de segunda (cefuroxima ) o tercera (cefotaxima) generacin; ambas 100-150 mg/Kg/da.

Conjuntivitis, blefaritis, dacriocistitis, chalazin Picadura de insecto Sinusitis maxilar severa Retinoblastoma Rabdomiosarcoma Reacciones alrgicas Trombosis del seno cavernoso Enfermedad de Chagas (signo de Romaa)

 Meningitis Abceso cerebral, sub-dural empierna

Atrofia del nervio ptico Trombosis del seno cavernoso