Psihoterapie curs

Psihoterapii psihodinamice. Cercetri i tendine actuale n terapia psihodinamic

Profesor universitar doctor Letiia Filimon

nceputurile activitii lui Freud

Psihoterapia psihodinamic i are originile n eforturile lui Sigmund Freud de a nelege i de a trata psihopatologii severe Teoriile psihanalitice susin - complexitatea minii umane - importana proceselor mentale incontiente - valoarea experienei subiective Ele s-au dezvoltat din practica clinic mai mult dect din cercetarea psihologic academic

Cadrul istoric
E. Kraepelin mparte bolile mentale n dou categorii: 1. nevroze (pacientul menine contactul cu realitatea) : fobii, tulburri obsesiv-compulsive, depresii nonpsihotice, isterie
2. psihoze: demena precoce (schizofrenia considerat

organic i incurabil) i psihoza maniaco-depresiv (tulburarea bipolar cu aspecte psihotice) cu etiologie complex i parial tratabil

Freud a fost fascinat de nevroze

Inspirat de Jean Charcot care a demonstrat c

simptomele isteriei pot disprea prin sugestie hipnotic Descoper n activitatea terapeutic cu Anna O. tratat naintea sa de Josef Brauer - c asociaia liber este superioar hipnozei Ajunge mpreun cu Brauer la concluzia c simptomele isteriei exprim amintiri ce fac necesar abreacia (rememorarea i retrirea la intensitatea lor original)

Teoria clasic impuls-conflict

Modelul topografic: psihicul asemenea unui iceberg (incontient eros i thanatos, precontient, contient) Concepia terapeutic timpurie a lui Freud implic identificarea materialului incontient care influeneaz negativ funcionarea persoanei n terapia cu pacieni isterici descoper mpreun cu Brauer c acetia pstreaz experiene intolerabile, tulburtoare n afara contiinei, proces numit represie Modelul topografic implic adncirea progresiv n straturile adnci ale minii

Structura Sinelui la Freud (dup N. Mrgineanu, 1944)

Sinele - Instinctele vieii Ego catexis Iubirea corpului (nutriie, urinare, defecare, temperatur potrivit, respiraie, evitarea rnirii, a durerii). Iubirea propriei persoane (conservarea i dezvoltarea personalitii, dorina de putere, prestigiu, frumusee, avere, cultur, etc.) Obiect catexis Iubirea mamei, tatlui, frailor; iubirea celorlali membri din familie

Structura Sinelui la Freud (dup N. Mrgineanu, 1944)

Obiect catexis Iubirea prietenilor, camarazilor, colegilor (de joac, coal, meserie) Iubirea unor obiecte: cas, proprietate, opere de art Iubirea persoanelor de sex opus sau iubirea sexual propriu-zis Narcisism, egofilie sau fantezie catexis Complacerea n reverii, visuri, fantezii, proiecte, planuri mintaleInstinctele morii

Structura Sinelui la Freud (dup N. Mrgineanu, 1944)

Sinele - Instinctele morii Tendine sadice Lovire, mutilare, rnire, injurii, ucidere Tendine masochiste Autolovire, automutilare, autochinuire, sinucidere Tendine regresive Rentoarcerea la fazele din trecut ale vieii, la copilrie i chiar la faza de complet linite, anterioar vieii

Modelul economic
Efortul mental al copilului este direcionat spre represie

(necesar n copilrie) Continuarea sa nu este necesar la adult, deoarece acesta poate nelege evenimentele traumatice i se poate apra de abuzuri Isteria este produsul represiei Tratamentul orientat spre dezlegarea represiei poate elibera energia pacientului pentru a fi utilizat n direcii pozitive Comutarea energiei psihice dintr-un domeniu n altul, constituie esena modelului economic

Modelul dinamic
Conversia reprezint capacitatea minii de a

transforma experienele traumatice n stri fizice; astfel se rezolv conflictul dureros i se simbolizeaz natura conflictului Isteria este exprimarea somatic a tensiunii i a compromisului dintre cel puin dou tendine contradictorii: contiin vs. impuls; a fi respectat social vs. a te manifesta fr inhibiii

Modelul dinamic susine dinamica forelor interne opuse i atribuie suferina psihologic ncercrilor euate de a rezolva conflictele incontiente

Modelul genetic
Stadiile dezvoltrii psihosexuale: Oral Anal Falic Latena Genital Evoluia stadial a conflictelor organizate n jurul zonelor erogene Fixaiile legate de frustrri i supragratificaii n stadii timpurii duc mai trziu, la tulburri mentale

Implicaii clinice ale modelelor timpurii

Stimularea exprimrii libere Evitarea interpretrilor laice Expectana i respectul fa de rezisten Neexploatarea sentimentelor, n special a celor erotice transferate de la vechiul obiect al dragostei la terapeut

Esena terapiei psihanalitice: folosirea asociaiei libere, analiza transferului i a rezistenei n relaia terapeutic marcat de abstinen i neutralitate

Esena terapiei psihanalitice

Abstinena evitarea exploatrii mai ales atunci cnd

transferul este romantic sau cnd apare ca idealizare Neutralitatea acordul referitor la rolul terapeutului; acesta nu va fi folosit pentru realizarea ambiiilor sau scopurilor sale Datorit frecvenei i duratei terapiei (o or/zi, 56zile/spt. timp de mai muli ani) i tipului de interaciune (pacientul trebuie s spun totul, iar terapeutul foarte puin), unii pacieni pot dezvolta nu doar un transfer trector, ci nevroze de transfer (atitudini, afecte i fantezii legate de analist care exprim teme i conflicte din copilrie)

Psihanaliza
este procesul prin care nevroza de transfer se dezvolt, se analizeaz i se rezolv: nelegerea efectelor conflictelor cheie
cunotine i mijloace care s nlocuiasc

expresiile involuntare i iraionale ale conflictelor ce au fcut necesar intervenia

Modelul structural
n 1923 datorit creterii interesului fa de natura incontient a defenselor i fa de Superego, Freud a inlocuit modelul su topografic cu modelul structural termenii cheie ai modelului sunt Id, Superego i Ego, concepte metaforice
aspectele incontiente ale Ego-ului includ ci obinuite

de funcionare mecanisme de aprare (ex. represia) funciile incontiente ale Superego provin din comportamente autopunitive ce implic sensul vinoviei

Modelul structural
Unele defense sunt procese mai infantile retragerea,

negarea, identificarea proiectiv, forme primitive de idealizare i devalorizare

Pacienii cu probleme neurotice prezint defense mai

puin distorsionante - represie, regresie, izolarea afectului; Pacienii cu tulburri mai severe depind de ci mai puin mature de control asupra anxietii (centrul dinamic al nevrozelor) i a altor stri negative

Nevrozele reale
Conform concepiei psihanalitice au origine

somatic Tulburrile sexuale sunt dominante, iar anxietatea apare ca urmare a transformrii energiei sexuale Insatisfaciile sexuale, comportamentul sexual anormal sau frustrrile sexuale nu permit eliberarea tensiunii Consecina acestui proces o reprezint nevroza anxioas, neurastenia sau hipocondria

Psihonevrozele
Isteria, fobia, nevroza obsesiv

Apar ca urmare a tensiunii generate de o idee sau

imagine sexual neacceptat (conflict) Anxietatea psihonevrozelor este situat pe o treapt inferioar n raport cu nevrozele reale
n cadrul modelului structural, anxietatea devine semnal

avnd rolul de a atrage atenia asupra apariiei unui potenial pericol pe fondul unor traume din trecut (anxietatea nu este rezultatul imediat al pericolului)

Intervenia psihoterapeutic
Psihanaliza urmrete schimbarea viziunii

pacientului asupra problemei sale, a ntregului su mod de via i formarea unui nou mod de nelegere a propriei persoane
Etapele interveniei psihanalitice 1. Existena unui conflict real care genereaz simptomele pacientului 2. Conflictul actual i are originea ntr-un conflict bazal din istoria pacientului (copilria mic); conflictul bazal este legat de sexualitate

Intervenia psihoterapeutic
Etapele interveniei psihanalitice 3. Pentru a rezolva conflictul actual, este necesar rezolvarea conflictului bazal 4. Pentru rezolvarea conflictului bazal este necesar reactualizarea acestuia 5. Conflictul bazal este reactualizat i retrit n cadrul curei analitice sub forma nevrozei de transfer

Intervenia psihoterapeutic
Pe baza materialului cules n cadrul analizei

despre conflict (actual i bazal) i pe baza nevrozei de transfer, se construiete explicaia psihodinamic I se explica pacientului c nevroza de transfer (comportamentul su fa de terapeut) reprezint o transpunere n prezent a unor stri emoionale din trecutul su Se ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena tririle actuale

Intervenia psihoterapeutic
Insight (iluminare) descoperirea forelor

incontiente care opereaz din umbr i perturb comportamentul ETAPE Pregtirea - prin sentimentul de frustrare, disperare, fric, prin cutarea unei soluii, prin recdere (pacientul nu gsete nici o soluie) Incubaia tendina de fug de propria problem, scderea motivaiei, rezistene Iluminarea problema devine clar pentru pacient Formularea soluiei confruntarea cu realitatea

Intervenia psihoterapeutic
Procedura preliminar Diagnosticarea - anamneza, relatarea evenimentelor, faptelor care au generat simptomele Discutarea aspectelor financiare, a procedurilor, a programului, a expectanelor specifice interveniei Atenionarea pacientului privind modificrile care vor aprea n personalitatea sa (se recomand amnarea deciziilor majore pe durata interveniei)

Intervenia psihoterapeutic tehnici

Asociaia liber Interpretrile Analiza viselor (coninutul manifest i

coninutul latent) Transferul Rezistena Analiza aciunilor pacientului Contratransferul Prelucrri asupra materialului

Analistul
Utilizeaz n general tehnicile terapeutice

recomandate de Freud, ascult pasiv i exercit o influen activ asupra asociaiilor Este contient c simptomele pacientului nu pot fi nelese direct i nu pot fi interpretate imediat (tie i de ce) Explic pacientului de ce procedeaz astfel i-i analizeaz reaciile Identific tendinele nevrotice, rolul lor i consecinele asupra personalitii pacientului

Limite ale psihanalizei

Iniial a fost apreciat pentru eficacitatea sa

clinic Este considerat subiectiv i netiinific, iar conceptele sale nu pot fi relaionate cu manifestri comportamentale msurabile Ignor contextul de via al individului Atribuie tulburrile conflictelor interne Tulburrile psihosomatice rezult din tendina pacientului de a minimaliza, de a ignora sau de a nega boala, de a o exclude din contiin

Ego Psychology. Psihologia Eului

EP se deosebete de psihanaliz prin

accentul pe studiul i tratamentul Ego-ului n loc de Id revizuirea stadiilor dezvoltrii psihosexuale de ctre E. Erickson i F. Mahler
EP reprezint o schimbare de paradigm:

pacienii au posibilitatea s descopere sensul propriilor dinamici

Psihologia Eului
Terapia este mai colaborativ apare

ca alian terapeutic/lucrativ ntre Ego-ul observat al pacientului i terapeut

Pacientul i terapeutul examineaz

mpreun Ego-ul experieniat al pacientului mecanismele defensive i patternurile defensive

Psihologia Eului
Scopul tratamentului: modificarea defenselor maladaptative (simptome); defensele sunt reziduuri ale eforturilor din copilrie de a face fa situaiei Se urmrete: ntrirea Ego-ului: defense mai puin automate, mai flexibile modificarea Superego-ului: percepte morale mai consistente cu fanteziile copilriei Punerea Id-ului sub controlul Ego i Supergo

Psihologia Eului
Rezistena este regndit ca expresie a defenselor eseniale din relaia terapeutic Tipul de psihopatologie se asociaz cu anumite defense ce solicit rspuns terapeutic specific: isteria se asociaz cu regresia, represia i conversia; fobiile se asociaz cu simbolizarea i dislocarea

Psihologia Eului
Formularea sarcinilor terapiei depinde de natura tulburrii: nevroze terapii scurte, centrate pe problem, scopuri adoptate prin efort reciproc tulburri de personalitate terapie de lung durat

EP marcheaz nceputul definirii psihanalizei ca terapie i demonstreaz eficacitatea sa

Terapia psihanalitic i psihodinamic

Psihanaliza poziie teoretic, cunotine,

psihoterapie, procedur n care apare transferul i rezistena Termenul de psihodinamic este folosit pentru orice model teoretic sau terapie care se bazeaz pe teoria analitic Distincia dintre analiz i terapie se face pe baza coninutului a ceea ce se ntmpl:

Terapia psihanalitic i psihodinamic

Psihanaliza efort comprehensiv de nelegere a fanteziilor, dorinelor, fricilor, defenselor, identificrilor i expectanelor, ideal pentru rezolvarea dificultilor caracteriale motenite de pacient necesit un proces de regresie n care analistul ajunge la puterea emoional a celor care au ngrijit pacientul n copilria timpurie (esena nevrozei de transfer)

Psihoterapia
Psihoterapia are obiective mai puin pretenioase comparativ cu psihanaliza: diminuarea problemelor/simptomelor specifice mecanismul terapeutic al schimbrii are diferite interpretri i este tema unor interesante controverse

Relaiile de obiect / Psihanaliza interpersonal

Reprezint o schimbare de paradigm

Impulsul i conflictul sunt mutate n sfera

relaional Originile patologiei sunt pre-Oedipale Factorii sociali i culturali au o pondere mai mare n relaiile individuale Schimbrile au fost influenate de unul din colegii lui Freud, Sandor Ferenczi care a deschis calea unei terapii bazate pe interaciunile interpersonale din perioade foarte timpurii

Relaiile de obiect / Psihanaliza interpersonal

Noua orientare a fost denumit teoria relaiilor de

obiect n Europa (Fairbairn, Guntrip, Winnicott) iar n SUA psihanaliz interpersonal (Fromm, Horney, Sullivan) Dei exist diferene semnificative ntre aceste coli, ele se deosebesc de teoria conflict-impuls i de EP prin faptul c au ntemeiat micarea relaional n psihanaliz Sub influena cercetrilor post-freudiene asupra ataamentului (Spitz, Bowlby, Mahler) reprezentanii RO/PIP consider c manifestrile psihopatplogice au explicaii psihologice mai mult dect biologice

Implicaii clinice
Respingerea dihotomiei psihotic-neorotic a lui

Kraepelin Surprinderea de ctre experi a legturii dintre neurotic-psihotic la persoane internate, tratate n servicii ambulatorii sau supuse evalurii psihologice Existena unui tip de persoan de grani ntre neurotic i psihotic (borderline) trstura ei stabil este instabilitatea Identificarea cilor de intervenie terapeutic (Masterson i Kernberg: a) exploratorie, b) expresiv, de confruntare cu defense aici i acum; c) suportiv, de manifestare ca mentor activ

Self Psychology
Dezvoltarea unui sens pozitiv stabil al selfului

este exprimat n lucrrile din a doua parte a sec XX (Erickson, Mahler, Winnicott, Fairbairn, Guntrip, Sulivan Hainz Kohut) Descrierea unor tipuri noi de transfer (idealizare, devalorizare, alter ego) Promovarea empatiei Flexibilitate n practic

Terapii dinamice scurte (TDS)

TDS i definesc identitatea prin:
Limitarea n timp a interveniilor Fundamentare n psihanaliz

TDS
Terapeuii i fixeaz ca obiectiv explorarea

rdcinilor problemelor actuale, a cauzelor simptomelor. Cauzele sunt cutate n trecutul clienilor Ei identific relaia de continuitate dintre relaiile actuale ale clientului - care se pot exprima i n relaia cu terapeutul i tiparele de relaionare elaborate n cadrul relaiilor cu persoane semnificative din primii ani de via ai clientului

Principii ale TDS

Pe parcursul interveniei, materialele

incontiente (reprimate) devin contiente. Aceasta are ca efect extinderea zonei de aciune a Ego-ului contient, creterea capacitii sale de control asupra integrrii coninuturilor incontiente Mobilizarea materialelor incontiente se bazeaz pe interpretarea materialului furnizat de client/pacient (asociaii libere, vise) i pe trirea emoional a a clientului (transfer)

Principii ale TDS

Clientul manifest rezisten fa de

coninuturile incontiente; Depirea rezistenei este una din cele mai importante sarcini ale terapeutului Pacientul i ndreapt atitudinile nevrotice spre terapeut, mobilizeaz emoii i patternuri comportamentale din copilrie Tratamentul vizeaz depirea acestor relaionri disfuncionale

Cadrul teoretic al TDS

Psihanaliza reprezint baza teoretic a TDS
Conceptele de baz sunt: procese incontiente,

mecanisme de aprare, rezisten transfer, contratransfer Diferenierea TDS de terapia psihanalitic tradiional, este dat de importana deosebit acordat conflictului focal sau chestiunii centrale sau focusului

Cadrul teoretic al TDS

Focusul Acel factor unic a crui ameliorare va avea cel mai puternic efect pozitiv asupra individului Acel conflict din prima copilrie care st la baza problemelor actuale ale clientului Se formuleaz specific Se delimiteaz precis Se formuleaz fr echivoc

Cadrul teoretic al TDS

Conflictul psihologic ncadrat n triunghiul conflictelor X sentimentul real necunoscut A anxietatea legat de anticiparea consecinelor exprimrii sentimentul real inacceptabil D defensa mecanismul prin care persoana se raporteaz la situaiile asociate conflictului

Selecia pacienilor pentru TDS

Stri nevrotice complexele oedipale

Stri nevrotice focalizate pe pierderi

Nevroze compulsive i fobice persistente Tulburri nevrotice Tulburri de personalitate

Clientul
Contientizeaz natura psihologic a

problemei i asum dificultile de natur psihologic, le expune, le descrie Este decis s participe la terapie nelege necesitatea descoperirii propriipr gnduri i emoii Dorete s experimenteze, s descopere Are expectane realiste fa de terapie Este dispus sa accepte aspectele neplcute

Criterii de excludere
Probleme familiale

Consum de substane
Risc suicidar Psihopatologie sever

Spitalizare ndelungat
Tulburri psihotice Depresie, simptome obsesive cronice, fobii cronice

incapacitate (fr factori precipitatori) Manifestri distructive i autodistructive Memorie i capacitate de concentrare inadecvate

Conceptualizarea problemelor
Experiene timpurii

Conflict incontient
Defense Simptome Interpretarea asociaiilor libere, a transferului,

a rezistenei nelegere Eliberare de simptome