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Histrico
Nas sociedades antigas, a dor, sem outra causa aparente como o traumatismo, era atribuda invaso do corpo por maus espritos e como punio dos deuses. Acreditava-se que o corao e os vasos sangneos estivessem envolvidos na apreciao do fenmeno doloroso. Na China a dor e as doenas eram atribudas ao excesso ou deficincia de fluidos no interior do organismo.
Conceito (Associao Internacional para o Estudo da Dor, 1986): ...uma experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada com leso tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano. SENSAO SUBJETIVA cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias. Este conceito no admite uma relao direta entre leso tecidual e dor, e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretao do fenmeno doloroso. EVITAR PRECONCEITOS
Baseado no conceito:
A DOR APRESENTA 2 COMPONENTES:
SENSAO DOLOROSA OU
NOCICEPO;
Mecanismos de dor
1) EVENTO INICIAL estmulos nocivos. 2) Destruio ou leso do tecido. 3) Liberao ou sntese de mediadores bioqumicos envolvidos no processo lgico. (histamina, prostaglandinas e bradicinina) 4) Interao com nociceptores perifricos e terminaes nervosas livres. 5) Deflagrao de sinais de dor a partir da rea de leso tecidual.
COX
AA
5-LIPOXIGENASE 5-HPETE
ENDOPERXIDOS
PGS
TXA2
PGI2
LEUCOTRIENOS
Protenas lisossmicas das clulas que estimulam a liberao de HISTAMINA das vesculas dos mastcitos Aumento da permeabilidade capilar Edema, eritema, sensibilizao de terminaes nervosas e migrao de clulas como PMN leuccitos e linfcitos
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RESUMO
ESTMULO LESIVO
HISTAMINA BRADICININA PROSTAGLANDINAS
RESPOSTA INFLAMATRIA
RESOLUO
CRONIFICAO
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Fibras aferentes
Mais de 80% dos nervos aferentes so no-mielinizados (fibras C) com baixa velocidade de conduo. Sua atividade provoca sensao de queimao dolorosa. Os demais consistem de delicadas fibras mielinizadas (A-delta), que conduzem mais rapidamente. Sua estimulao causa dor aguda e localizada.
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Tipos mais comuns de dor odontognica. Em geral acompanhada de alguma evidncia reconhecvel de leso ou inflamao tecidual. Resoluo espontnea aps resoluo da causa subjacente. Dentina exposta, inflamao polpa, abscesso dentrio, leso por crie dentria. Poucas questes psicolgicas ou comportamentais subjacentes afetam a escolha do tratamento.
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Abordagem teraputica da dor: ANALGESIA: perda da sensibilidade dolorosa. ANESTESIA: perda da sensibilidade em qualquer de suas formas.
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ANALGSICOS NO-OPIIDES
Classificao Caractersticas Escolha do Frmaco Prescrio
No se deve associar dois analgsicos no-opiides pelo risco de soma de efeitos indesejveis sem benefcio analgsico.
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Mecanismo de Ao:
Geralmente inibem diretamente os mediadores bioqumicos da dor no local da leso.
Analgsico antiinflamatrio antitrmico Inibio do sistema de ciclooxigenases que metaboliza o cido araquidnico.
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AO ANTIINFLAMATRIA
AINEs FOSFOLIPIDEOS COX
ENDOPERXIDOS
x x
LEUCOTRIENOS
x x x
PGS TXA2
PGI2
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AO ANALGSICA
SNP
AAP
X
SNC
AAP
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Fisiopatologia da febre
Temperatura corporal: resultado da perda e produo de calor Max. entre as 17 e 20hs; min. entre 2 e 6hs Valor normal: oscila entre 36,2 e 37C Produo de calor: atividade muscular, ao dinmica especfica dos alimentos e variaes do metabolismo basal Eliminao do calor: conduo, evaporao, respirao e mico
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Centro de luta contra o calor (anterior) e centro de luta contra o frio (posterior) So estimulados pela temperatura do sangue e estmulos oriundos de receptores da temperatura da pele Febre: toxinas bacterianas, substncias pirognicas, ambientes quentes e drogas que descontrolam o hipotlamo aumento da produo e diminuio da perda de calor Diminuio da perda: vasoconstrico perifrica (palidez e sensao de esfriamento)
Febre
Aumento da produo de calor: calafrio (atividade muscular) e secreo de adrenalina Aps o restabelecimento de nova temperatura reequilbrio do hipotlamo
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Efeito Antipirtico
Vasodilatao superficial mediada perifericamente Refixao mediada centralmente no centro de controle da temperatura no hipotlamo Inibio da sntese de PG E1 Mais evidente em paciente febris que em indivduos saudveis
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AO ANTIPIRTICA
AINEs
INIBE A SNTESE DE PGE1 NO HIPOTLAMO INIBIO DO EFEITO DA IL-1 NO HIPOTLAMO (PRODUO DE PGE1)
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DERIVADO DO PARA-AMINOFENOL:
Paracetamol
DERIVADO DA PIRAZOLONA:
Dipirona
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SALICILATOS
AAS (Aspirina) Efeitos: Analgsico / Antitrmico / Antiinflamatrio e Antiadesivo Plaquetrio cido fraco: favorece a absoro no estmago. Absoro: Rpida por V.O. (c. Fracos) Estmago/poro sup. intest. Delgado Meia-vida de 15 minutos.
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Biotransformao: todos tecidos, pp/ heptica. Rapidamente metabolizado por esterases hepticas e plasmticas a on salicilato que se liga em 80 a 90% protenas plasmticas principalmente a albumina. Excreo: urinria (urina alcalina > eliminao) Meia-vida de eliminao do salicilato de sdio de 2 a 3 hs aps uma nica dose analgsica.
AAS
Analgsico eficaz em quase todo tipo de dor de dente aguda. Estudos do alvio da dor aps exodontia terceiros molares mostraram que AAS na dose de 650 mg significativamente mais eficaz do que a codena, numa dose de 60 mg, para o alvio da dor psoperatria. Problema: curva dose-resposta achatada se no houver efeito com 650 a 1000 mg, o aumento da dose produzir pouco benefcio. Nessa dose mxima, o AAS a cada 4 horas muito eficaz para a maioria das condies odontolgicas com dor.
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Salicilatos x Gravidez
Atravessa livremente a placenta. S/ efeitos teratognicos em baixas doses Uso prolongado: baixo peso ao nascimento Outros efeitos: Aumento mortalidade perinatal >Gestao prolongada (reduo das PGs que iniciam as contraes uterinas) >Partos Complicados >Anemia >Hemorragia anteparto e ps-parto
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Concluso: No deve ser utilizado em gestantes, ou quando usado, suspenso antes da poca prevista para o parto.
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Salicilatos Contra-indicaes
Doena Ulcerosa Pptica / Gastrite (sangramento oculto) Distrbios coagulao: Hemofilia, defic. Vitamina K Uso de Anticoagulantes Orais (relativa) Doena Heptica Grave Uso cauteloso: Em crianas e jovens, com viroses (influenza, varicela) pelo risco da S. Reye. Asmticos (< PG broncodilatadores; > leucotrienos - broncoconstritores) Portadores de Gota (compete secreo do ac. rico pelo tbulo proximal)
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SNDROME DE REYE
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A Sndrome de Reye pode ser definida como sendo uma sndrome de encefalopatia aguda e degenerao gordurosa das vsceras que tende a seguir uma infeco aguda causada por vrus. Acomete, principalmente, pacientes de at 18 anos de idade, mas tambm pode ocorrer em adultos. Existem evidncias considerveis implicando o uso dos salicilatos (exemplo: AAS) como fator importante na leso heptica grave e na encefalopatia da Sndrome de Reye. Alguns pesquisadores tm sugerido que o AAS e a doena viral possam atuar juntas, lesando as mitocndrias, talvez, preferencialmente, nos indivduos predispostos por fatores genticos. O uso dos salicilatos nas crianas ou adolescentes com varicela ou gripe contra-indicado.
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AAS Posologia
Dose: mnima 500 mg Mx.: 1300 mg Dose necessria p/ uma boa ao antiinflamatria: 4 a 5 g dia Intervalo: 4/4 hs (1/2 vida 2,5 hs) Incio ao: 30 minutos Pico ao: 1 hora Crianas: 10 a 20 mg/ kg peso Mximo: 3.600 mg/24 hs
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Derivados do Para-aminofenol
PARACETAMOL ACETAMINOFEN Analgsico/Antipirtico SEM ATIVIDADE ANTIINFLAMATRIA fraco inibidor das prostaglandinas pr-inflamatrias Absoro: rpida por VO Metabolizao: Heptica Ligao a protenas plasmticas <40% Meia-vida: 2 a 4 horas. Excreo: Renal Praticamente sem efeitos colaterais nas doses usuais.
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PARACETAMOL
Doses: 500 mg Intervalos: 4/4 hs Dose Mxima: 4 g dirios.(>6g toxicidade) Dose hepatotxica: 10 15 g DL: 20 25 g Crianas: 10 mg/Kg No exceder 5 tomadas/dia Superdosagem: Dano Heptico Grave Necrose Tubular Renal Coma hipoglicmico O risco de superdosagem maior se administrado com lcool.
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PARACETAMOL
Ao : atua como analgsico e tm atuao no centro hipotalmico atua mais em PG do SNC-antipirtico o que explica seu forte efeito antipirtico. O mecanismo de ao analgsico ainda no est bem estabelecido. Marca comercial e apresentao: e.g Tylenol ; sol.gotas 100 mg/ml, 200mg/ml, comprimidos de 500 e 750 mg Contra-indicaes: hipersensibilidade a droga e alcoolismo (hepatotoxicidade mesmo em doses teraputicas) Precaues: uso em crianas
Derivado da Pirazolona
DIPIRONA (Novalgina, Baralgin) Analgsico/Antitrmico Sem efeito antiinflamatrio nas doses usuais. Absoro/Metabolizao/Excreo = anteriores
USO ABOLIDO EM DIVERSOS PASES DEVIDO A SEUS EFEITOS COLATERAIS GRAVES.
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Apresentao em formas injetveis Atua no nociceptor sensibilizado deprimindo sua atividade (diminuio da hiperalgesia persistente) bloqueio da entrada de clcio e diminuio dos nveis de AMPc nas terminaes nervosas livres
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DIPIRONA (Metamizol)
Apresentao: comprim, supositrio, injetvel Dose: 500 mg/comp.; 500 mg/ml. Dose mx.: 4g/dia Efeitos colaterais: Reaes de hipersensibilidade Agranulocitose/aplasia medular (0,8 23,7%)
DIPIRONA
Novalgina Baralgin gotas/comp 500mg Indicaes
Antiespasmdico, analgsico e antipirtico.
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Contra-indicaes No deve ser administrado a pacientes com intolerncia conhecida aos derivados pirazolnicos, assim como determinadas doenas metablicas, tais como porfiria heptica ou deficincia congnita de glicose-6-fosfatodesidrogenase. HIPERSENSIBILIDADE
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DIPIRONA
Precaues O uso em casos de amigdalite ou qualquer outra afeco da bucofaringe deve merecer cuidado redobrado; esta afeco preexistente pode mascarar os primeiros sintomas da agranulocitose (angina agranuloctica) ocorrncia rara, mas possvel, quando se faz uso de produto que contenha dipirona. Seu uso deve ser evitado nos primeiros trs meses e nas ltimas seis semanas de gestao, e mesmo fora destes perodos deve ser administrado a gestantes s em casos de absoluta necessidade
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DIPIRONA
Em pacientes com distrbios hematopoticos, somente deve ser administrado em casos de absoluta necessidade e sob controle mdico, da mesma forma em pacientes com menos de 3 meses ou com menos de 5 kg
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DIPIRONA
Interaes medicamentosas No se deve ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento, porque o efeito do lcool pode ser potencializado. No deve ser administrado concomitantemente com ciclosporina, pois pode ocorrer uma diminuio do nvel de ciclosporina. Igualmente no deve ser administrado a pacientes sob tratamento com clorpromazina, pois pode ocorrer hipotermia grave
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A codena o frmaco de ao central + utilizado em combinaes. Faixa posolgica eficaz: 30-90 mg Combinada com paracetamol e Dipirona (600-650 mg) produzem o alvio adequado da dor em quase todos os tipos de dor dentria. O propoxifeno associado deixa dvidas de sua eficcia.
Antiinflamatrios Noesterides
Ao: inibio sistema enzimtico da cicloxigenase Alternativas intermedirias entre o AAS e analgsicos opiides. Efeitos colaterais: - Problemas gstricos (gastrite, lcera, pirose). - Induo de broncoespasmo (= AAS) - Reaes de hipersensibilidade - Leses Renais
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FORMAS DE CICLOXIGENASE
COX- 1 CONSTITUTIVA EXPRESSA NA MAIORIA DOS TECIDOS, INCLUSIVE PLAQUETAS
Corticosterides
Atuam inibindo a fosfolipase A2 Inibe a produo tanto da PG quanto dos leucotrienos (lipoxigenase) Leucotrienos: quimitaxia dos neutrfilos (principal clula liberadora de mediadores qumicos) Corticosterides: atuam basicamente na COX2 Aines: atuam tanto na COX1 e na COX2 (efeitos colaterais) Corticosterides: utilizao em pequenos intervalos efeitos adversos inexistentes Ex.: Betametasona 4mg 1h antes da interveno
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EXODONTIA SIMPLES
MEDICAO PR-OPERATRIA: no empregada MEDICAO PS OPERATRIA: trabalhar sobre dor instalada- Dipirona sdica comprimidos 500 mg ou soluo gotas 500 mg/ml gotas: Novalgina (1 mL=500 mg=20 gotas) Anador ( 1 mL= 500 mg= 30 gotas) Magnopyrol ( 1 mL=500 mg= 40 gotas)
EXODONTIA SIMPLES
Dose teto : Novalgina : 30 a 35 gotas; Anador: 45 a 50 gotas; Magnopyrol : 60 gotas DOSE E POSOLOGIA: 1 COMPRIMIDO OU N GOTAS A CADA 4 HORAS, DE 12 A 16 HORAS PS OPERATRIAS No usar Dipirona quando contra-indicada e evitar o uso em quadros de hipotenso, gravidez (prim. Trim.), idosos, obstruo pilrica e intestinal e com distrbios hematopoiticos
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EXODONTIA SIMPLES
Se a dipirona for contra-indicada: Paracetamol 500 mg; dose teto= 800 mg comprimidos de 750 mg - tomar 1 comprimido de 4/4 horas de 12 a 16 horas ps operatrias em crianas: com menos de 12 anos ou 30 kg 1 escolha- Paracetamol soluo gotas 200 mg/ml ( 1 mL= 20 gotas) - 1 gota por kg de peso ou Dipirona magnsica sol.gotas 400 mg/mL ( 1 mL=30 gotas)- 1 gota/kg -12 a 16 horas
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EXODONTIA SIMPLES
Esse protocolo vale tambm para cunhas distais, ulotomias, ulectomias, raspagens dentrias, preparos protticos extensos caso a dor persista aps a utilizao da medicao retornar ao consultrio pois pode ser alveolite sempre reavalie antes de passar um analgsico potente
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Genrico
M. Comercial/dose
quanti. interv 62
Diclofenaco Cataflam 50 mg 6 comp 8 h Nimesulide Scaflam 100 mg 4 comp 12 h Ibuprofeno Motrim 600 mg 4 drgeas 12 h Meloxicam Movatec 15 mg 2 comp 24 h Rofecoxib Vioox 15 mg 2 comp 24 h em crianas : Betametasona sol.gotas- x gotas 30 minutos antes da interveno-1 gota/ 2 kg ou diclofenaco potssico sol gotas- 1 gota/kg dose nica- 30 minutos antes ps operatrio-mesmo esquema do protocolo 1
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Escolha do Frmaco
Pesar: riscos e benefcios Avaliar: preo x benefcios Investigar patologias prvias, que podem
ser agravadas por medicamentos. Obedecer esquema seqencial tto.
Dor leve: AAS ou paracetamol Dor moderada: Tylex (paracetamol + codena) ou AINE Dor severa: Opiides.
PROCEDIMENTO
Exodontia Cirurgia ssea ou periodontal e abordagens endodnticas Impactao do 3 molar
ANALGESIA
Medidas gerais AAS ou paracetamol Codena + paracetamol AAS + propoxifeno
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