OBJETIVOS

Revisar las principales ubicaciones de aire patolgico en: - Neumoperitoneo - Neumobilia - Pielonefritis - Retroneumoperitoneo - Aire Portomesentrico

- Forma Enfisematosa de Colecistitis

Describir los hallazgos imagenolgicos en cada entidad y plantear los diagnsticos diferenciales.

INTRODUCCION

La presencia de aire en regiones del abdomen donde normalmente no tiene que haber aire, casi siempre se debe a una condicin patolgica aguda.

Las principales causas son: perforacin de vsceras huecas y la produccin de gas por grmenes anaerobios, sobre todo en pacientes diabticos o con disminucin de las defensas.

NEUMOPERITONEO
Es la presencia de aire en la cavidad peritoneal. Si es cuadro agudo, generalmente indica perforacin de una vscera hueca por lcera pptica. La perforacin produce peritonitis y requiere ciruga urgente. Recordar, no siempre el neumoperitoneo est producido por una lcera y que no siempre es una EMG abdominal.

 Causa ms frecuente: ciruga abdominal reciente. El aire se reabsorbe gradualmente entre 4 -7d, aunque este plazo puede extenderse a un mes si la cantidad de aire es importante. El aumento de aire libre luego de una ciruga abdominal debe hacer sospechar una complicacin post qx.

Messmer JM. Gas and soft tissue abnormalities. In: Gore RM, Levine M, Laufer: Textbook of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia: W.B. Saunders. 1994:169-200.

CAUSAS DE NEUMOPERITONEO

 RX Trax de pi: buen mtodo para demostrar neumoperitoneo. RX Trax de pi puede detectar hasta 1 ml de aire por debajo del diafragma derecho (Miller et al. aconsejan que el paciente est en DLI 15min antes de la toma)

Por debajo del diafragma derecho:

es ms alto (en medialuna )

Paciente no puede mantener la bipedestacin: RX abdomen en DLI con rayo horizontal, aire entre el hgado - pared lateral y superior de la cavidad peritoneal

Miller RE, Nelson SW. The roentgenological demostration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. AJR 1971; 112: 574-585.

Neumoperitoneo. RX Trax p-a, mostrando la medialuna de aire por debajo del diafragma derecho por perforacin de lcera bulbar cara anterior.
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Neumoperitoneo. RX abdomen en DLI c/ rayo horizontal mostrando la presencia de aire entre la pared abdominal superior y el hgado
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 Si no se pueden practicar estas posiciones debido al mal estado del paciente y si la cantidad de aire es abundante, con la RX abdomen simple decbito es posible detectar la presencia de neumoperitoneo en 59 % de los casos . En ella se han descrito varios signos: 1. Signo de Rigler: Presencia de aire dentro y fuera del intestino dibuja la pared de la vscera como una fina lnea blanca. El aire atrapado entre las asas a veces asume una forma triangular.

Imgenes en abdomen. Aire donde no tiene que haber aire Ricardo L. Videla et al. RAR Vol 70. N4 2006

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Neumoperitoneo. Signo de Rigler. RX abd decbito localizada en hipocondrio izquierdo mostrando la presencia de aire dentro y fuera de la pared intestinal delimitando la misma.
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Signo de Rigler o de la "pared blanca" puede ser simulado por la presencia de gas en el interior de dos asas intestinales adyacentes (flechas)

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2. Signo de la cpula: Visualizacin del borde inferior del diafragma; el aire atrapado anteriormente en la cpula del diafragma permite observar la porcin central de ste.

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Neumoperitoneo. Topograma de trax donde se observa la presencia de aire por debajo de las cpulas y de la porcin central del diafragma.
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3. Aire en cuadrante derecho: se visualiza una coleccin de gas lineal o triangular en hipocondrio derecho. Si la coleccin es lineal, est en el espacio subheptico; si el aire es triangular, est en el bolsillo de Morrison . Este signo, bien interpretado, es el ms fiable.

Menuck L, Siemers PT. Pneumoperitoneum: importance of right upper quadrant features. AJR 1976; 127: 753-756

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Neumoperitoneo. RX en decbito localizada de hipocondrio derecho evidenciando la presencia de una franja de aire en el bolsillo de Morrison.
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4. Delimitacin de los ligamentos peritoneales: si la cantidad de aire es grande, puede verse el ligamento falciforme, el uraco y los ligamentos umbilicales laterales rodeados de aire.

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5. Signo de la pelota de rugby: Se observa en nios con importante neumoperitoneo que delimita la forma oval de la cavidad peritoneal. Este signo tiene un valor limitado en los adultos.

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Neumoperitoneo. RX directa de abdomen en nio de 2a. Acumulacin de aire en el peritoneo que simula una pelota de rugby.

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 6. Aire en el saco menor: en ocasiones, el aire puede entrar por el foramen de Winslow y acumularse en el saco menor. Puede verse una zona radiotransparente mal definida por encima de la curva menor gstrica. Se puede llegar a ver pequeas burbujas de neumoperitoneo por perforacin de divertculo o apndice.

Cuando la cantidad de aire es grande, se debe sospechar perforacin colnica.

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Neumoperitoneo pequeo por diverticulitis. a) RX trax y b) RX localizada que muestra pequeas burbujas areas por debajo del diafragma derecho. c) TC que muestra imagen de divertculos en sigmoides c/ paredes engrosadas.

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Neumoperitoneo grande. RX Trax. Abundante cantidad de aire por debajo de los diafragmas debido a perforacin colnica.

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Diagnstico Diferencial de Neumoperitoneo:

Pseudoneumoperitoneo: Signo de Chilaiditti, (interposicin colnica hepato-diafragmtica) Neumotrax subpulmonar. Absceso subfrnico. En el pseudoneumoperitoneo, el aire est encerrado en estructuras anatmicas y, por lo tanto, no se mueve.

En caso de duda, se debe realizar una RX en bipedestacin y decbito.

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Signo de Chilaiditti. Imagen area por debajo del diafragma derecho que deja ver los pliegues y las haustras colnicas.
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Neumotrax subpulmonar. RX localizada en zona inferior del pulmn derecho que muestra la ausencia de trama pulmonar. Ntese que por encima de la medialuna area no hay diafragma.
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 La US tiene valor limitado en deteccin de neumoperitoneo, aunque muchas veces es el primer examen que se realiza en abdomen agudo. Se describe un incremento de la banda peritoneal (interfase entre la pared abdominal anterior y el lquido intraperitoneal adyacente) sola o con artefactos de reverberacin.

Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR 1999; 173: 1257-1262.

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 La TC: mtodo ideal para detectar neumoperitoneo grande o pequeo, presentando > sensibilidad que RX. En TC, el aire se acumula principalmente en un rea formada por la concavidad peritoneal adyacente al borde del msculo recto, por encima del ombligo en el receso mediorectal y por debajo en los recesos pararrectales.

Han SY, Shin MS, Tishler JM. Plain film findings of hydroneumoperitoneum. AJR 1981; 136: 1195-1197.

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 La deteccin del sitio de la perforacin es dificultosa, pero puede ser de ayuda el c/ VO y EV. El pac puede presentar ascitis y neumoperitoneo (hidroneumoperitoneo); la RX en decbito muestra el aire acumulado en el centro del abdomen y la TC niveles H-A por debajo de la pared abdominal.

Han SY, Shin MS, Tishler JM. Plain film findings of hydroneumoperitoneum. AJR 1981; 136: 1195-1197.

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a) Neumoperitoneo en TC por encima del ombligo que muestra la acumulacin de aire en la zona media de la pared anterior. La neumobilia est en relacin con papilotoma. b) Esquema mostrando la zona de acumulacin del aire, por encima del ombligo, en el espacio mediorectal.

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a) Neumoperitoneo con TC por debajo del ombligo que muestra la acumulacin de aire en las regiones pararrectales. Cncer de sigmoides perforado. b) Esquema mostrando la zona de acumulacin de aire por debajo del ombligo en el espacio pararrectal.

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Hidroneumoperitoneo. a) Topograma de abdomen: acumulacin de aire en la zona central. b) TC: niveles hidroareos por debajo de la pared abdominal anterior.
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RETRONEUMOPERITONEO

El gas en retroperitoneo es fcil de diferenciar del observado en peritoneo. El aire se acumula a lo largo de los bordes de los msculos psoas, de los mrgenes renales y superficie inferior y media del diafragma.

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Retroneumoperitoneo. Directa de abdomen: aire dibujando el borde de los psoas y de las siluetas renales.

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 La procedencia del aire puede sospecharse segn la localizacin del gas retroperitoneal: En perforacin duodenal, se colecciona en el espacio pararrenal anterior derecho. En perforacin rectal (producido, en general, por un trauma iatrognico) puede quedar limitado al espacio perirrectal o extenderse a los espacios retroperitoneales.

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Neumoretroperitoneo. Rotura de la pared rectal posterior en colon por enema con escape de aire al retroperitoneo.

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NEUMOBILIA

Presencia de gas en la va biliar. Se caracteriza por reas tubulares, finas y radiolcidas en la porcin central del hgado. Esta localizacin central se explica por el flujo de la bilis de la periferia hacia el hilio heptico Causa ms comn: procedimientos Qx como la coldoco-duodenoanastomosis.

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CAUSAS DE NEUMOBILIA

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RX SIMPLE ABDOMEN

NEUMOBILIA

Mtodo bastante fidedigno para realizar el Dx de neumobilia. Imagen clsica: Y traslcida localizada centralmente en hipocondrio derecho. En los pacientes en supino, el aire se acumula en las estructuras anteriores, que son los conductos izquierdos; por lo tanto, el gas se muestra como zonas radiolcidas en el heptico izquierdo y heptico comn, adoptando una forma de sable corvo, que se denomina signo del sable. La TC muestra claramente la presencia de aire en la va biliar.

Lewandowski BJ, Withers C, Winsberg F. The air-filled left hepatic duct: The saber sign as an aid to the radiographic diagnosis of pneumobilia. Radiology 1984; 153: 329-332.

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Neumobilia. a) RX de hipocondrio derecho que muestra imagen tubular traslcida y central por la presencia de aire en la va biliar. b) TC mostrando las imgenes tubulares areas en la regin central del hgado que no ocupan los 2 cm 39 perifricos.

 La US evidencia mltiples imgenes ecognicas largas o cortas en la distribucin de los conductos biliares, con sombras acsticas intermitentes y artefactos de reverberacin (colas de cometa) debido al aire intraductal.

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Neumobilia. US transversa en hipocondrio derecho: mltiples imgenes ecognicas con sombras acsticas irregulares y artefactos que dan imgenes en cola de cometa.
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Dx DIFERENCIAL NEUMOBILIA

El ms importante es con aire en la vena porta, que ocupa las regiones perifricas del hgado. En patologa aguda, la neumobilia se produce, por lo general, por la comunicacin de la va biliar con el intestino. La obstruccin de intestino delgado por impactacin de clculos es una entidad que se observa en pacientes aosos, con antecedentes de colelitiasis o colecistitis.

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 Un clculo en la vescula biliar produce una colecistitis subaguda o crnica que erosiona la pared y pasa al intestino (casi siempre al duodeno) produciendo una fstula colecistoduodenal.

En estos casos, puede pasar aire a la vescula y a la va biliar.

Si la litiasis es mayor de 2,5 cm, es posible que se detenga en la regin del leon terminal, que es la porcin ms estrecha del delgado, y que produzca un leo biliar.

Trada de Rigler: aire en la va biliar, obstruccin de i. delgado y clculo ectpico.

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leo biliar RX abdomen de pie que muestra imagen tubular area en hipocondrio derecho y distensin de asas de intestino delgado con niveles H-A.

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leo biliar . TC que muestra imagen litisica en leon terminal.

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AIRE PORTOMESENTRICO

Primera descripcin de gas en vena porta fue por Wolfe y Evans (1955). La presencia de aire en el eje portomesentrico es rara y su patognesis no est del todo clara. La causa ms comn es la isquemia.

Sebastia C, Quiroga S, Espin E, Boy R, Alvarez-Castells A, Armengol M. Portomesenteric vein gas: pathologic mechanisms, CT findings and prognosis. RadioGraphics 2000; 20:1213-1224

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Causas de gas portomesentrico

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 En el 15 % de los casos es idioptico y se ha observado en trasplante de rganos, enf pulmonares (asma, EPOC, bronconeumona), terapia con esteroides.

Se puede detectar con RX abdomen si es muy grande la presencia de aire.

Hong JJ, Gadaleta D, Rossi P, Esquivel J, Davis JM. Portal vein gas: a changing clinical entity. Arch Surg 1997; 132:1071-1075.

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 Se evidencian zonas tubulares radiotransparentes que se extienden y ocupan los 2 cm perifricos del hgado. El gas se acumula en la periferia debido al flujo centrfugo de la sangre hacia la periferia heptica. Las colecciones de gas en la vena porta son ms pequeas y numerosas. La acumulacin perifrica y la mayor cantidad de ramas radiotransparentes nos permiten el Dx Diferencial con la neumobilia.

Hong JJ, Gadaleta D, Rossi P, Esquivel J, Davis JM. Portal vein gas: a changing clinical entity. Arch Surg 1997; 132:1071-1075.

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Aire en vena porta. RX localizada en hipocondrio derecho: mltiples imgenes tubulares radiotransparentes en la regin perifrica del hgado.

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TC

AIRE EN VIA PORTAL

Mayor sensibilidad en la deteccin. Se observan ms notoria las reas tubulares, radiotransparentes, sobre todo en el lbulo izquierdo del hgado y en las zonas perifricas. La presencia de gas en los vasos mesentricos se detecta apropiadamente en las series con contraste.

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Aire en vena porta. TC abdomen c/c mltiples imgenes areas que ocupan los 2 cm perifricos del hgado.
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 El gas ingresa a la pared intestinal y por las pequeas venas mesentricas llega a las ramas principales y de all a la vena porta. El gas en los pequeos vasos mesentricos se visualiza como zonas radiotransparentes en el borde mesentrico del intestino.

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Aire mesentrico. TC que muestra imgenes areas dentro de los vasos mesentricos intestinales.
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 El mecanismo preciso de la formacin o de la presencia de gas en el sistema portomesentrico no est claro. Los factores primarios son: 1. Alteracin de la pared 2. Distensin intestinal 3. Sepsis

Hong JJ, Gadaleta D, Rossi P, Esquivel J, Davis JM. Portal vein gas: a changing clinical entity. Arch Surg 1997; 132:1071-1075.

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1.

La alteracin de la pared se presenta en varias enfermedades que causan ulceracin en estmago, duodeno, delgado o colon, lo cual permite que el aire ingrese a la pared y al sistema venoso portomesentrico.

Hay casos en los que no hay ulceracin de la pared pero sta tiene su permeabilidad aumentada y permite la entrada del gas.

Hong JJ, Gadaleta D, Rossi P, Esquivel J, Davis JM. Portal vein gas: a changing clinical entity. Arch Surg 1997; 132:1071-1075.

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 La causa ms comn es la isquemia con necrosis pero tambin un cncer gstrico ulcerado y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden provocar este hallazgo.

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Neumatosis intestinal. Paciente con enf de Crohn que evidencia la presencia de aire dispuesto en forma paralela a la pared intestinal.

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 Presencia de aire e isquemia son de mal Px, mortalidad prox al 90 %. Las causas de isquemia son: trombosis arterial o venosa, diseccin artica, enf emblicas, obstruccin intestinal. Isquemia mesentrica: hay oclusin de vasos, distensin y engrosamiento intestinal, alteracin de la densidad de la pared en las series con contraste, neumatosis intestinal, ascitis, gas portomesentrico e infarto de otros rganos.

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Neumatosis intestinal. a) TC en asas delgadas mostrando la presencia de pequeas burbujas areas en paciente con isquemia intestinal b) Otro paciente: TC que revela el aire en la pared de las asas intestinales.
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 La distensin intestinal produce disrupcin de la mucosa y permite el pasaje de aire a los vasos mesentricos. Las causas seran: dilatacin gstrica, intestinal, leo obstructivo o paraltico, traumatismo. La sepsis intestinal en casos de diverticulitis, abscesos, colecistitis, NEC en nios, colitis, apendicitis, TBC. El gas se podra producir por septicemia en las ramas mesentricas y en vena porta o por el aumento de la fermentacin de carbohidratos por las bacterias.

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Neumatosis intestinal. Nio de 2 aos con enterocolitis necrotizante y presencia de aire en la pared intestinal.
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COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Forma rara de colecistitis aguda. Presencia de gas en la luz y en la pared vesicular. Edad: entre los 50 y 70 aos. La DM y ateroesclerosis son consideradas como los factores predisponentes. Se piensa que el compromiso de la arteria cstica jugara un rol importante en el desarrollo de la patologa.

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COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Numerosas colecistitis enfisematosas son acalculosas. Clnica: puede ser insidiosa pero evoluciona rpidamente requiriendo ciruga. Grmenes comunes: Clostridium welchii y E. coli. Puede visualizarse gas en el lumen vesicular, en pared y en los tejidos pericolecsticos.

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Colecistitis enfisematosa. RX en hipocondrio derecho: gas en la pared y en la luz vesicular.

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 El Dx Diferenc debe realizarse con gas intestinal, absceso heptico, aire retroperitoneal, fstula biliodigestiva, neumobilia, esfnter de Oddi incompetente, lipomatosis biliar.

La US muestra zonas hiperecoicas en el lecho vesicular con artefactos de reverberacin.

No muy frecuente es la presencia de pequeos focos ecognicos en el lumen vesicular, a lo que se denomina signo del champagne.

El aire en la pared y en la luz vesicular es claramente detectado por la TC.

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Colecistitis enfisematosa. TC abdomen: gas en la pared vesicular.

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PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Representa una infeccin severa del parnquima renal con bacterias productoras de gas.
En 90 % pacientes est presente una DM mal controlada. La obstruccin del sistema colector por litiasis, inmunidad alterada y neoplasias del urotelio tambin pueden ser causa de pielonefritis enfisematosa. Clnica: grados variables de insuficiencia renal, letargo, irregularidades del equilibrio c-base e hiperglucemia. E. coli es causa en 70% de los casos. klebsiella, cndida y pseudomona son menos frecuentes.

Grayson DE, Abbott R, Levy AD, Sherman PM. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. RadioGraphics. 2002; 22:543-561.

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RX Convencional :

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

Puede mostrar burbujas de aire ocupando la fosa renal o un moteado renal difuso con gas orientado radialmente, correspondiendo a las pirmides renales. El hallazgo adicional de gas dentro de la fascia de Gerota indica extensin dentro de la grasa perirrenal y un estado ms avanzado de la necrosis renal. Puede verse ausencia de la sombra del psoas homolateral y litiasis obstruyendo el sistema colector.

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Pielonefritis enfisematosa.
RX directa localizada sobre regin renal izquierda evidenciando imgenes areas radiadas en rin izquierdo.

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US :
Mostrar un rin aumentado de tamao, con ecos de alta amplitud en el parnquima renal, a menudo con SAP mal definida de bajo nivel. Dx diferencial: mltiples clculos renales que presentan sombra acstica neta. A menudo, la presencia de gas parenquimatoso impide la visualizacin del rin.

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Pielonefritis enfisematosa. US renal mostrando zonas hiperecoicas en parnquima renal con sombras acsticas mal definidas.
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TC :
Confirma la presencia y extensin del gas parenquimatoso y puede ayudar a identificar la causa de la obstruccin cuando ella existe; detecta tambin la localizacin y extensin del gas renal o perirrenal y contribuye a determinar el tiempo de ciruga. El uso de contraste EV a menudo revela asimetra o retardo en la excrecin; la fase nefrogrfica permite identificar reas de necrosis focal o la formacin de abscesos.

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Pielonefritis enfisematosa. TC que muestra claramente la presencia de aire en parnquima renal.

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PIELITIS ENFISEMATOSA

Es la presencia de gas dentro del sistema excretor renal. El gas usualmente es secundario a infeccin bacteriana coexistente del rin o vejiga (E. coli ms frecuente) Es ms frecuente en mujeres. A menudo asociada con DM u obstruccin litisica del sistema colector renal.

Haaga J, Lanzieri CH, Gilkeson R. TC y RM Diagnstico por imagen del cuerpo humano. Cuarta edicin. Madrid: Elsevier. 2003.

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 RX convencional se puede visualizar el aire llenando y delimitando los urteres y cavidades pielocaliciales. US muestra imgenes ecognicas con sap a lo largo de la superficie del sistema colector. TC delimita mejor el aire dentro del sistema colector y ayuda a identificar la litiasis. contribuye a descartar las complicaciones tales como: colecciones renales o perirrenales, abscesos en flanco o pielonefritis enfisematosa

Haaga J, Lanzieri CH, Gilkeson R. TC y RM Diagnstico por imagen del cuerpo humano. Cuarta edicin. Madrid: Elsevier. 2003.

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Pielitis enfisematosa. TC sin contraste a nivel renal: aire en el sistema excretor y litiasis derecha
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Aire en va excretora. TC que revela la presencia de nivel H-A en la pelvis renal derecha y escasa cantidad de aire en pelvis renal izquierda luego de procedimiento instrumental.
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CISTITIS ENFISEMATOSA

Inflamacin aguda de la mucosa vesical y de la capa muscular subyacente. Sntomas comunes: disuria, polaquiuria y hematuria. La presencia de neumaturia es rara, aunque es el hallazgo clnico ms especfico. 50% casos presente en DM Grmenes frecuentes productoras de gas son E. coli y enterobacterias. Causas no infecciosas de gas en la pelvis, incluyen instrumentacin vesical reciente, fstulas vsico-colnicas o vsico-vaginales, traumatismos y neumatosis qustica intestinal.

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 RX convencional: Muestra reas moteadas o curvilneas de incremento de la radiolucidez en la regin de la vejiga. El gas intraluminal se observa como niveles H-A que cambian con la posicin del paciente. US evidencia engrosamiento parietal difuso de la vejiga e incremento de la ecogenicidad.

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Cistitis enfisematosa. RX directa de abdomen: imagen area que delimita la pared vesical.

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TC :

Altamente sensible y contribuye a la deteccin temprana de gas intramural o intraluminal. Tambin es til en otras causas de gas intraluminal: fstulas con intestino delgado o colon adyacente de origen neoplsico o inflamatorio.

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Cistitis enfisematosa. TC de pelvis: aire en la pared de la vejiga.

Aire vesical. TC que muestra la presencia de aire en vejiga por fstula colovesical neoplsica.
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AIRE POST QUIRRGICO

Con frecuencia la presencia de aire en sitios donde no tiene que haber aire se debe a causas posquirrgicas. Por lo tanto, es necesario, al informar la existencia de aire en un lugar anormal, contar con los antecedentes clnicos y Qx del paciente.

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Aire posquirrgico: presencia de aire en parnquima heptico luego de reseccin de quiste hidatdico.
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CONCLUSIN

La presencia de aire en el abdomen en lugares donde no tiene que haber aire es, casi siempre, un cuadro agudo que requiere evaluacin de urgencia.

La evaluacin comienza con RX o US.

El mtodo ms sensible y especfico en todos los casos es la TC. La correlacin del hallazgo con los antecedentes y la clnica del paciente es fundamental para distinguir las causas benignas de aquellas que requieren un manejo agresivo.

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.. el aire que expiro es el aire que dejo de respirar.

MUCHAS GRACIAS
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PANCREATITIS ENFISEMATOSA

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que se presenta con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas. Sus principales causas son la litiasis del tracto biliar y el alcoholismo. La pancreatitis grado E corresponde a dos o ms colecciones flemonosas o a la presencia de gas en pncreas o retroperitoneo (42). La pancreatitis aguda presenta una tasa de mortalidad del 4 %, la que se eleva al 50 % cuando existen complicaciones como abscesos o infeccin con bacterias formadoras de gas (43, 44). En el 22 % de los abscesos pancreticos puede detectarse la presencia de gas; sin embargo, su sola presencia no es especfica de infeccin (42). En el pncreas, el gas puede ser debido a reflujo desde el duodeno luego de una papilotoma, a instrumentacin endoscpica o fstula entrica (45). Tambin se ha demostrado evolucin satisfactoria en algunos pacientes con gas en el lecho pancretico, producto de la necrosis. Este gas puede ser nitrgeno u otro material gaseoso y su origen no sera bacteriano (46).

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 La infeccin pigena con formacin de gas puede ser espontnea o secundaria a una siembra hematgena. El microorganismo ms frecuente es la Eschirichia Coli.

Los pacientes con pancreatitis enfisematosa estn debilitados y, en general, tienen una diabetes poco controlada o falla renal crnica.
La radiografa simple puede mostrar un patrn moteado, abigarrado, en la regin pancretica (Fig. 36 a y b).

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Fig. 36: Absceso pancretico. a) Directa de abdomen de frente mostrando imagen moteada, con presencia de aire en regin epigstrica. b) Directa de abdomen de perfil revelando el patrn abigarrado y el desplazamiento del estmago en sentido anterior.
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 El rol de la ecografa es limitado para su evaluacin debido al leo regional con distensin de asas delgadas. La TC es el mtodo de eleccin para detectar gas parenquimatoso, determinar su localizacin y extensin (Fig.37). El contraste no es necesario para demostrar el aire, pero s para la valoracin de necrosis y abscesos (44). El pronstico de la pancreatitis enfisematosa es grave. Se debe aplicar un tratamiento agresivo con antibiticos y controlar el shock sptico. Es posible la ciruga temprana con debridamiento o el drenaje percutneo. La recuperacin es prolongada (45).

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Fig. 37: Pancreatitis grado E. TC: presencia de zonas con aire en el lecho pancretico y en el espacio pararrenal anterior.
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GAS EN TERO

La gangrena con gas en el tero es rara y est asociada casi siempre a infeccin uterina por aborto sptico (47). Tambin puede estar producida por abscesos en el puerperio o por necrosis de neoplasias uterinas, como miomas, cncer de tero, cncer de cuello de tero o cncer de colon fistulizado (48). El gas puede estar producido por bacterias -sobre todo Escherichia Coli y estreptococo- o ser su origen el metabolismo bacteriano del tejido necrtico. La clnica que presenta va desde una leve molestia a una sepsis fulminante.

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 Por radiografa se observa un rea moteada, localizada, de gas en la zona media de la pelvis menor (Fig. 38), pudiendo el contraste en vejiga o colon contribuir a confirmar la localizacin intrauterina. La ecografa muestra un tero aumentado de tamao, con incremento de la ecogenicidad central y sombra acstica con artefactos de reverberacin (Fig. 39). La TC es el mtodo ms sensible y especfico para confirmar la localizacin y extensin del gas.

El diagnstico diferencial debe realizarse con causas no infecciosas de gas intrauterino: instrumentacin, relaciones sexuales, tractos fistulosos, neumatometra asociada a estenosis cervical (48).

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Fig. 38: Gas uterino. Rx directa de abdomen: imagen abigarrada en cavidad pelviana.
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Fig. 39: Gas uterino. Ecografa: corte longitudinal mostrando por detrs de la vejiga la presencia de aire dentro del tero con importantes efectos de reverberacin.

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 El tratamiento depende de la extensin: cuando la infeccin est confinada al endometrio, puede ser suficiente con antibiticos y curetaje; si hay gas en el miometrio, se debe hacer histerectoma. Un diagnstico y un tratamiento tempranos reducen la mortalidad del 80 al 20 %. La vaginitis enfisematosa es una condicin benigna que se caracteriza por la presencia de gas en los espacios submucosos de la vagina. Su causa sera la Trichomonas Vaginalis en mujeres con defensas disminuidas. En imgenes de TC se observan mltiples quistes llenos de aire que van de 2 mm a 2 cm (49). La resolucin espontnea es la regla.

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