Rotura Prematura de Membranas

DEFINICIN
Rotura espontanea de membranas ovulares despus de las 22 semanas y antes del TdP

DEFINICIN
Rotura prematura pretermino: < 37 sem.
RPPM cerca de trmino RPPM lejos de trmino RPPm pre-viable

Periodo de latencia

EPIDEMIOLOGIA:
RPM ocurre entre el 1 - 3 % de los embarazos. Aproximadamente del 30 40 % de las RPM ocurren antes de las 37 SG La RPM se encuentra relacionada en un 20 al 50% de forma directa de los casos de Prematuros, Bajo peso al nacer y nacimientos de productos pequeos para su edad gestacional.

Infeccin cervicovaginal

Actividad de la fosfolipasa A 2

Sntesis PG

Activacin de monocitos

TNF-alfa, IL-1, IL-6

Activacin neutrofilos y liberacin proteasas

FISIOPATOLOGIA

RPM

ETIOLOGIA
Aumento presin intrauterina
Polihidramnios Gestacin mltiple Incompetencia cervical

Traumatismo
Uso de catteres para registro contraccin uterina Coito Tactos vaginales repetidos

Otros
Tabaquismo Aborto previo DPP Ehlers Danlos

Clasificacion
Segn el tiempo de evolucin
Prolongada : 24 hs a 1 semana. Muy prolongada : ms de 1 semana. Segn la ubicacin Altas : en cuerpo o segmento inferior. Bajas : polo inferior del huevo.

Cuadro clinico
Anamnesis Perdida brusca de liquido (coloracin clara o verdosa si se asocia a SF) Perdida escasa puede hacer dudar a la paciente al pensar que podra ser orina. Se indagara : volumen, aspecto del liquido, tiempo de ruptura.

Examen fisico:

Primero tomar medidas de asepsia para prevenir infeccion. Examen con especulo, absteniendose de realizar tacto vaginalantes. Al examen podemos encontrar los siguienets signos Signo de Bonnaire: Salida de liquido al comprimir fondo uterino. Signo de Tanier: Salida de liquido al rechazar la presentacion hacia arriba. Con especulo: Se introduce y permite observar LA fluyendo por canal cervical y acumulandose en fondo de saco. Se puede presionar o pedir a la paciente que realice maniobra valsalva.

Examenes Auxiliares
Test de cristalizacin ( Fern) Muestra liquido fondo de saco, coloca en portaobjetos y se deja secar, se observa en microscopio. LA posee CINa y protenas que cristalizan en forma de helechos. Test Nitracina Por ph, el de la vagina es acido ( 3,5-4,5) y el del LA neutro ( 7- 7,5), si existiera LA en la vagina se evidenciara una reaccin alcalina . 95 % exactitud pero pueden existir 20 % falsos positivos por moco cervical alcalino o si hay contaminacin con sangre, semen, orina, soluciones antispticas. Falsos negativos cuando pasa mucho tiempo para realizar la prueba.

Test de Lanneta (prueba de flama) Una muestra sobre un portaobjeto se pasa sobre un mechero y se forma una pelcula blanquecina .

Deteccin de clulas naranja Una gota LA mas un gota se azul del Nilo, en microscopio se buscan clulas fetales que se tie naranja. 98 % a partir 32 semanas.

Ecografa No es util para diagnostico pero si para cuantificar LA, pero no siempre la RPM se asocia a oligohidramnios.

Otras pruebas Inyeccion intramnionica de Azul de evnas Creatininca en flujo vaginal Deteccion de microglobulina alfa- 1 placentaria Concentraciones de B-HCG en fluidos vaginales > 17 mUl/mL

Diagnostico Diferencial
Leucorrea Incontinencia Urinaria Expulsion del tapon mucoso de Kristeller Fisura de membranas Rotura de la prebolsa de membrana ovulares o bolsa amniocorial. Hidrorrea decidual ( hidrorrea gravidarum) Rotura de quiste vaginal

RIESGOS DE RPM
EMBARAZO A TERMINO:
riesgo materno:MAS SIGNIFICATIVO infeccin intrauterina, que aumenta con la duracin de la ruptura de membranas Los riesgos fetales :compresin del cordn umbilical e infeccin ascendente. A MAYOR duracin de la ruptura de membranas MAYOR morbilidad materna
9-12 horas para corioamnionitis 16 horas para endometritis 8 horas hemorragia postparto.

 GESTACIONES ENTRE 34 Y 37
recin nacido riesgo de dificultad respiratoria, dificultad en la termorregulacin y en la lactancia

GESTACION 24-34 SEMANNAS

Riesgos Maternos Infeccin intra-amnitica
puede ocurrir entre 13 y 60% Es mayor a menor edad gestacional adems aumenta con los exmenes vaginales

Desprendimiento prematuro de placenta,----puede presentarse entre 4-12% Infeccin post parto---- puede ocurrir entre 2 y 13%

Riesgos Fetales: El gran riesgo fetal -----prematuridad

SMH enterocolitis necrotizante hemorragia intraventricular sepsis y muerte neonatal.

VERDADEROS RIESGOS FETALES DE LA RPPM LEJOS DEL TRMINO Sndrome de respuesta inflamatorio fetal. Compresin del cordn y prolapso del cordn umbilical. Oligohidramnios. <5 cm asociado a periodos cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales

MANEJO DE LA RPM
individualizarse a) la presencia o sospecha de infeccin ovular. b) La edad gestacional.

Presencia o sospecha de infeccin ovular:

interrumpir el embarazo independiente de la edad gestacional infeccin corioamniotica :
termino una mortalidad perinatal 7% Pretrmino 25%.

induccin del parto ms antibioticoterapia.

Corioamnionitis
fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o mas de los siguientes signos o sntomas:
Hipersensibilidad uterina . Contracciones Uterinas Descarga turbia o de mal olor por el OCE Taquicardia fetal Taquicardia materna Leucocitosis materna (>15000 cel/mm3) Proteina C Reactiva > de 2mg/dl leucocitosis > de 16000 granulaciones toxica, bacterias en gram de LA cultivo de LA positivo ultrasonido con ausencia de movimientos respiratorios y/o corporales.

laboratorio son:

 Antibitico terapia:
ampicilina ( 1gr IV cada 4 horas), gentamicina (80 mg IM cada 8 horas), clindamicina ( 300 mg IV cada 4 horas). sulbactan-ampicilina

Interrupcin del Embarazo:

En lo posible por parto vaginal-----si no se a desencadenado el trabajo de parto se realiza manejo activo de la RPM. misoprostol en dosis de 25 a 50 mcg intra vaginal dinoprostona

 se continua con Induccin con Oxitocina las cuales se inician con 4 mu/min y se incrementan de 4 en 4 cada hora si la respuesta no es adecuada cesrea
exista contraindicacin para el parto Fracaso con la induccin (despus de administrar al menos cuatro dosis de prostaglandinas y/o 24 horas de infusin continua de Oxitocina.) administrar por lo menos 1 hora antes antibitico, y tomar cultivo da cavidad endometrial, cordn umbilical y placenta

MANEJO DE LA RPM MAYOR DE 34 SEMANAS

tres intervenciones: a) Induccin b) Antibitico terapia. c) Monitoria electrnica fetal. Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin antibiticos (6 horas) profilctico: Ampicilina Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs) coriamnionitis: Cefalosporina 3G (2gr EV c/24 hs) con Aminogluccido (Amikacina 1gr EV c/24 hs). Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes: Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal monitorizado Si el test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de Oxitocina por 10 horas y luego Induccin del parto. Si la induccin no responde luego de 6 horas---proceder a cesrea.

RPM ENTRE 32 Y 34 SEMANAS

40% de los fetos se encuentran pulmonarmente maduros conducta actual consiste en hacer primero que todo, una evaluacin de la madurez pulmonar Si maduro terminar embarazo Si no manejo expectante

 Tomar LA va transcervical, por medio de una sonda de

Nelaton No 14 o 16(3 a 5 cm de LA)

pruebas:
a) Presencia de fosfatidilglicerol (prueba de aglutinacin): alta sensibilidad y valor predictivo positivo del 98,3%. b) Prueba de Clements (prueba de la espuma o de la agitacin):
positiva garantiza ausencia de EMH casi en un 100% de los casos prueba negativa realizar otras pruebas.

c) Relacin Lecitina-Esfingomielina: Una relacin de L/E igual o mayor de 2 indica maduracin pulmonar. d) Recuento de cuerpos Lamelares: conteo mayor de 50000 por microlitros se asocia a una relacin de L/E > de 2 en 80% de los casos e) Test diagnostico de madures pulmonar (relacin surfactante/albmina): > de 55mg/g el valor predictivo para ausencia de EMH es de 97,5%1-6.

 Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs) Eritromicina (250-500 mg EV c/6 hs) por 24 48 horas, luego--- va oral con Amoxicilina o Cefalosporina 1G (500 mg VO c/6 hs) o Eritromicina (250 mg VO c/6 hs) hasta completar 7 das.

 Si madurez fetal terminar gestacin: seguir los pasos de mayor 34 semanas Si no hay madurez pulmonar:
Manejo expectante mediante control estricto de funciones vitales y hemograma y Protena C reactiva seriada. Proceder a maduracin
betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis Dexametasona 6 mg intramuscular c/12 horas por 4 dosis

RPM ENTRE 27 Y 34 SEMANAS CON INMADURES PULMONAR

Si se descarta infeccin feto-amnitica y no existe trabajo de parto:
manejo expectante :glucocorticoides, antibiticos y vigilancia estricta de la paciente tanto clnica como por laboratorio diario.

cualquier signo o sospecha de infeccin se iniciara inmediatamente la interrupcin del embarazo.

prevenir una infeccin feto-amniocorial 45% endometritis posparto en un 63% tienen la ventaja de que prolongan la gestacin al menos 1 semana

eritromicina 250mg c/6 horas, demostr ser mas eficaz

RPM EN EMBARAZOS MENORES DE 27 SEMANAS feto viable son pocas, en cambio el riesgo de infeccin perinatal son altas.
Si no hay signos de infeccin o de trabajo de parto se da manejo expectante Esta indicada el uso de amnioinfusin trans abdominal cuando el ILA < de 5.
Aumenta periodo de latencia disminuir el riesgo de hipoplasia pulmonar

La amnioinfusin transcervical
disminuir el oligohidramnios se disminuyen la frecuencia de aparicin de desaceleraciones con mejor tolerancia fetal del trabajo de parto. disminuir la incidencia de infeccin materna, perinatal se produce tambin dilucin de lquido amnitico meconiado