Carcinoma Gastrico

Cáncer Gástrico
Ramón E Elles Domínguez

R III
Cirugía General
F.U.S.M
Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Tronco A. Gástricas
celiaco cortas
A. Gástrica Iz
A. Hepática propia
A. esplénica
A. Gastroepiploica iz
A. Gástrica
A. Hepática común
De
A. Gastroduodenal
A. Gastroepiploica De

Anatomía normal

Cáncer Gástrico
Generalidades
 Es la cuarta causa de muerte por

cáncer en el mundo.
 Se diagnostican 600.000 nuevos
casos por año.
 La mayoría en países en vía de
desarrollo.
CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

CÁNCER GÁSTRICO
GENERALIDADES
 Los países con mas alta incidencia

( > 40 casos x 100.000 habitantes
por año) son:
 Corea
 Japón
 Chile
 Kazakhstan
 China
 Costa Rica.
Incidencia
USA: 7 x 100000
Japón: 80 x 100000
Chile: 20 x 100000
España: 13 x 100000
Colombia: 17 x 100000

Epidemiología
 El
pronóstico de ésta neoplasia
está en directa relación con el
estadío al momento de la
confirmación diagnóstica.
 Chile: la mitad de los pacientes ya tienen
metástasis ganglionares o compromiso de
órganos vecinos al momento del
diagnóstico.
 La supervivencia del CG a los 5 años se
sitúa entre 5-15 % globalmente.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC

Factores predisponentes
 Hombre /Mujer  Consumo de
2:1
 50 – 60 años cigarrillos.
 Alemania 8%  Bajo nivel socio
menor 40 años
 Herencia – Grupo económico.
Sanguíneo. A  Helicobacter
 Dieta: Cereal,
pylori
Sal, Arroz, Aceite
soja, Conservas,
Jamón,
Nitrosaminas
Factores Predisponentes
Infección por H.Pylori
Gastritis crónica
Atrofia gástrica
Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma

FACTORES DIETA
AMBIENTALES MUCOSA
NORMAL
H. PYLORI
PREDISPOSICIÓN GASTRITIS
GENÉTICA CRÓNICA
SUPERFICIAL
GASTRITIS
CRÓNICA
ATRÓFICA FACTORES
GENÉTICOS
METAPLASIA
INTESTINAL
CÁNCER
GÁSTRICO
METÁSTASIS
Factores protectores
 Leche
 Verduras frescas
 Frutas
 Alimentos conservados en
nevera

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo
Definitivos y vigilancia sugerida

Displasia de alto grado
Poliposis adenomatosa familiar
Adenomas
Esófago de Barrett
Definitivos
Metaplasia intestinal
Gastritis crónica atrófica
Infección por H.Pylori en tipo intestinal
Cáncer colorectal hereditario sin poliposis
Probables
Post-gastrectomía
Anemia perniciosa
Posibles
Bajo nivel socio económico
Tabaquismo
Ingestión elevada de alimentos salados, ahumados
Ingestión elevada de alimentos mal conservados
Baja ingestión de frutas y vegetales
Ingestión elevada de alcohol

Localización
 50% distal
 30% tercio
medio
 10 – 20 %
proximal

Clasificación
 Clasificación de Borrman
 Morfología macro
 Clasificación de Broders
 Grado diferenciación celular
 Clasificación microscópica de
Lauren
 Clasificación del Ca Gástrico
precoz
Borrman
 TIPO 1: Carcinomas
circunscritos, solitarios y
polipoides, sin ulceración.
 TIPO 2: Carcinomas ulcerados,
con elevación marginal tipo
parietal y con bordes bastante
definidos
 TIPO 3: Carcinomas ulcerados
en parte, con elevación marginal
y diseminación difusa parcial
 TIPO 4: Carcinomas difusos.
Ca gástrico precoz

Carcinoma Gástrico
Precoz
 1962 sociedad endoscópica
Japonesa.
 La profundidad de la invasión está
limitada a la mucosa o submucosa.
 No tardío, no avanzado, no
sintomático, no grande y por lo
tanto curable.
 5-20% compromiso nódulos
Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated early g
Lauren
 Intestinal  Difuso
Crecimiento localizado Más frecuente en jóvenes
Ubicación distal Crecimiento invasivo
Epidémico, relacionado Ubicación proximal
con factores Endémico, vinculado a
ambientales, factores raciales y
alimenticios, H. Pylori genéticos (heredofliar-
Diferenciado grupo A)
Gastritis atrófica, Indiferenciado (células en
Metaplasia intestinal anillo de sello)
Relación sexo M/F 2:1 Relación M/F 1:1
Disminución de la Aumento de incidencia
incidencia
Broders
 Grado 1: notable diferenciación

celular con disposición tubular.
 Grado 2: disposición tubular
irregular: el epitelio se dispone
en varias capas y puede
observarse papilas dentro de la
luz

Broders
 Grado 3: se observan algunos

túbulos pero el tumor se dispone
en láminas celulares
irregularmente distribuidas.
 Grado 4: no existe formación
adenomatosa; las células tienen
diversos tamaños y formas y
adoptan una disposición
totalmente irregular
Diseminación
 Extensión
 Profundidad
 Linfática
 Transcelomica
 Sanguínea

Diseminación
• Extensión directa
• Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo

parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo
de saco de Douglas (Anaquel de Blumer).
• Hematógena  porta o sistémica.
• Linfática.
 G. Regionales
 Supraclaviculares  Virchow
 Umbilicales  de la hermana Mary Joseph
American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American
 Extensión directa
 Epiplón mayor y menor
 Hígado
 Páncreas
 Bazo
 Conducto biliar
 Colon transverso
 Metástasis ganglionares
 Locales
 A distancia
 Ganglio Wirchow
 Ganglio axilar Izquierdo
 Ganglio Umbilical (María José)
 Metástasis Vía Hematógena
 Hígado
 Pulmón
 Hueso
 Cerebro
 Metástasis peritoneales
 Diseminadas
 Pélvicas
 Tumor ovario Krukenberg
 Anaquel de Blumer.
 Diseminación linfática
 Coronaria “curvatura menor”
 Hepática “curvatura mayor”
 Esplénica “cardias y fundus”

Estadios

Manifestaciones clínicas
 Poco especifica –  Obstrucción
tardía  Síndrome
 Dolor epigástrico anémico
 Nauseas  Metástasis:
 Anorexia  Pulmón
 Perdida de peso
 Cerebro
 Hueso

Cuadro clínico
 Baja de peso 92%
 Dolor abdominal 74%
 Anorexia 60%
 Vómitos 46%
 Plenitud epigástrica 35%
 Hemorragia digestiva 20%
 Disfagia 20%
 Asintomática 2%
Maingot, Operaciones Abdominales
Laboratorios
 Anemia hipocromica ferropénica

 Sangre oculta en heces 75%
 Pancitopenia por invasión osea
(Raro)
 Fosfatasa alcalina en metástasis
hepáticas/oseas
 LDH muy elevadas metástasis.

 No existe marcador tumoral
especifico
 ACE 35% - 90%
 CA 72.4 Antigeno TAG 72

 50-60%
Diagnostico
El método de elección para el diagnóstico
de cáncer gástrico es la EDA asociada a
biopsia y estudio histológico.
Para Chile se recomienda el tamizaje en

adultos sintomáticos como método de
detección precoz del CG.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer

Cirugia, Gástrico.
Aparato SERIE GUÍAS CLÍNICAS
Digestivo,Circulatorio, MINSALS.NºTamames
Respiratorio. 35. Santiago:
C III
Minsal, 2006
Se recomienda realizar EDA en todo
paciente:
 Mayor de 40 años
 Epigastralgia de más de 15 días de duración

asociada o no a:
 Hemorragia digestiva
 Anemia de causa no precisa
 Baja de peso no aclarada
 Sensación de plenitud gástrica, principalmente
postprandial
 Disfagia
 Gastrectomía hace mas de 15 años
 Familiar directo con historia de Cáncer
digestivo
Diagnostico
 RADIOLÓGICO
 Defecto de repleción
 Deformación del contorno gástrico
 Alteración de pliegues mucosos
 Alteración de la flexibilidad de las
paredes
 Alteración de la perístasis

Diagnóstico
 Endoscópico
 Rojo congo – azul metileno
 Citodiagnóstico

 Es el estudio mas importante y el
primero que se debe realizar
 Permite sospechar el Diagnostico y
confirmarlo con la biopsia en el 90%
de los casos
 Brinda datos de las características
macroscópicas del tumor
 Define el tamaño y la ubicación
TAC abdomen

Endosonografia
Alta sensibilidad en la evaluación de la penetración del tumor

(T1-4) y la existencia de adenopatias regionales (N1). Importante
en la estadificación preoperatoria.
Tratamiento
El único tratamiento efectivo: resección
quirúrgica.
Mejores resultados :
-Preparación nutricional
-Cirugía meticulosa y adecuada
-Uso de drenajes
-Reposo esofagoyeyunal (10 días)
-Apoyo respiratorio
-Nutrición parenteral y enteral
Bases de la cirugía:
-Resección completa del tumor con márgenes
libres.
-Disección ganglionar
MINISTERIO completa
DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC
Tratamiento
Clave cirugía resección de todos los

ganglios linfáticos de la barrera
ganglionar siguiente a la
comprometida macroscópicamente.
40% pacientes en que no había

sospecha macroscópica de
metástasis se la demostró
histológicamente en estudio de
ganglios. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC
Cirugía
La extensión de la resección gástrica
dependerá de la localización:
 Tumores del antro Gastrectomía

o del 1/3 distal subtotal (márgenes
5-10 cm)
Tumores del cuerpo,

fundus, cardias, linitis Gastrectomía
total
plástica, Lauren difuso
Cirugia, Gástrico.
C III
Minsal, 2006
Cirugia, Gástrico.
C III
Minsal, 2006
Tratamiento
Cáncer gástrico incipiente
 Tercio inferior o medio:

-Gastrectomía subtotal
- Gastroduodenoanastomosis
- Disección ganglionar N1+N2

Linfadenectomía
quirúrgica

Gastrectomía total y
subtotal

Gastroyeyunoanastomosi
s en y de Roux

Anastomosis en Billroth II

Esofagoyeyunostomia en y de
Roux

Manejo endoscópico ca
gástrico precoz

Técnicas endoscópicas
paliativas

Stent auto expansible

Linfadenectomia
 Disección hasta segunda

estación ganglionar D2
 1/3 distal 3,4,5,6,1,7,8 y 9
 1/3 medio 2,7,8,9,10 y 11
 1/3 prox 5,6,7,8,9,10,11
 Introducida por japoneses

 Estadios II y III

 Holanda aumento morbi
mortalidad D2 vs. D1
 No resección cola páncreas
 Esplenectomia tumores de tercio
proximal
 Ganglios grupo Alemán 24
 UICC 15

D2 Reseccion
Operative Techniques in General Surgery, Vol 5,No1 March 2003:pp 36-49

Gastrectomía total y
reconstrucciones

Tratamiento
Neoadyuvante?
N Engl J Med. Jul 2006,
Cunningham
Cirugía sola Vs quimio preop
con ECF (epirubicina-
cisplatino-fluoracilo)
Sobrevida a 5 años de 23%
Vs 36%.
N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham

Manejo Adyuvante?
1. Cirugía sola Vs Cirugía +

Quimio POP
Con un seguimiento medio de 60 meses

se obtuvo una sobrevida global de
43,5% Vs 48%. P=0.6 (DeVita, ASCO
2006)
NO SIGNIFICATIVO
2. Podría estar indicado en caso de

invasión de serosa o con más de 3
ganglios + en la AP.
N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham
Complicaciones
 Mortalidad 3% Japoneses
 5% D1 – D2 10%
 Hemorragia
 Fístulas
 Infección
 Infecciones nosocomiales

Pronostico
 Sobrevida 5 años 25-35%
 Precoces 50%
 La cirugía no aumenta sobrevida

de pacientes con metástasis
ganglionares o a distancia

Supervivencia a los 5 años segun los
Estadios
100 91,3
81,8
80 65,4
60 49,3
40 28,4
20
5,1
0
la lb ll llla lllb lV

Laparoscopy-assisted D2 radical distal
gastrectomy for advanced
gastric cancer: initial experience
 DU Xiao-hui, Department of
General Surgery, General
Hospital of PLA, Beijing, China
 168 pacientes 2004 -2008
 90 abiertas 78 laparoscópica
 Sobrevida 81.2% - 74.7%
 Recurrencia 28.2% (22/78 )
34.4% (31/90 )
Chinese Medical Journal 2009;122(12):1404-1407
Complicació LADG 78 ODG 90
n
Fístula 2 2
Ileus 0 2
Estenosis 1 1
anastomosis
Sangrado 1 0
Falla 0 1
anastomosis
Absceso 2 4
pared
Total 6 (7.7%) 10 (11.1 %)
LADG ODG
Tiempo Qx 245±35 220±20
Sangrado 110±25 196±30
Flatos 73.0±8.5 102.0±10.5
Estancia 8.6±1.2 12.1±2.5
Nódulos 23.5±6.0 21.0±7.5

Morbilidad y mortalidad de la gastrectomía con
linfadenectomía D2 en una unidad especializada
 Álvaro Díaz de Liaño, Sección Esófago-

Gástrica. Servicio de Cirugía General.
Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Navarra. España.
 Analizar la morbilidad y la
mortalidad relacionadas con la
gastrectomía D2
Cir Esp. 2008;83(1):18-23

 126 abril de 1998 y marzo de
2006.
 30 pacientes eran mayores de 75
años
 52,4% sobrepeso
 La técnica quirúrgica más
utilizada fue la gastrectomía
total.
 37 complicaciones
Cir Esp. 2008;83(1):18-23
 un 9,5% tuvo complicaciones
que hicieron necesaria una
segunda intervención quirúrgica
 La mortalidad fue del 1,6%
 Morbilidad y mortalidad similar a
otras series
Cir Esp. 2008;83(1):18-23

 Todo ello indica, a nuestro juicio,
la importancia de la realización
de esta operación por cirujanos
dedicados preferentemente a la
patología esofágica y gástrica
Cir Esp. 2008;83(1):18-23

Carcinoma Gastrico

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Ramón E Elles Domínguez

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Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

 Es la cuarta causa de muerte por

CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

 Los países con mas alta incidencia

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC

Infección por H.Pylori

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Definitivos y vigilancia sugerida

CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

 Grado 1: notable diferenciación

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

 Grado 3: se observan algunos

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

• Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo

• Hematógena  porta o sistémica.

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

 Anemia hipocromica ferropénica

Maingot, Operaciones Abdominales

 ACE 35% - 90%

 CA 72.4 Antigeno TAG 72

Para Chile se recomienda el tamizaje en

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer

 Epigastralgia de más de 15 días de duración

Maingot, Operaciones Abdominales

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Alta sensibilidad en la evaluación de la penetración del tumor

Clave cirugía resección de todos los

40% pacientes en que no había

 Tumores del antro Gastrectomía

Tumores del cuerpo,

 Tercio inferior o medio:

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

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Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

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Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

 Disección hasta segunda

 Introducida por japoneses

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Operative Techniques in General Surgery, Vol 5,No1 March 2003:pp 36-49

Operative Techniques in General Surgery, Vol 5,No1 March 2003:pp 36-49

N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham

1. Cirugía sola Vs Cirugía +

Con un seguimiento medio de 60 meses

2. Podría estar indicado en caso de

Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

 Sobrevida 5 años 25-35%