Control y Adherencia al Tratamiento en la Hipertensin Arterial

Dr. Reinaldo de la Noval Garca Departamento de Cardiologa Preventiva. Instituto de Cardiologa Habana. Cuba. Septiembre 2004

La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad compleja en su fisiopatologa en la cual concurren sobre una base gentica, una serie de anormalidades de los mecanismos de regulacin tensional que generan cambios precoces en el sistema vascular del individuo y slo en forma tarda, una elevacin persistente de las cifras tensionales.

Las cifras elevadas de T.A pueden ser enfocadas desde varios puntos de vista:
Como una enfermedad 28 32 %

Como un factor de riesgo establecido de otras enfermedades de mayor letalidad. CI, Stroke, ICC, IR Como un problema que afecta a un individuo Cuba tiene mas de 2 millones y medio de hipertensos Como un problema que afecta a grandes poblaciones

Disminuyendo un 4 % las cifras medias de TA disminuye la CI un 9 % y el Stroke un 20 %

Por que ? Es necesario el manejo y control de la HTA

Porque:
Hay 600 millones de hipertensos en el mundo De ellos mueren anualmente 3 millones como
resultado directo de la HTA

Por qu? es necesario el manejo y control de la HTA

La Regla de Halves
Solamente la de los hipertensos son diagnosticados Solamente la de los diagnosticados son tratados

Solamente la de los tratados estn controlados

Al final, solamente el 12.5

% de los diagnosticados

se encuentran controlados.

Factores de Riesgo. INTERACCION. Framingham

Tabaquismo

x 4.5 x 16

HIPERTENSIN

x 1.6 x 3

x 6 x 9 x 4
Hipercolesterolemia

Factor de Riesgo Enfermedad coronaria,

Stroke
Duplica y a veces triplica el riesgo, especialmente en varones Arteriopata perifrica Insuficiencia cardiaca

Su tratamiento tiene como principal objetivo la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular, conservando una buena calidad de vida.

Disminucin del riesgo de padecer una cardiopata isqumica por el control de los FRC.
Factor de Riesgo
Colesterol Total Hbito de fumar Disminucin 1% Cesacin

Disminucin (R)
2-3% 50 - 70 %

Control de la HTA
Obesidad Ejercicio fsico
Alcohol Estrgenos en la postmenopausia Aspirina

1 mm Hg
Normopeso Sistemtico
30-60 ml/da

22-- 3 3% %
35 - 55 %
35 - 55 % 25 - 45 %

Terapia sustitutiva
Dosis baja

44 %
33 - 44 %

Framingham Study, CRF, 1996

PPH (Prevencin Primaria de la HTA)

Estudio randomizado y controlado investig durante 5 aos en normales altos ambos sexos con sobrepeso y pulso rapido en reposo si cambios en estilo de vida HTA. Metas: 4.5 Kg de peso o el 5 % del mismo. Restringir la sal a 4.5 g diarios Reducir el alcohol a 26 g al da por lo menos. Realizar ejercicios fsicos isotnico moderado 30 mtos 3 veces por semana.

La incidencia de la HTA fue del 9% en los tratados

y del 19% en los controles (p < 0,03).
Stamler J, Stamler I, Gosch F y col: Primary Prevention of Hypertension by Nutritional Hygienic Means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807.

HPT (Hypertension Prevention Trial)

Controlo durante 3 aos a sujetos de ambos sexos con PA diastolica entre 78 y 89 mm de Hg. Fueron asignados al azar en: 1. 2. 3. 4. 5. Control de calorias Peso y TA a los 6 meses y 3 aos de sal La orina a 6 meses. No cambios sign. TA sal y calorias menos eficaz que el # 2 sal y potasio No efectos adicionales sobre la TA

Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990; 150: 153 -162.

TOHP (Grupo Colaborador de Estudios de Prevencin en HTA)

IIndividuos de ambos sexos con PA diastlica (80 89 mm Hg) Influencia de cambios en el estilo de vida sobre la TA: (adelgazamiento, reduccin del sodio, manejo del estrs) y de los suplementos diettico (calcio, magnesio, potasio, aceite de pescado). El perodo de control fue de 18 meses para aquellos con cambios en el estilo de vida y de 6 meses para los que recibieron suplementos. Los grupos con reduccin en el consumo de sodio y los que adelgazaron disminuyeron significativamente su TA. A pesar de una buena adherencia, el control del estrs y el agregado de suplementos no redujeron la TA.
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Group: JAMA 1992; 267: 1213-1220.

Se ha demostrado beneficio con el tratamiento antihipertensivo?

Si
Ensayos clnicos controlados han demostrado con clara evidencia que disminuye la incidencia de eventos cardiacos mayores despus que tratamos al hipertenso con drogas y logramos mantenerlo CONTROLADO.

Completed and Ongoing Trials Included Within the BP Trialists' Collaboration

Year Acronimo Titulo n
Follow up (Aos)

Tratamiento primario comparacion Ramipril vs placebo Ramipril vs placebo Quinapril vs placebo Enalapril vs placebo Amlodipine vs placebo Nitrendipine vs placebo Target DBP <=75 vs <=90

2000 2000

HOPE PART2

Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Prevention of Atherosclerosis with Ramipril Trial Quinapril Ischaemic Event Trial Sinvastatin/Enalapril Coronary Atherosclerosis Trial Prospective Randomized Evaluation of the vascular Effects of Norvasc Trial Sistolic Hypertension in Europe Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes

9,297 617

5 4

1999

QUIT

1750

2000

SCAT

460

2000

PREVENT

825

1997 1998

SIST-EUR ABCD

4695 470

2 5

Tratamiento de la HTA
13 Ensayos Clnicos 16 000 ancianos Europa, USA, Japn, y Australia. (5 aos) AVE 35 % CI 20 % Mortalidad total 15 %
BMJ 1996 ; 313: 437- 438

14 Ensayos Clinicos 37 000 pacientes diurticos y bb (5 aos) PA diastlica 5-6 mm AVE 42 % Coronarios 14 %
Lancet 1990 ; 335: 827- 838. Collins et al.

6 Ensayos Clnicos (> 80 aos) AVE 34 % (IC 95%) Fallo VI y C. graves = Mortalidad causa CV
Lancet 1999; 353: 793 - 796 Gueyffier et al.

Insua et al: (80-92) (15 559 pacientes > 59) ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH Mulrow et al: (16 564 pacientes > 60) HTN, VA Coop, HDFP, SHEP final, STOP

Si analizamos los resultados obtenidos con tratamientos antihipertensivos en los metaanlisis

Sustrayendo la influencia de otros factores de riesgo cardiovascular (CV), veremos que:La

La reduccin de los ACV

(40 %)

La disminucin de la ECV

(15 20%)

menor que la esperada, y la coronariopata sigue siendo la principal causa de muerte CV.

En pases del norte de Europa

Con sistemas de salud eficientes y cobertura de los

medicamentos necesarios, el impacto preventivo del

tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el riesgo CV de los hipertensos tratados sigue siendo mayor

que el de los normotensos. Cuando se analizan las

cifras tensionales en diferentes pases, la encuestas coinciden en un: control insuficiente,

revelando una apata del mdico y una falta de

agresividad en relacin con las cifras tensionales a lograr.

?
Factores que pudieran explicar esta deficiencia

Factores dependientes de las entidades mdicas Las sociedades cientficas, las escuelas de Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras unidades del Sistema de Salud podran ampliar la informacin pblica sobre el riesgo de padecer HTA, la facilidad del diagnstico con mediciones tensionales confiables y las posibilidades de prevencin con cambios en el estilo de vida, sobre todo adoptando una dieta hiposdica, combatiendo el sedentarismo, el tabaquismo, el alcoholismo, etc.

Factores dependientes de las entidades mdicas (continuacin)

Las guas de manejo de la HTA para el mdico asistencial

son frecuentemente discordantes y complicadas o no

existen. Cundo comenzar o a dnde llegar con el tratamiento farmacolgico? Cundo, a pesar de adoptar durante un tiempo prudencial medidas no farmacolgicas, se mantengan cifras de TA elevadas comenzar con drogas?.

Qu tipo de drogas primero?

Cules no?

Factores dependientes de los pacientes.

Es conocida la pobre adherencia a los tratamientos, sobre

todo porque la HTA es ASINTOMTICA en la mayora

de los casos. Los cambios de estilo de vida son difciles de implementar

para el mdico (es cuestin de tiempo y dedicacin) y difciles

de cumplir por los pacientes (en nuestro medio prefieren tomar una pastilla). A mayor cantidad de tomas de medicacin por da menor es la real adherencia, y eso justifica el uso de monodosis diaria.

Factores dependientes de los pacientes. (cont)

Los efectos adversos de las drogas utilizadas tambin son

un factor importante en el no cumplimiento correcto de los tratamientos: betabloqueadores, anticlcicos, diurticos, etc.

Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en Latinoamerica.

Pais
Argentina Brasil Chile Ecuador Mexico

Prev.
28.1

Conoc. Tratad Control .

54 42

Paraguay
Peru Uruguay Venezuela

14.3 26.8 50 30 10.0 22.8 43 26.1 8.2 28.7 41 23 6.7 26.5 28 38 22.0 30.5 33.5 18.3 7.8 22.0 40 20 10.0 33.0 55 42 11.0 32.4 47 37 8.5 Journal of Hypertension (espaol) 2001, Vol. 6 , No. 2

Hipertensos controlados < 140 y < 90

Primera medicin

1991 - 1992

34 % Total 35 % Mujeres 32 % Hombres 45 % Total 60 % Mujeres 29 % Hombres

Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995

Segunda medicin 1994 - 1995

Control de la Hipertensin Arterial. 10 de Octubre 1995. (n = 1000)

Estn controlados? 40.8 %
Si

El tratamiento es adecuado? 62.3 % Si

No

59.2 %

No

37.7 %

De la Noval et al: Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):136-41

Proyecto: CHAJAG 1997

Control de la hipertensin arterial en el municipio de Jagey Grande, Matanzas, Cuba.
Ao 1997 Poblac. 56 873 habitantes 3 reas de salud y 72 mdicos familia Patient Education Program PEP (OMS) Registro anual de IMA y Stroke. Cursos y Tallers a mdicos y enf. El Gobierno Local incremento la oferta de verduras y frutas para cubrir la demanda creciente de estos productos.

Mortalidad ECV CI IMA 17.1 % 24.2 % 24.5 %

Stroke
Cancer Total

8.8 %
2.6 % 0.4 %

1997
Prevalencia Conocidos Controlados

2000 25.7 % 91.7 % 62 %

12. 5 % 70.6 % 17 %

Dueas y Col: Premio al mejor trabajo realizado en una Institucion Iberoamericana. SCVC Internet Argentina. Nov 2001

El tratamiento es adecuado? Control de la HTA

100 75 50

27.0 %
32.4 % 22.8 % 73.0 % 44.8 %
25

n = 500
0
Controlados (224) Parcialmente controlados (114) No controlados (162) Tto adecuado (365) Tto no adecuado (135)

 Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos,

1742 negros no hispanos y 1067 mexicanos residentes en USA. Todos mayores de 18 aos e hipertensos. La HTA basal, medida convencionalmente, se consider normal si era inferior a 140/90 mmHg. Se efectuaron cuestionarios que trataban de investigar los cambios en el estilo de vida de estos hipertensos.

Third National Health and Nutrition Examination Survey

El control tensional result diferente dependiendo bsicamente del tipo de raza y sexo: 19,2% y 28,7% para los hombres y mujeres blancos, 17,5% y 28,6% para los de raza negra 12,7% y 18,0% para los mexicanos.

He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

Tras el ajuste estricto de diferentes covariables result que el mejor control tensional se observaba:
En los casados (odds ratio 2,39) En los que disfrutaban de seguros mdicos privados que les permitiesen un ms estricto control tensional en las visitas mdicas, (odds ratio 2.98) En los que se evaluaban la TA cada seis meses y particularmente en los que haban adoptado cambios sustanciales en su estilo de vida (lifestile) mejorando su alimentacin, su peso, cesando fumar y practicando ejercicio fsico aerbico regularmente. (odds ratio 3.11)

He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

Conclusiones:
Los datos aportados en el NHANES III apoyan una vez ms la necesidad de adoptar cambios radicales en el estilo de vida para mejorar la calidad y las expectativas de vida en los hipertensos.

Comentario:
NHANES III mostr, cuando se publico, el bajo nivel de un adecuado control tensional en la poblacin USA, con un ajuste promedio en torno al 27%.
Sin embargo, siendo bajo este porcentaje, es aun mejor que los que se publicaron en Espaa en el estudio Controlprs (16%) o en el Reino Unido (12%). Es necesario junto a la accin de los frmacos antihipertensivos, introducir modificaciones radicales en el estilo de vida y en la dieta para lograr entre todos mejorar las decepcionantes cifras actuales sobre la calidad y eficacia de los tratamientos antihipertensivos

Se define la adherencia al tratamiento como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el mdico o el equipo de salud, tanto desde el punto de vista de los hbitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacolgico prescripto, expresndose como el grado de coincidencia entre las orientaciones sugeridas por el profesional y el cumplimiento de las mismas por el paciente.

Journal of Hypertension 2001, Vol. 6 , No. 2

Sugerencias al mdico para mejorar la adherencia

Correcta explicacin al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento,
como as tambin de los posibles efectos adversos de las drogas. Eleccin de tratamientos simples: a) drogas que sean efectivas con una sola toma diaria b) drogas que controlen la PA durante las 24 horas c) drogas que tengan pocos efectos colaterales d) drogas con precios accesibles e) el tratamiento debe respetar las caractersticas culturales, laborales y sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias.

Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia, y al equipo de salud.

Los pacientes con dificultades para la comprensin del mensaje se recomienda que sean acompaados a la consulta por una persona idnea.
En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no farmacolgico, instaurar el tratamiento farmacolgico inmediatamente.

Sugerencias sobre el mensaje que debe ser transmitido al paciente

Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones explicando detalladamente los siguientes conceptos:
1) Se trata de una enfermedad crnica sin posibilidad de curacin definitiva. 2) Requiere tratamiento de por vida. 3) Requiere controles peridicos. 4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala tolerancia al sodio, poniendo nfasis en la importancia de la dieta hiposdica y los cambios en el estilo de vida. 5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

6) Fortalecer la importancia de lograr la normalizacin de las cifras de presin arterial, y su mantenimiento en el tiempo.

Sugerencias continuacin
Optimizar la comunicacin con el paciente a

travs del correo postal o electrnico, el contacto telefnico, por fax, mediante radioaficionados, etc.
Fomentar la participacin del mdico en grupos de educacin continua a la comunidad, con la finalidad de aumentar el conocimiento de la enfermedad y la adherencia a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos FIN