Se trata de individuos que presentan simultneamente tejido ovrico y testicular en la conformacin interna de su aparato reproductor.

Es decir, se trata de un ser vivo con un aparato mixto capaz de producir gametos masculinos y femeninos.

El hermafroditismo verdadero es la menos frecuente dentro de la clasificacin de las anomalas de la diferenciacin sexual. Por definicin, el hermafroditismo verdadero debe incluir, en todos los niveles de diferenciacin sexual (gentica, gonadal y genital), caractersticas de ambos sexos.

Su diagnstico se establece por la composicin de las gnadas, que deben incluir un testculo y un ovario o un testculo u ovario. Hermafroditismo verdadero debe constar de folculos y estromas.

 Los

genitales internos constan trompa de Falopio a uno o a ambos lados, dependiendo de las gnadas presentes, tero y vagina, as como de epiddimo y conducto deferente en el lado de la gnada masculina. Los genitales externos son ambiguos en mayor o menor grado.

El tratamiento requiere, en primer lugar, considerar el sexo civil del paciente, lo cual depende de la edad de ste.

En el recin nacido y el lactante, el sexo se elegir en funcin de la anatoma de los genitales externos y la histologa de las gnadas y se podr conservar la gnada correspondiente al sexo elegido. En el paciente de ms edad es aconsejable adecuar los genitales externos al sexo civil ya establecido y conservar el ovario en el sexo femenino, puesto que se han descrito casos de fertilidad, y el testculo en el sexo masculino, con la condicin de que pueda ser descendido a la bolsa escrotal. A partir de la pubertad, debe considerarse la necesidad de un tratamiento hormonal sustitutivo, en funcin de la capacidad secretora de las gnadas presentes y del sexo elegido.

Conjunto de enfermedades con genitales externos intersexuales debido a virilizacin. Con genotipo XX y ovarios. Los genitales internos tienen tero y trompas. Exposicin del feto femenino a cantidades excesivas de andrgenos, endgenos o exgenos durante la vida intrauterina. Como consecuencia encontraremos genitales externos masculinizados.

Hiperplasia suprarrenal congnita: Es la causa ms frecuente de PHF en sus diversas formas. El dficit de la 21 -hidroxilasa en su forma con o sin prdida de sal responde a la etiologa en el 95 % de los casos. El dficit de 21-hidroxilasa genera una situacin intersexual al nacer. La perdida de sal en el 75 % de los casos y su diagnstico puede hacerse en todos los cuadros con situacin intersexual. La deshidratacin se produce hacia las dos semanas de vida, con sodio bajo y potasio alto en sangre, siendo clara la elevacin de la 17-hidroxiprogesterona. Los dficit de 11-hidroxilasa y de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa son menos frecuentes.

 Dficit

de aromatasa: La aromatasa convierte andrgenos de 19 tomos de carbono en estrgenos con 18 tomos de carbono. Se presenta en la placenta y en los ovarios, pero no en la glndula suprarrenal. Es un trastorno autosomico recesivo poco frecuente. Localizado en el gen en el cromosoma 15. El fallo a nivel placentario origina virilizacin fetal y virilizacin materna y no existe insuficiencia suprarrenal. Tiene como consecuencia la virilizacin puberal con hipogonadismo hipergonadotropo.

Tumores maternos virilizantes: La virilizacin de un feto femenino en la vida fetal por un tumor causado por andrgenos. Existen algunos casos de adenomas suprarrenales benignos y de tumores ovricos como: arrenoblastomas, luteomas y tumores de Krukenberg. Se virilizan la madre y la nia con sintomatologa muy variable. La extirpacin del tumor en la madre resolver el caso tras el nacimiento del feto. La nia slo nace con hipertrofia de cltoris, que se desarrollar progresivamente normal al estar fuera de la influencia de los andrgenos maternos. Es una etiologa rara, pero habremos de considerarla, en aquellos casos de PHF idioptico, para lo que ser necesario el estudio de los andrgenos en la madre.

Administracin de frmacos andrgenicos en embarazadas: La administracin de testosterona y 17-metiltestosterona puede producir PHF en determinadas circunstancias. Son consecuencia de la toma de gestgenos para el tratamiento de la amenaza de aborto. En la actualidad los gestgenos empleados no tienen capacidad virilizante.

Seudohermafroditismos femeninos idiopticos: Son casos que corresponden a sndromes diversos y que, como una anomala ms, presentan situacin intersexual. Son extraordinariamente infrecuentes y antes de hacer este diagnstico debemos descartar otras causas de las ya mencionadas. En especial la hiperplasia suprarrenal en su forma de dficit de 21-hidroxilasa.

Esta patologa engloba un conjunto de enfermedades, con genitales externos intersexuales o femeninos por falta de virilizacin, con genotipo XY, y con testculos que pueden ser desde rudimentarios o ausentes hasta normales. Existen numerosas variantes de PHM dada la complejidad del proceso de virilizacin del feto

Fallo andrognico con normalidad de la hormona antimlleriana: La aplasia o hipoplasia de clulas de Leydig provoca unos genitales externos femeninos, con testculos y epiddimo y sin tero ni trompas. Los valores plasmticos de testosterona son bajos y altos los de LH. No hay respuesta de la testosterona a la hCG. El testculo presenta ausencia o deficiencia del nmero o alteracin del receptor de las clulas de Leydig. La herencia es autosmica recesiva limitada al varn. El receptor de la LH forma parte de los acoplados a la protena G, que contiene 7 dominios transmembranosos, habindose descrito diversas mutaciones que desactivan el receptor de la LH.

Errores congnitos de la sntesis de la testosterona: En este grupo se implican cuatro enzimas: la P450 scc, la 3hidroxiesteroide deshidrogenasa, la P450c17 y la 17hidroxiesteroide deshidrogenasa. Las tres primeras tiene afectacin suprarrenal y gonadal y la ltima slo gonadal. Las tres primeras adems de la situacin intersexual, tienen cuadro de hiperplasia suprarrenal. Son situaciones autosmicas recesivas, con virilizacin ausente o incompleta, anomalas de las estructuras derivadas del Wolf y ausencia de estructuras mllerianas con presencia de testculos. La testosterona est baja, hay acmulo de metabolitos intermedios que nos dar el diagnstico y la testosterona no aumenta con el estmulo de hCG. Una vez confirmado el diagnstico, hay que realizar tratamiento de la insufiencia suprarrenal cuando la haya, educar el feto como nia segn el grado de masculinizacin y extirpar los testculos. Asimismo, se llevar a cabo tratamiento sustitutivo en sentido femenino en la pubertad. Podemos hacer el estudio gentico que confirme la enzima implicada asi como realizar el oportuno consejo gentico.

Falta de accin de la testosterona en sus tejidos diana y dficit de 5a-reductasa: Proceso autosmico recesivo que padece exclusivamente el varn. Se trata de una enzima de membrana que cataliza la conversin de testosterona en dehidrotestosterona. Tiene dos isoenzimas, una que implica al hgado y a los folculos pilosos (isoenzima 1 en cromosoma 5) y otro que lo hace con la prstata y los genitales externos, cuyas mutaciones originan el cuadro clnico (isoenzima 2 en cromosoma 2). Clnicamente tienen un seno urogenital con cltoris hipertrfico y testes en el conducto inguinal. No hay restos mllerianos y si presencia de los wolfianos. En la pubertad puede haber gran virilizacin gonadal, somatica, genital y psicolgica (nias que pasan como varnes y se casan como tales). No hay ginecomastia. La altura alcanzada corresponde al varn. La mayora de los casos han sido descritos en la Repblica Dominicana y en Papua (Guinea). El diagnstico bioqumico se basa en cifras normales de testosterona con niveles normales o bajos de DHT. Existe aumento del cociente T/DHT al estmulo con hCG. y cociente elevado de etiocolanolona/androsterona en orina. La actividad enzimtica se estudia en fibroblasto de piel genital y se puede hacer el estudio por gnetica.

Fallo de la hormona antimlleriana con normalidad andrognica: La hormona antimlleriana es una protena sintetizada en las clulas de Sertoli, que permite la regresin de los conductos de Mller, codificado por un gen localizado en el cromosoma 19. Las alteraciones encontradas pueden ser cuantitativas, cualitativas, del receptor y del posreceptor. Clnicamente, los genitales externos son de varn, con o sin criptorquidia, estructuras wolfianas normales y estructuras mllerianas presentes en hernia inguinal o intraabdominales. El diagnstico se har al operar la hernia y encontrar tero y trompas, o mediante ecografia. La determinacin de AMH ser til para diferenciar la alteracin del gen (AMH baja) o la alteracin del receptor (AMH normal o alta). La biopsia testicular suele ser normal o con mnimas alteraciones debidas a la criptorquidia.

Cuadros malformativos: A diferencia de los PHF, existen muchos cuadros malformativos que presentan, como uno de sus sntomas, un PHM, ya sea el Smith-LemliOpitz, asociacin de Charge, sindrome de Frasier, etc. Un diagnstico clnico adecuado, con apoyo de demostracin gentica cuando sea posible, facilitar el diagnstico.

Yatrogenismos: Algunos frmacos como los progestgenos pueden producir situaciones de PHM, pero cada vez son ms excepcionales. En cuanto al diagnstico y tratamiento en estas enfermedades, se debe realizar los de tipo estndar para las situaciones intersexuales.