TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DR. JOSE DE JESUS PALMA QUIONEZ R1 MF

Objetivos
Conocer los factores de riesgo

Identificar los mtodos diagnsticos de eleccin

Definir las opciones profilcticas y de tratamiento

Definicin
Es el resultado de la obstruccin parcial o total del flujo sanguneo pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas.

Otros orgenes pueden ser: vena cava inferior, cavidades cardacas derechas, vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, liquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos.

Incidencia y Epidemiologia
En EE.UU causa 600,000 casos no fatales y 300,000 muertes anuales. En Mxico la prevalencia exacta es desconocida, se estima en 139/100,000 habitantes y 70% son fatales. Incidencia mundial de 1/1000 por ao. Se encuentra hasta en un 25% de las necropsias. En el 34% de los casos de TEP la primera manifestacin es la muerte sbita y el 11% fallece en la primera hora por falla hemodinmica.
Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombras Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):229-32

Incidencia y Epidemiologia
La TEP es causa de fallecimiento en el 5-23% de

pacientes hospitalizados y aproximadamente el

71% de los fallecimientos por TEP procede de ETV adquirida en el hospital. 50% de los pacientes con TVP tienen TEP. Sin tratamiento tiene una mortalidad del 20-30%. Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la hipertensin pulmonar.

Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombras Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):229-32

Factores de Riesgo
Factores adquiridos
Movilidad reducida Edad avanzada Cncer Enfermedad medica aguda Ciruga mayor Trauma Dao de medula espinal Embarazo y periodo postparto Policitemia vera Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos Anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Heparinas Quimioterapia Obesidad Cateterizacin venosa central Inmovilizador o frula Factores Probables Niveles elevados de lipoprotena Niveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada

Factores hereditarios
Deficiencia de antitrombina Deficiencia de Protena C Deficiencia de Protena S Factor de V leiden Resistencia de la protena C activada sin el factor V leinden Mutacin del gen de protrombina Disfibrinogenemia Deficiencia de plasminogeno

Factores Probables Niveles elevados de lipoprotena Niveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052

Etiopatogenia
TRIADA DE VIRCHOW

Fisiopatologa

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052

Fisiopatologa
.

Cuadro clnico Clasificacion:

1. 2. 3. 4. TEP Masivo: Causa muerte o choque TEP Submasivo: Es el mas frecuente Infarto pulmonar: 10% de los casos TEP Recurrente: Produce hipertensin pulmonar y Cor Pulmonale

Cuadro clnico

Cuadro Clnico
El TEP agudo frecuentemente se presenta con disnea o dolor de pecho, o muerte sbita. El 15 a 30% de los pacientes con TEP no presentan sntomas. El dolor torcico pleurtico y la hemoptisis ocurren mas frecuentemente en pacientes con infarto de pulmn. Taquicardia y taquipnea son comunes pero no especficos.

Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Cuadro Clnico
Los sntomas y signos tanto de la TVP como del TEP pueden ser altamente sugestivos pero son poco sensibles o especficos. El TEP masivo ocurre cuando se produce una obstruccin mecnica sbita del 50% o mas del lecho arterial pulmonar. La posibilidad de TEP masiva puede ser considerada en pacientes que tienen sncope o presncope, hipotensin, hipoxemia extrema, disociacin electromecnica o paro cardaco.

Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Factores de Riesgo

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAXVol. 65(2):88-100, 2006

DIAGNSTICO

Diagnstico
Es frecuente en nuestro pas que trabajemos en centros que no cuentan con recursos como gammagrama ventilatorio-perfusorio o la posibilidad de realizar la prueba estndar de oro, angiografa pulmonar. Mientras no se cuente con todos los recursos, tenemos que adaptarnos y no es correcto depender de lo que se carece.

Electrocardiograma Ecocardiograma Gasometra arterial Oximetra de pulso Dmero-D Troponinas Rx de trax.

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAXVol. 65(2):88-100, 2006

Score de Wells de Embolia pulmonar

Alta
7-12

Moderada
2- 6

Baja
0-1

JAMA 2006; 295:17 Thromb Haemost 2000Mar; 83(3):416-20

Algoritmo Diagnostico ante la sospecha de TEP en un paciente sin Hipotensin o Estado de Choque

Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813

Score de Geneva revisado

Variable >65 aos TVP o TEP previo Ptos. 1 3

Ciruga o Fractura de EEII 2

Cancer Activo
Dolor unilateral de EEII

2
3

Hemoptisis
FC 75-94 x FC 95 x Dolor a la palpacin o edema unilateral

2
3 5 4

Baja 0-3 Intermedia 4-10 Alta 11

N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Desordenes asociados a Dimero-D

Enfermedad Arterial Tromboembolica Infarto al miocardio Isquemia Limbica Aguda Fibrilacion Atrial Trombo Intracardiaco Enfermedad Venosa Tromboembolica TVP Embolismo Pulmonar Disseminated intravascular coagulation Preeclampsia and eclampsia Abnormal fibrinolysis; use of thrombolytic agents Cardiovascular disease, congestive failure Malignancy

Severe infection/sepsis/inflammation Surgery/trauma (eg, tissue ischemia, necrosis) Systemic inflammatory response syndrome Vasoocclusive episode of sickle cell disease Severe liver disease (decreased clearance) Renal disease Nephrotic syndrome (eg, renal vein thrombosis) Acute renal failure Chronic renal failure and underlying cardiovascular disease Normal pregnancy Venous malformations

Dimero D
Valores de Dimero D < 500 ng/ml en pacientes con probabilidad baja o moderada Descarta TEP Probabilidad alta de TEP Examenes de Imagen

Chest. 2008 Oct;134(4):789-93 N Engl J Med 2008;358:1037-52. JAMA 2006; 295:172

Manifestaciones en la Radiografa de Trax

Amputacin de Rama Arterial

Atelectasias Laminares Signo de Fleischner

Manifestaciones en la Radiografa de Trax

Hiperclaridad Normal

Derrame Pleural

Arteriografa Pulmonar

Arteriografa Pulmonar

Angiografa Pulmonar Por Sustraccin Digital

Menor experiencia. Menor certeza en embolismo menor a 30%. Menos medio de contraste. Menos morbimortalidad.

Gamagrafa Pulmonar
Metodo no invasivo Metodo mas empleado Si es normal excluye diagnostico 100% Defecto perfusorio en presencia de ventilacin normal es diagnostico Alta, moderada, y baja probabilidad diagnstica Estudio PIOPED

Gamagrafa Pulmonar
Perfusoria Normal Perfusoria Anormal

Gamagrafa Pulmonar

TAC Espiral Para TEP

TAC espiral con medio de contraste mostrando un coagulo intraluminal en el tronco anterior despus de su origen y en arteria interlobar derecha.

Tomografa Computarizada Espiral Con Medio De Contraste

Arteriografa

Ecocardiograma
30 a 40% pacientes presenta alteraciones

Aumento del tamao ventricular derecho Disminucin funcin ventriculo derecho Regurgitacin tricuspidea
Disfuncin ventricular derecha y trombo ventricular derecho implicados en el pronostico

Ecocardiograma En TEP
Diagnstico :
Embolo en Cavidades derechas Evala la repercusin hemodinamica Dilatacin Ventricular derecha Hipertensin Arterial Pulmonar Movimiento paradojico del septum interventricular

AngioTAC
Detecta anomalias pulmonares alternativas que pueden explicar la clnica del paciente Sensibilidad 83% Especificidad 96% Valor predictivo positivo
Probabilidad clnica
Alta 96% Intermedia 92% Baja 56%

Valor predictivo negativo

Probabilidad clnica
Alta 60 Intermedia 89 Baja 96
N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):231727

Angiografia

Condiciones para confirmar TEP:

1. Defecto de llenado en angiografa pulmonar.

2. Defecto de llenado en tomografa pulmonar helicoidal.

3. Gammagrama de alta probabilidad con moderado o alto riesgo clnico.

4. Evidencia irrefutable de trombosis venosa profunda asociado a gammagrama pulmonar perfusorio o TAC helicoidal no diagnsticos.

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAXVol. 65(2):88-100, 2006

La TEP puede ser Excluida por:

1. Angiografa pulmonar normal.

2. Gammagrama perfusorio normal.

3. Tomografa pulmonar multicorte normal.

4. Gammagrama perfusorio de baja probabilidad con baja probabilidad clnica.

5. Dmero D negativo (ELISA) con baja probabilidad clnica.

6. Tomografa pulmonar helicoidal normal de un corte ms Doppler venoso de miembros plvicos normal (o venografa por tomografa).

7. Gammagrama pulmonar perfusorio no diagnstico sin evidencia de fuente embolgena en piernas.

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAXVol. 65(2):88-100, 2006

Diagnostico Diferencial

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Algoritmo de Manejo

Tratamiento del TEP Agudo

La Heparina de Bajo Peso Molecular (IV SC)
Tx de eleccin en pacientes hemodinmicamente estables. De Alto riesgo en Pacientes Inestables Pacientes hemodinmicamente estables. Tx Tromboltico que no mejora la situacin hemodinmica

La Tromblisis

Trombectoma Mecnica Percutnea La heparina de bajo peso molecular

Preferible a los antagonistas de la vit K Pacientes con Cncer y Embarazadas Mujeres Embarazadas Pacientes con Cncer Activo Sin Embolia Pulmonar Actual o Tromboembolismo Venoso Recurrente

Tratamiento Extendido

Farmacos AntiCoagulantes en el Tx Inicial del Tromboembolismo Pulmonar

Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813

Trombolisis
Indicaciones Potenciales
Hipotensin Hipoxemia Severa Alteracin en la perfusin Disfunsin ventricular derecha Evaluar Riesgo beneficio caso a caso TVP extenso
N Engl J Med 2002 Oct 10;347(15):1143-50

Embolectoma por Catter

Embolectoma Quirrgica
Requiere equipo mdico experimentado y necesidad de un bypass cardiopulmonar Indicaciones
Trombolisis contraindicada Trombo en Aurcula Derecha, Ventrculo Derecho o en Foramen Oval

No ha sido comparada con trombolisis primaria ni embolectoma por catter

Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006 Apr;129(4):1043-50.

Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAXVol. 65(2):88-100, 2006

Medidas Preventivas

Bibliografia
HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 16 edicin, Cap. 239. Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX Vol. 65(2):88-100, 2006 Stavros Konstantinides, M.D.Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med Volume 359(26):2804-2813 December 25, 2008 FARRERAS ROZMAN, MEDICINA INTERNA, 13 edicin, Pg.. 828-845. N Engl J Med 2010;363:266-74.N Engl J Med 2008;358:1037-52.