DISTOCIAS

Hospital ngeles del Pedregal MIP Mirelle Kramis Hollands Dra Elly Guerrero

Concepto

El parto que transcurre de acuerdo a los principios dinmicos, mecnicos y clnicos se le llama parto eutcico o eutocia. DISTOCIA O PARTO DISTCICO: se aparta de las reglas fisiolgicas.

La distocia es la indicacin ms comn para cesrea. Su incidencia es difcil de determinar. En nuliparas la incidencia de desordenes durante el parto es <10% El diagnstico suele ser retrospectivo

CLASIFICACIN

Motor

PARTO

Canal
Objeto

Distocias del motor del parto Distocias del canal del parto
Del canal blando del parto Del canal seo del parto

Distocias del objeto del parto

Por anomalas en el tamao o en la forma fetal Por anomalas en el nmero, embarazo gemelar. Por anomalas en la presentacin
Parto de nalgas Parto en transversa Parto de deflexin (sincipuccio, frente, cara)

Distocias de los anexos ovulares

Placenta Cordn Amnios y membranas

Se pueden sumar los accidentes obsttricos a pesar de no son propiamente distocias como ejemplo: la rotura de tero, desgarros genitales, hemorragias obsttricas, shock e inversin uterina.

Distocias dinmicas

Producidas por anomalas contraccin uterina.

en

la

Pueden ser por defecto, por exceso o por incoordinacin

El tero en sus contracciones es poco eficaz para hacer progresar un parto Se debe hacer un registro grfico de la contraccin uterina Las contracciones son:
Mas dbiles: hay un menor aumento de la presin intrauterina De menor duracin Ms espaciadas

Hipodinamia primitiva
El tero se contrae mal desde un principio.
Determinada por un desequilibrio Ca/Mg hay un aumento en el Mg y disminucin en el Ca Por un bloqueo de las uniones GAP de los marcapasos y no hay un adecuado triple gradiente descendente. Por un mal desarrollo del musculo uterino (congnito) o no haya crecido suficiente durante la pubertad.
tero hipoplsico teros dobles teros malformados

 Por hiperfuncin de los nervios adrenrgicos (inhibidores) o una hipofuncin de los colinrgicos (excitadores) Causas hormonales: los estrgenos excitan y los gestgenos y la relaxina deprimen. Las alteraciones en la formacin de oxitocina y de prostaglandinas pueden causar hipodinamia primitiva.

Hipodinamia secundaria
Es por una fatiga del tero comenz con una actividad normal y secundariamente se paraliza o se hacen ms difciles sus contracciones.
Es por un cansancio ante una hiperdinamia previa por algn obstculo en la progresin del parto.

es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos.

La consiste en la disminucin de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado perodo del parto.

Tratamiento
Primitiva: se trata con oxitocina y prostaglandinas (PGE-2) Secundaria: reposo temporal al tero con la administracin de uteroparalizantes o espasmolticos, glucosa isotnica y vitamina B1 (disminuye la formacin de lactato y piruvato en el msculo uterino).

Espontnea o yatrognica que es la ms comn por la sobredosificacin de occitcicos (oxitocinas y prostaglandinas)

Por un obstculo en el parto.

Hiperdinmia espontnea es rara y conduce al parto precipitado. Se caracteriza por una hipersistolia o una taquisistolia

La es cuando se producen ms de 5 contracciones uterinas en 10 minutos

La consiste en una elevacin en la intensidad para un determinado perodo.

A veces se produce hipertona como consecuencia de una sumacin de contracciones. La hipertona espontnea es excepcional. Hipertona tetania Tratamiento: uteroespasmolticos y en los uteroparalizantes

Cuando la medida de la presin uterina sin contraccin es menor de 8 mmHg, se denomina y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina . Esta anomala se presenta en combinacin con otras y sus posibles causas.

Son las incoordinaciones uterinas. Los marcapasos se originan en el ngulo tubario (en la unin de la trompa con el tero) aqu es en donde se origina la contraccin. Conforme la contraccin va descendiendo se va haciendo ms dbil A todo esto se le llama el triple gradiente.

 Primer gradiente: descender del marcapasos

TRIPLE GRADIENTE

Segundo gradiente: se va haciendo ms dbil Tercer gradiente: va durando menos tiempo

Las disdinamias uterinas determinan distocias graves en las que el parto no progresa absolutamente nada.

Son muy difciles de diagnosticar

Disfuncin hipotnica

Se desarrolla cuando contracciones uterinas con:

ocurren

Una intensidad menor de 15 mmHg Una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos Tono menor de 10 mmHg Pueden ser sincrnicas y coordinadas.

Aparecen en cualquier momento del trabajo del parto, aunque son ms frecuentes en la fase activa

1. Posiciones fetales anormales. 2. Desproporcin feto-plvica. 3. Desarrollo atpico de la musculatura uterina. 4. Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple, etc.). 5. Miomas uterinos. 6. Cuellos uterinos rgidos. 7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeos. 8. Enfermedades maternas debilitantes. 9. Enfermedades crnicas. 10. Factores hormonales (deficiente produccin de oxitcicos o prostaglandinas). 11. Respuesta emocional inadecuada al parto. 12. Cansancio fsico. 13. Causas desconocidas.

Disfuncin hipertnica

Se caracteriza por presentar ms de 6 contracciones en 10 minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg, tono mayor de 20 mmHg y son asincrnicas por inversin del gradiente desde el segmento medio hasta el fondo. Son inefectivas

Cuadro clnico: trabajo de parto prolongado, con dilatacin lenta y presencia de contracciones uterinas aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en la madre un estado de angustia. Puede ocasionar sufrimiento fetal.

Factores etiolgicos ms frecuentes son los siguientes:

Posicin fetal anormal Tumores previos, Desproporcin feto-plvica Desprendimiento prematuro de placenta, etc.

Anomalas del trabajo de parto

Fase latente prolongada

Se produce cuando la fase latente se prolonga por ms de 20 horas en las nulparas y por ms de 14 horas en las multparas y no hay progreso de la dilatacin mayor de 3 cm. La causa ms frecuente en nuliparas es un cuello inmaduro al comienzo del trabajo de parto, mientras que en las multparas es el falso trabajo de parto.

 Otras causas son: sedacin excesiva, anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de parto, disfuncin uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas dbiles e incoordinadas y las causas desconocidas

 La conducta teraputica depende de las condiciones del cuello uterino. Si es desfavorable y no hay contraindicacin para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere el descanso teraputico.

 Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinmica uterina, se debe considerar que se trata de un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente.
Se pueden administrar sedantes opiceos y oxitcicos

 Tambin llamada fase activa lenta, se caracteriza por una velocidad de dilatacin menor de 1,5 cm/hora en multparas y de 1,2 cm/hora en nulparas. Las causas ms frecuentes son las malposiciones fetales, la desproporcin feto-plvica, las contracciones hipotnicas y la anestesia conductiva. El tratamiento y pronstico depende de la causa.

Prolongacin del descenso: Ocurre cuando la velocidad de descenso es menor de 2 cm/hora, en las multparas y menor de 1 cm/hora en las nulparas. Detencin del descenso: Consiste en la falta de progresin en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnstico se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la presentacin permenece en el mismo plano.

Alteraciones del canal del parto

Constituyen la distocia plvica

Alteraciones de la pelvis sea

Alteraciones en el tejido blando del canal del parto

Neoplasias o masas

Localizacin anormal de la placenta

Una pelvis con una arquitectura sea pequea es la causa mas comn. La pelvis ginecoide es el tipo de pelvis ms frecuente y que se asocia menos a complicaciones durante el parto.

La pelvis platipeloide es la menos frecuente se encuentra en el 3% de las mujeres.

Fracturas

Neoplasias

Pelvis raquiticas

Exostosis

Condrodistrofia

Pelvis cifticas y escoliticas

Cicatrices retrctiles o fibrosas en perin y/o vulva, vagina. Himen muy grueso o resistentes

Tumores benignos
Cncer vulvar o perineal Varicosidades vulvares Vaginitis granulosa Cirugas plsticas Edema cervical

Es cuando un cuello no se dilata por falta de las acciones hormonales Fallo de la secrecin de relaxina en la decidua y por falta de formacin de prostaglandina E2
Resistencia a la dilatacin.

Desproporcin cefalo-plvica

Imposibilidad del parto por va vaginal, cuando el conducto plvico es insuficiente para permitir el paso del feto.
Por disminucin de las dimensiones de la pelvis en relacin a un determinado feto El volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una determinada pelvis.

Asimetra plvica por escoliosis

Fractura o parlisis de miembros inferiores Fracturas mltiples de la pelvis

Pelvis estrecha

Causas maternas

Hidrocefalia

Quistes dermoides

Macrosoma fetal

Espina bfida

Causa s fetales

Distocia de hombros

Tumores sacrocoxgeos como teratomas

Hidrotorax y ascitis

La exploracin obsttrica comprende varios procedimientos entre los que destaca la . Valora los siguientes elementos morfolgicos de la pelvis:
Dimetro promonto subpbico o conjugado diagonal al que se le restan de 1.5 a 2 cms. para obtener el dimetro conjugado obsttrico o promonto retropbico. Dimensiones transversas del estrecho superior La forma del sacro Morfologa de las espinas citicas E l arco subpbico que generalmente es mayor de 90 El estado de resistencia del perin lo cual cobra mayor importancia en la paciente aosa o en deportistas

Esta pelvimetria resulta especialmente til cuando se realiza al final del embarazo y se aprecia el volumen de la cabeza fetal y la altura de la misma en relacin a la pelvis. El examen clnico obsttrico ser completado con una para estimar la altura uterina y calcular el peso aproximado del producto.

estudio radiolgico que relaciona las dimensiones de la pelvis materna con las de la cabeza fetal, mide ciertos dimetros cuya estimacin es imposible o muy difcil clnicamente.

Da una arquitectura general de la pelvis El tratamiento va a depender de la causa de la desproporcin.

Alteraciones FETO

del

objeto

Se conocen como distocia fetal

Las posiciones y presentaciones anormales son la causa ms comn de distocia fetal.

Ocurren en el 5% de los partos

2/3 partes de los casos ocurre por una malrotacin durante la fase activa del parto. El mecanismo es una defleccin parcial de la cabeza del feto que aumenta el dimetro que debe pasar por la pelvis. Otras causas: una pelvis antropoide y androide, una accin uterina insuficiente y el uso de anestesia epidural y oxitocina.

El diagnstico se hace por una examinacin manual vaginal, observando la orientacin de las suturas ceflicas del feto. La fontanela anterior del polo ceflico esta orientado hacia la parte anterior de la pelvis.

Se pueden utilizar infusiones de oxitocina de forma muy cuidadosa. Tambin se ha documentado el uso de forceps para cambiarla a la posicin occipital anterior.

Complicaciones: extensin de las episiotomas, lesiones del esfinter anal y laceraciones son ms comunes.

Es una posicin de transicin tambin durante el parto. Asociada con:

Distocia plvica Distocia uterina En pelvis platipeloides y androides

Se requiere de cesrea

En el 60% de los casos se relaciona con:

Contraccin plvica Prematuridad Multipariedad

El diagnstico se examinacin vaginal

hace

con

la

Manejo: primero expectante (conversin expontnea 1/3). El uso de oxitocina no es recomendada.

Ocurre en el .2% de todos los partos Se asocia con:

Multipariedad Edad materna avanzada Masas plvicas Contraccin plvica Gestacin mltiple Polihidroamnios Macrosoma Alteraciones congnitas: hidrocefalea, prematuridad. Implantacin de placenta anmala Placenta previa Ruptura prematura de membranas

El eje longitudinal del feto se encuentra oblicuo en relacin con el eje longitudinal de la madre

Ocurre en el .33%, pero es 6 veces ms frecuente en partos prematuros.

Factores de riesgo:
Multipariedad Prematuridad Contraccin plvica Implantacin anormal de la placenta.

El diagnstico se hace en el tercer trimestre, antes del parto.

La manipulacin externa ceflica permite que las pacientes puedan tener un parto vaginal. Tienen una mayor incidencia presentar prolapso de cordn. de

La mortalidad perinatal se asocia con la prematuridad, el prolapso de cordn y parto vaginal manipulado.

Ocurre del 3-4% de los partos La incidencia aumenta con la prematuridad:

32 semanas es de 7% < 28 semanas es de 25%

Se asocia tambin a las causas ya mencionadas en otras presentaciones anormales. Aumenta la mortalidad en fetos que aparte presentan anormalidades congnitas, hiperextensin del vrtex, peso menor a 1500 g. Tratamiento: cesrea.

Feto grande para la edad gestacional: implica un peso al nacimiento mayor de la percentila 90. La macrosoma implica crecimiento mayor de 4000-4500 g, sin importar la edad gestacional. Ocurre en el 5% de los partos Se asocia a: diabetes materna, obesidad materna > 70 kg, ganancia de peso excesivo en el embarazo > 20 kg, embarazo

Para el diagnstico se recomienda USG y medir los parmetros estndar de crecimiento. La morbilidad y mortalidad incrementan con fetos mayores de 4000 - 4500 kg, y aumenta la incidencia de distocia de hombros en un 10%

Es una emergencia obsttrica Complicaciones fetales: lesin de plexo braquial, hipoxia o asfixia. Incidencia es de 0 .15 a 1.7% de los partos vaginales. Se puede utilizar la maniobra de McRoberts: rotacin de la snfisis del pubis.

La maniobra de Woods o de Rubens en donde se rota el hombro para que ocupe el dimetro transverso u oblicuo de la pelvis y sea ms fcil la expulsin.

Expulsin del brazo posterior o la fractura intencional de la clavcula pueden ser requeridas.

Si todo esto falla se puede realizar un sinfisiotoma o un procedimiento de Zavanelli (recolocar la cabeza del feto en la vagina flecionada y hacer una cesrea)

Distocias de los anexos

Placenta previa (oclusiva total) Placenta acreta

Placenta

Desprendimiento placentario Insercin anmala del cordn

Procidencia Cordn Cordn circular

Procbito

Cordn corto

Amnios y membranas

Ruptura prematura de membranas

Polihidroamnios

Oligohidroamnios