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La cardiopatia ischemica

Coronary Heart Disease


Seconda Universit degli Studi di Napoli Cdl in Fisioterapia
C.I. RIABILITAZIONE DELLE DISABILITA' IN MEDICINA GENERALE E SPECIALISTICA
Medicina Interna Docente dott.ssa M. T. De Donato Studente A. Lanzalotti matr. A67000013

In Italia le malattie cardiovascolari sono causa del 45-50% della mortalit globale e la cardiopatia ischemica da sola , a sua volta, responsabile del 35% dei decessi dovuti a malattie cardiovascolari. Da nord a sud vivono circa un milione di soggetti affetti da cardiopatia ischemica nelle sue forme pi tipiche (angina, infarto e morte improvvisa) e la mortalit annuale per le forme tipiche della cardiopatia ischemica si aggira tra 70.000 e 80.000 casi.

Fattori di rischio
Non-Modificabili
O Familiarit: se un

parente di primo grado ha un IMA prima dei 55 anni se maschio e dei 50 anni se femmina; O Sesso O Razza O Et

Modificabili O Obesit O Diabete O Ipertensione arteriosa O Ipercolesterolemia O Fumo O Vita sedentaria O Stress O Elevati valori di fibrinogeno

Fattori di rischio

Il rischio di cardiopatia, considerato 1 in assenza di fattori di rischio, aumenta in modo proporzionale in base al numero dei fattori di rischio presenti, fino ad arrivare al valore di 7 volte il rischio di base.

Due sono forme principali della cardiopatia ischemica :


l'angina pectoris
O

l'infarto del miocardio


totale chiusura dell'arteria coronarica, quindi un danno irreversibile della porzione di cuore interessata, con morte del tessuto corrispondente.

determinata da una "transitoria" riduzione del flusso di sangue arterioso O al cuore, che comporta uno stato di scarsa ossigenazione del territorio di miocardio irrorato dalle coronarie, noto come ischemia miocardica. Nella grande maggioranza dei casi tale evenienza si manifesta quando un vaso parzialmente occluso da lesioni aterosclerotiche; in condizioni di riposo esse possono non ostacolare il normale funzionamento cardiaco, ma sotto sforzo o stress impediscono di soddisfare completamente le richieste di ossigeno del muscolo cardiaco

Angina Stabile
O Compare dolore di tipo anginoso

transitorio con caratteristiche costanti nel tempo, nel senso che i vari episodi sono simili e hanno durata di tempo simile, e insorgono in seguito a carichi di lavoro analoghi. O si presenta molto pi spesso nei maschi (80%) che nelle femmine (20%). L'et pi colpita dai 50 ai 60.

Angina Stabile
O Pu durare da poco pi di un minuto fino a

15-25 minuti. Scompare se rimossa la causa scatenante (per esempio, se cessa il carico di lavoro improvviso) e/o se vengono assunti nitroderivati per via sublinguale. O Il sintomo classico del dolore anginoso vero, non , come comunemente ritenuto dalla gente in genere, un dolore "dalla parte sinistra del petto e al braccio sinistro", ma un senso di costrizione e oppressione centrale, spesso irradiato alla gola e frequentemente accompagnato dalla sensazione di non poter respirare.

Angina Stabile
O Il dolore anginoso pu mancare nel 70%

dei diabetici. La pressione arteriosa pu innalzarsi anche in coloro che di solito hanno valori normali: questo avviene per l'aumento della frequenza cardiaca.

Angina Instabile
O Caratterizzata da attacchi di dolore, pi

frequenti e precipitati da sforzi di intensit sempre minore, fino a comparire anche a riposo e tendono ad avere durata sempre maggiore.

Infarto del miocardio


Nell'angina pectoris il miocardio soffre, ma non va incontro a distruzione completa come nel caso dell'infarto. L'infarto cardiaco, causato da un trombo che si forma, di solito, su una placca che si sia lesionata e entro la quale si sia realizzata un'emorragia, non un evento che evolve in pochi secondi ed pi frequente al mattino. Poich, purtroppo, si hanno casi di morte quasi improvvisa attribuiti ad infarto miocardico, si tende comunemente a credere, in questi casi, che l'infarto si realizzi in tempi brevissimi. In realt, per realizzarsi, l'infarto richiede anche molte ore, perch la formazione del trombo non mai istantanea, e, in qualche modo, l'organismo cerca di opporsi alla trombosi, tentando una ricanalizzazione, facendo cio dei tentativi per tenere pervia* l'arteria coronaria interessata

Dopo mesi, quando ormai l'infarto clinicamente guarito da tempo, possiamo vedere, dove un tempo c'era il tessuto miocardico contrattile, la presenza di tessuto fibroso cicatriziale. Il cuore avr cos perduto, in modo irrecuperabile, una parte della sua forza contrattile.

Come si fa la diagnosi
O

Il primo esame da eseguire l'elettrocardiogramma basale che nel paziente asintomatico, non sempre evidenzia un'ischemia; in questo caso opportuno effettuare un elettrocardiogramma sotto sforzo.

Lo sforzo fisico ha il fine di fare aumentare i battiti cardiaci e quindi il consumo di ossigeno con conseguente induzione di ischemia evidenziabile con il tracciato elettrocardiografico e/o con l'insorgenza dei sintomi precedentemente descritti

Come si fa la diagnosi
O

Se i risultati ottenuti da quest'ultima metodica diagnostica lasciano dei dubbi interpretativi si pu sottoporre il paziente ad un'indagine pi fine: la scintigrafia miocardica. Essa consiste nell'iniettare per via endovenosa, al culmine dello sforzo fisico, una sostanza che evidenzier le zone ischemiche del cuore.

La coronarografia lesame pi indicato per studiare la gravit della malattia coronarica.

Prevenzione secondaria
Obiettivi nel breve termine
O

Obiettivi nel medio e lungo termine


O ridurre il rischio di successivi

perseguire la stabilit clinica; O limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare; O migliorare globalmente la capacit funzionale e incidere cos favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza e, quindi, sulla qualit della vita.

eventi cardiovascolari; O ritardare la progressione del processo aterosclerotico e O della cardiopatia sottostante ed il deterioramento clinico; O ridurre morbidit e mortalit.

Ruolo della Riabilitazione


La riabilitazione cardiologica, cio la riabilitazione dei pazienti affetti da malattie cardiovascolari, definita come la somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti, con cardiopatia post-acuta o cronica, possano riprendere o conservare il proprio ruolo nella societ.

CARDIOPATIA ISCHEMICA: POST-INFARTO DEL MIOCARDIO


Per rendere lintervento riabilitativo sicuro ed efficace, ma anche per favorirne la compliance, necessario conoscere lo stato di rischio del paziente.

Parametri:
O l' estensione dell' ischemia miocardica, O la funzione del ventricolo sinistro, O il decorso clinico durante il ricovero ospedaliero, O il risultato del test da sforzo massimale (o limitato dai

sintomi).

Sulla base di questi parametri possibile stratificare i pazienti in tre categorie di rischio: 1. basso, 2. intermedio, 3. elevato.

1) I pazienti a rischio basso sono: pazienti con decorso clinico ospedaliero non complicato; senza di ischemia miocardia; con capacit funzionale maggiore di 7 METs* ; con funzione ventricolare sinistra normale (frazione d'eiezione > 50%) e senza aritmie extrasistoliche ventricolari importanti;

*I valori energetici delle diverse attivit fisiche possono essere espresse in MET (Equivalenti METabolici, plurale METs). Il MET il consumo di ossigeno in un minuto; in condizioni di riposo il MET pari a 3,5 ml di ossigeno consumato per Kg di peso corporeo per minuto. Ad esempio: il costo metabolico di un esercizio con un consumo di ossigeno (VO2) pari a 28 ml O2/Kg di circa 8 METS (28 ml O2/kg : 3,5 ml di O2 = 8 METs).

3) I pazienti a rischio elevato sono:

2) I pazienti a rischio intermedio sono: O pazienti con sottoslivellamento del tratto ST 2 mm; O con difetto reversibile della captazione del tallio alla scintigrafia miocardia; O con funzione ventricolare sinistra moderata-buona (frazione di eiezione 35- 49%); O con angina di recente insorgenza o che ha modificato le sue caratteristiche;

pazienti con pregresso infarto che ha coinvolto il 35% o pi del ventricolo sinistro; O con funzione ventricolare sinistra < 35%; con decremento della pressione sistolica o addirittura con il suo mancato incremento durante un test da sforzo; O con angina persistente o ricorrente; O con capacit funzionale <5 METs e risposta pressoria ipotensiva o sottoslivellamento del tratto S-T > 1 mm; O con episodio di scompenso cardiaco durante il ricovero ospedaliero; O con sottoslivellamento del tratto S-T di 2 mm a carico medio basso; O con aritmie extrasistoliche ventricolari minacciose

L intero programma riabilitativo deve essere suddiviso in 3 fasi: 1. fase post-acuta, le cui finalit sono la mobilizzazione precoce; la valutazione e il ricondizionamento muscolare; la sede ovviamente ospedaliera; l' attivit deve comprendere una fase: a) passiva, b) attiva; 2. fase di allenamento: le finalit sono l' allenamento intensivo e la valutazione della capacit funzionale; 3. fase di mantenimento (follow-up).

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