MONITOREO HEMODINAMICO

HEMODINAMICA
Trmino que describe

Presin intravascular

Flujo sanguneo

Mediciones hemodinmicas

Medir variaciones seriadas

Flujo y presin

Compartimientos arterial y venoso

HEMODINAMICA
Funcin cardiaca o Volumen intravascular: sangre circulante o Inotropismo: fuerza de contraccin o Vasoactividad: vasoconstriccin y vasodilatacin o Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronia

MONITORIZAR
Estar alerta Monere = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de en forma objetiva y constante el estado

hemodinmico del paciente.

Prevenir morbilidad y mortalidad al detectando con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro. Dirigir la conducta, evaluando los resultados secundarios

a las intervenciones realizadas.

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico en funcin de las tendencias de las variables.

Generalidades

Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, lnea de base del paciente La tendencia da ms informacin que los datos puntuales y aislados

Registrar en hojas de flujo diario para facilitar la valoracin rpida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

TECNICAS
No invasivas Invasivas

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO

Disfuncin cardiaca:
o Taquicardia, ingurgitacin yugular, aparicin de sonidos anormales pulmonares, soplos, frotes, edema perifrico. o IC, Shock: alteracin del sensorio, pulsos < o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias e hipotensin

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente

Frecuencia cardiaca Presiones sanguneas:
Presin arterial Presin de arteria pulmonar Presin de capilar pulmonar (cua) Presin venosa central Gasto cardiaco

VARIABLES HEMODINAMICAS Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.
Presin arterial media ndice cardiaco Volumen sistlico / IVS Resistencia vascular
Resistencia vascular sistmica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP

ndice de trabajo sistlico

ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO

A. Estados de bajo dbito.
1. 2.
3.

Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o IAM.
Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. Ciruga abdominal mayor.

B.

Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.

1. 2. 3.

GC
Precarga

VS

FC

Post carga

Contractilidad

Llenado Ventricular

Carga Contraccin PA
RVS
TAMAO VI

VS

PVIFD

 (PVC) corresponde a la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava, Esta determinada por: la volemia y el estado del corazn como bomba y el tono muscular. Los valores normales 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

PVC

CURVA DE PRESIN VENOSA CENTRAL Tiene 3 componentes: P Onda A : contraccin auricular. Onda C : cierre de la vlvula tricspide Onda V : llenado auricular durante la sstole ventricular. Pendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricular A Pendiente y : C
X

V
Y

Factores que incrementan la PVC

Cambios en la compliance (C) o volumen (V) Disminucin del GC Aumento de la volemia Vasoconstriccin venosa Vasodilatacin arterial Cambio postural Espiracin forzada ( Valsalva) Contraccin muscular (abdominal and limb)

V V C V V

C
V, C

Interpretacin de la PVC
PVC Signos Dx
Hipovolemia Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar Baja prolongado Baja, normal Taquicardia, signos de infeccin, vasodilatacin/vasoconstriccin o alta Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

Sepsis

Normal

hipovolemia

Interpretacin de la PVC
PVC
Alta

Dx Asimetra de trax, sonidos Neumotrax a respiratorios unilaterales, tensin

trax timpnico con desviacin de trquea, taquicardia Polipnea, expectoracin espumosa roscea Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Signos

Alta Muy alta

Insuficiencia cardiaca Taponamiento cardiaco

PRESIN ARTERIAL
Medicin indirecta: esfingomanmetro Medicin directa:linea arterial

CURVA DE LA PA

EL CATTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ

Permitir analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o hipo perfusin

CARACTERSTICAS BSICAS
Largo 110cm Dimetro externo 2,3mm (7 French) Conductos internos:distal, proximal y medial baln de 1,5 ml de capacidad : punta del catter Termistor : a 4 cm de la punta del catter (sensible a los cambios de temperatura)

ACCESORIOS ADICIONALES Conducto infusin port : se abre a 3 cm del proximal Un sistema de fibra ptica : permite monitorizar en forma continua la saturacin de sangre venosa mixta. Un filamento que genera pulsos calricos de baja intensidad y permite medir continuamente el gasto cardiaco por termodilucin.

INSERCIN DEL CATTER

Acceso : subclavia o yugular interna Se emplea un catter introductor de 8.5 Fr Antes de la insercin se conecta la parte distal del catter a un transductor de presin y este conectado al monitor Al penetrar el catter en la aurcula vascular se infla al baln y se avanza el catter con el baln inflado.

PREPARACION DEL EQUIPO Monitores de presin, cable interface Computadora de gasto cardaco Solucin (permeabilizar) Bolsa infusora Catter Swan - Ganz Introductor 8.5 Fr Kit de monitoreo (domo, venoclisis, lnea de presin, llave de tres vas) Seda 00 - 000, bistur

Continuacin...
Kit para gasto cardaco (jeringa 10cc, venoclisis, llave de tres vas) Campos estriles fenestrado Lidocana 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y aguja #25 Equipo de curacin, gasas estriles, soluciones antispticas Mesa de mayo Mascarillas, batas estriles, guantes estriles Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo compresivo

300 mm Hg

ARMADO DEL KIT DE MONITOREO

ARMAR EL SET Domo 1 equipo de venoclisis Dispositivo de lavado de flujo (Flushing) 3 llaves de paso de de triple va Lnea de presin

Eje flebosttico y calibracin

Llevar a cero el transducer

Previo a la insercin: Probar el baln, observar caractersticas Permeabilizar los lmenes proximal y distal con la solucin Colocar una llave de tres vas en cada lumen La solucin quedar conectada al lumen distal Tener preparada una jeringa con 60 mg de Lidocana u otro anti arrtmico, en caso de presentarse arritmias.

TECNICA DE INSERCION

AURICULA

VENTRICULO

PRESIN CUA

ARTERIA PULMONAR

CONTROL RADIOGRAFICO
La correcta ubicacin del catter se verifica con la Rx de trax, donde la punta del catter debe estar ubicada a 7 cm de la lnea media esternal.

PARMETROS HEMODINAMICOS

Son variables hemodinmicas medidas y derivadas obtenidas a travs del catter Swan Ganz. Existen 10 parmetros diferentes de rendimiento cardiovascular 4 parmetros del transporte de oxgeno

AREA DE SUPERFICIE CORPORAL

Las variables hemodinmicas se expresan en relacin con el tamao corporal. El ndice ms utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso.
ASC (m2) = T (cm) + P (kg) 60/100 Los parmetros se expresan como ndice

PARAMETROS DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PVC 1 6 mmHg PC 6- 12 mmHg ndice Cardiaco 2.4 4 L/min/m2 ndice Vol. Sistlico 40 70 ml/lat/m2 ITSVI 40 60g.m/m2 ITSVD (ndice de trabajo sistlico ventricular derecho) 4 8 g.m/m2 IRVS ( ndice de resistencia vascular sistmica) 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5 IRVP ( ndice de resistencia vascular perifrica) 200 400 dinas.seg. m2/cm5
ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1- 6 MmHg

Se registra por la va proximal del CSG

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PRESIN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR = 6 12 MmHg

Medicin de la presin capilar pulmonar en pacientes con PEEP No desconectar el PEEP porque pueden producirse descensos peligrosos de la oxigenacin. La P. capilar P ,se altera cuando el PEEP es > 10cm H20, en este caso calcular la medicin : Restando al valor medido, 1/3 del PEEP convertido a MmHg

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE CARDIACO (IC):

Termistor situado en el extremo distal del C. Swan Ganz proporciona la medida del GC por termo dilucin.

IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTLICO: Es el volumen eyectado por los ventrculos durante la sstole. El ndice de volumen sistlico (IVS) ndice Vol. Sistlico = IC / FC ( IVS)

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE TRABAJO SISTLICO V. Izq. (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el V.izq. para eyectar el volumen sistlico a la aorta. ITSVI = (PAM PCP)x IVS x 0.0136 INDICE DE TRABAJO SISTLICO V. Der. (ITSVD): Es el trabajo realizado por el V.der. para eyectar el volumen sistlico a travs de la circulacin pulmonar. ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA Resistencia vascular a travs de la totalidad de la circulacin sistmica Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurcula derecha (PAM PVC) y est inversamente relacionada con el flujo sanguneo (IC)

IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC

RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR: Es proporcional al gradiente de presiones a travs de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI

ndice Res. Vasc. Pulmonar (IRVP) = (PAP PECP) x 80 / IC

PERFILES HEMODINAMICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA: DERECHA PAD aumentada IC disminuido I.R.V.Pulmonar elevado IZQUIERDA PECP aumentado IC disminuido IRVS elevado

HIPOTENSIN La presin arterial media est en funcin del GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso.

MEDICION DEL GASTO CARDIACO Posicin del paciente: Las mediciones del GC en todos los pacientes debe realizarse en una sola posicin o bien anotar la posicin en que fue tomada, porque se pueden producir variaciones del 30% en diferentes posiciones. Solucin del Indicador: suero fisiolgico o suero glucosado, otras soluciones pueden producir diferentes valores debido a los diferentes valores de su calor especfico.

MEDICION DEL GASTO CARDIACO

Temperatura de la solucin a inyectar: A temperatura ambiente se debe inyectar bolo de 10cc o ms (aumenta la fiabilidad) Bolos menores de 10ml la solucin debe ser enfriada con hielo para aumentar la confiabilidad En pacientes con GC bajo no se recomiendan los bolos pequeos . Tiempo de inyeccin: 2 seg.: Se logran resultados ptimos; se considera hasta 4 seg. resultados satisfactorios.

MEDICION DEL GASTO CARDIACO (termodilucin) Momento de la inyeccin :

al final de la espiracin. Las mediciones efectuadas al azar producen variaciones hasta del 10%

Otras vas de inyeccin:

En caso de obstruccin la medicin puede hacerse por otro lumen del catter (No el distal) o por la entrada lateral del introductor.

 Nmero de mediciones: Tres mediciones sucesivas son suficiente si difieren en 10% menos. Par calcular el gasto se toma el promedio de todas las mediciones. La determinacin inicial ofrece a menudo resultados falsamente elevados. La insuficiencia tricuspdea determina un gasto falsamente bajo . Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solucin enfriada en hielo proporciona datos ms exactos. Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente elevados.

MEDICION DEL GASTO CARDIACO EXACTITUD Y FIABILIDAD

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
Realizacin de: Vigilancia de la morfologa de las ondas Mantencin de la permeabilidad del catter Prevencin de la infeccin Verificar que el baln este desinflado, si no se esta midiendo la PCP Realizacin de registros en la hoja especial de monitoreo hemodinmico.

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Puntos Importantes: Las elevaciones y depresiones de las curvas poseen dos aspectos importantes:
o Cambios en el volumen sanguneo o Cambios en la contraccin de la fibra miocrdica

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecnicas que son precedidas de un evento elctrico

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

La interpretacin de los componentes especficos de las curvas hemodinmicas requieren la correlacin con los eventos elctricos

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Las curvas de presin hemodinmicas tambin son afectadas por los cambios de la presin intratoracica
VENTILACIN ESPONTNEA

VENTILACIN MECANICA

INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS

Importante observar la escala en que se esta realizando la lectura de la curva

Clave en el monitoreo hemodinmico: Examen fsico y Observacin continua.