SOPORTE AVANZADO PREHOSPITALARIO DE TRAUMA

TRAUMA

La enfermedad negligente de la edad moderna

Comit de shock y trauma de la academia nacional de ciencias de los EEUU 1966.

TRAUMA
EN ECUADOR Trauma 1995 1996 5389 6860

Accidentes trfico
1743 1748

TRAUMA
35% de las muertes son consideradas prevenibles SISTEMAS DE ATENCION DE TRAUMA

TRAUMA
50% de los traumatizados que fallecen lo hacen en la va pblica. Con una tcnica apropiada podran salvarse entre 20 y 40%

TRAUMA
PRIMER MODO (5%) Segundos o minutos despus del accidente: Lesin de los hemisferios o tronco cerebral Lesin de la mdula espinal alta Lesin de la aorta o grandes vasos 50% de todas las muertes

TRAUMA
SEGUNDO MODO (15%) Durante las dos primeras horas del trauma las muertes por: Hematomas intracraneales Hemoneumotrax Ruptura de bazo Desgarros de higado Fracturas o hemorragias mltiples

TRAUMA
TERCER MODO (80%) Das o semanas despus del traumatismo Sepsis Fallas orgnicas mltiples

EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE

Evaluacin primaria Evaluacion secundaria Gravedad general Solo si hay tiempo

En Meryland Cowley : Si la hemorragia no es controlada y la oxigenacin restablecida en una hora, la sobrevida cae Hora dorada

El TEM en menos de 10 minutos debe: Identificar la condicion seria Proporcionar lo esencial en cuidados Traslado rapido a hospital apropiado

10 minutos de oro

EVALUACIN DE LA ESCENA
Seguridad: posibles peligros Escena: nmero de vehculos involucrados Situacin: qu paso?

EXAMEN PRIMARIO
Trauma: 90% lesiones simples, 10% impacto sistmico En trauma multisistmico es importante identificar las lesiones que ponen en peligro la vida

PHTLS

HGALO RPIDO HGALO EFICIENTEMENTE HGALO EN RUTA AL HOSPITAL

A B C D DEL TRAUMA
A. B.
VIA AEREA CON ESTABILIZACION CERVICAL RESPIRACION Y VENTILACION

C.
D. E.

CIRCULACION CON CONTROL HEMORRAGIAS

DEFICIT NEUROLOGICO EXPOSICION - EVITAR HIPOTERMIA

A. VIA AEREA CON ESTABILIZACION

CERVICAL

Ver si est abierta y despejada Abrir con mtodos manuales o mecnicos Sospecha de lesin cervical: Accidente de trfico Inconsciencia Trauma por sobre la clavcula Inmovilizacin manual alineada de la cabeza

B. RESPIRACION Y VENTILACION
Ver si est respirando NO respiracin asistida SI ver eficacia en frecuencia y profundidad
Adecuada ventilacin: Adecuada funcin pulmonar Pared torcica Diafragma

De 12 a 20 r/min Entre 20 y 30 < 12 > 30 r/min

normal oxgeno suplementario asistir la respiracin

Lesiones que comprometen la ventilacin: 1. Neumotrax a tensin 2. Neumotrax abierto 3. Hemotrax masivo 4. Trax inestable con contusin pulmonar

C. CIRCULACION CON CONTROL DE

HEMORRAGIAS

Toda hipotensin que sigue al trauma es por hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario Informacin clave: Estado de conciencia Pulso Llenado capilar Color piel

D.

DEFICIT NEUROLOGICO

Toda persona con trastorno de conciencia, trastorno de pupilas y dficit motor tiene una masa ocupativa intracraneal hasta que se demuestre lo contrario
Conciencia: A V D I Pupilas: Anisocoria Deficit motor: Lateralizacin

ALTERACIN DE CONSCIENCIA 1. Hipoxia 2. Dficit de perfusin 3. Lesin del sistema nervioso central 4. Alcohol o drogas 5. Desorden metablico

E. Exposicin - Evitar hipotermia

Exposicin completa Cubrir con frazadas Calentar soluciones (39o - 41)

RESUCITACIN
Corregir problemas que amenazan la vida

Corregir la hipoxia y el shock

Asistir la ventilacin u oxigenacin

Dos vas venosas perifricas en ruta

Pantalon Neumatico Anti-Shock

EVALUACIN SECUNDARIA
Identifica lesiones que no observadas en el examen primario Examen fsico - Cabeza - Cuello (laringe) - Trax - Abdomen - Pelvis - Extremidades - Examen neurolgico

TRIAGE DE TRAUMA
Segn RTS Segn esquema de decisin de triage (Howard Champion)

MANEJO DE LA VA AREA Y VENTILACIN

De todas las destrezas de que dispone el TEM, ninguna reducir la morbi-mortalidad mas que aquellas que estn dirigidas a contrarrestar la hipoxia en el paciente con trauma multisistmico

El componente ms importante del cuidado prehospitalario es: Oxigenacin cerebral Oxigenacin de otras partes del cuerpo ANATOMIA Va area superior Va area inferior Pulmones

FISIOLOGA Respiracin Ventilacin Difusin pulmonar Perfusin Vol min = V .corriente x FR Vm = 500 x 14 = 7 l/min. Vm = 100 x 40 = 4000 Espacio muerto 150 cc

FISIOPATOLOGA El trauma puede afectar al sistema respiratorio por 7 mecanismos: 1. Prdida de gatillo ventilatorio por neurolgica 2. Obstruccin de flujo de aire 3. Disminucin de la expansin pulmonar 4. Absorcin de O2 en membrana alveolo capilar 5. Disminuye flujo sanguneo a alveolos 6. Aire no puede llegar a alveolos por lquido 7. Disminuye flujo sanguneo a tejidos

MANEJO DE LA VA AREA
TCNICAS MANUALES La lengua es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area 1. Traccin mandibular 2. Elevacin del mentn

TCNICAS MECNICAS Nivel bsico: cnula orofaringea y cnula nasofaringea Nivel avanzado: intubacin endotraqueal - orotraqueal - nasotraqueal Nota: En trauma no usar posicin de olfateo 1. Hiperextiende C1 y C2 2. Hiperflexin de C5 y C6

La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para la va area, por: 1. Aisla la va area 2. Permite la ventilacin con 100% de O2 3. Elimina la necesidad de adecuado sello de la mascarilla 4. Previene la aspiracin 5. Facilita la aspiracin traqueal profunda 6. Previene la distensin gstrica 7. Es una ruta adicional para medicamentos 8. Permite la ventilacin con presin positiva

Complicaciones 1. Hipoxemia 2. Traumatismo VA 3. Intubacin monobronquial 4. Intubacin esofgica 5. Presencia de vmito al aspirar 6. Prdida o rotura de dientes 7. Ruptura de cuerdas vocales 8. Convertir una lesin cervical sin dficit a con dficit neurolgico

Verificacin de una buena intubacin 1. Visualizacin del tubo pasando las cuerdas 2. Visualizacin de la expansin torcica en ventilacin 3. Empaamiento en espiracin 4. Presencia de murmullo vesicular 5. Ausencia de ruidos areos en epigastrio 6. Aspiracin 7. Oxmetro de pulso 8. Capnografa

MANIOBRAS ALTERNATIVAS DE LA VA
1. Tubo esofagotraqueal 2. Lumen-faringotraqueal 3. Mscara laringea 4. Tubo de doble lumen esfago traqueal 5. Ventilacin transtraqueal percutnea 1:4

6. Intubacin digital 7. Intubacin retrgrada 8. Cricotiroideotomia quirrgica 9. Intubacin de secuencia rpida

ASPIRACIN Tubo o boca Preoxigenar Insertar sin succionar Aspirar 15 a 30 seg. 5 ventilaciones asistidas Complicaciones Hipoxemia: si es prolongada isquemia cardiaca y estimulacin vagal Taquicardia

OXIMETRIA DE PULSO Es considerado el cuarto signo vital Detecta tempranamente compromiso respiratorio o cardiovascular Se determina por cambios en absorcin de rayo de luz infrarroja, N 93 a 95%

EQUIPOS DE SUPLEMENTACIN DE LA VENTILACIN Mascarilla BVM 1:3 Vlvula a demanda 1: 3

OXIGENACIN O2 en alvolo = V inspirado x FV x FiO2

EQUIPOS Sin suplemento O2 Boca a boca Boca a mscara BVM

Flujo N/A N/A N/A

%O2 16 16 21

Con suplemento de O2 Sin suplemento O2 Cnula nasal Boca a mscara Mscara facial simple BVM sin reservorio M. de recirculac.parcial BVM con reservorio Mscara con reservorio Vlvula a demanda

Flujo 1-6 10 8-10 8-10 6 10-15 10-15

%O2 24-26 50 40-60 40-60 60 90-100 90-100 90-100

TRAUMA TORACICO
90% Trauma cerrado 70-85% Trauma penetrante Sin ciruga

Cavidad puede almacenar hasta 3000ml

VENTILACION: Proceso mecnico que mueve desde la atmsfera hasta los alvolos RESPIRACION: Proceso biolgico que intercambia de O2 y CO2

INSPIRACION:

Diafragma baja intercostales se contraen Ingresa aire

EXALACION:

Se relaja diafragma intercostales se relajan Sale aire

CONTROL NEUROQUIMICO Clulas quimioreceptoras del centro respiratorio CO2 Inspiracin En EPOC : Barorreceptores PaO2 < 60mmHg

 Volumen corriente 500ml Volumen de reserva inspiratoria 3000ml Capacidad pulmonar total 4700
CPT= VT+VRI+VR

Volumen residual 1200ml (intercambio entre ciclos) Volumen reserva espiratoria 1200ml

FRACTURAS COSTALES 3 a 8 Mas frecuente. Largas, delgadas no protegidas 1 a 2 cortas, gruesas, anchas Protegidas por escpulas, clavculas y msculos 30% muerte por lesiones asociadas 5% rotura de aorta 8 a 12 Asociada a lesin de hgado, bazo, rion.

Signos:

Dolor al movimiento Sensibilidad local Crepitacin

Tratamiento: Ferulacin con brazos Animarle a toser (atelectasias)

TORAX INESTABLE O VOLANTE En impacto sobre esternn o lateral del torax Fractura de 2 o mas costillas en 2 o mas lugares Perdida del soporte seo y relacin con la pared Segmento libre se mueve opuesto al resto Produce hipoxia e hipercarbia Espasmo de msculos intercostales 24 a 48 H

Consecuencias: 1. Disminuye la capacidad vital 2. Aumenta el trabajo respiratorio 3. Dolor 4. Contusin pulmonar Tratamiento: Fijar segmento flotante: manual, apsito Asistir con BVM y O2 Si es severo: Intubacin y ventilacin P +

CONTUSION PULMONAR Hay sangrado alveolar e intersticial O2 Se observa en TCT o TPT Complicacin mas seria de trax inestable Saturacin de O2 ayuda a determinar hipxia Tratamiento: No toleran bien el exceso de fluidos mantener sat O2 > 90%. FiO2: 0.85 a 1 asistir con BVM o intubacin

NEUMOTORAX SIMPLE Aire proviene de herida o pulmn o ambos Signos: Dolor pleurtico Respiracion dificultosa y rapida MV disminuido en lado afectado Timpanismo Tratamiento: Semisentado (no si esta contraindicado) FiO2: 0.85 a 1 Asistir ventilacion aumenta riesgo Neumot a t.

NEUMOTORAX ABIERTO Severidad proporcional al defecto Herida aspirativa riesgo potencial de neumotorax a t. Signos: Dolor en herida Respiracin superficial Ruido de burbugeo Tratamiento: Cerrar el defecto : Gasa vaselinada o plstico FiO2: 0.85 a 1

NEUMOTORAX A TENSION P pleural colapsa mas el pulmn y empuja el mediastino hacia lado opuesto Mas difcil cada vez respirar Disminuye flujo de sangre al corazn

Hipoxia Disminuye gasto cardiaco

Signos tempranos disminucion o ausencia de ruidos respiratorios Disnea- taquipnea Signos progresivos Disnea taquipnea Taquicardia Enfisema subcutaneo Dificultad para ventilar paciente intubado

Signos tardios: Dilatacin de yugulares Desviacin de la traquea Timpanismo Signos agudos hipoxia Disminucin ppulso Tratamiento: Disminucin de p espacio pleural TCT Puncion 2do espacio TPT Abrir herida

HEMOTORAX Capacidad en adultos 2500 a 3000 ml cada lado Signos: la mayora proporcionales a prdida de sangre Confusin o ansiedad Taqupnea Sonidos respiratorios disminuidos Matides a la percusin Shock

Tratamiento: Asistir ventilacin FiO2: 0.85 a 1 Lquidos IV Transporte rpido No PNA

CONTUSION CARDIACA Por impacto frontal aumento p 800mmHg

Destruccin celular Ruptura cardaca Arritmias Disminucin GC Taponamiento Asistomtico

Arritmias: Taquicardia Complejo Ventricular Prematuro FA Bloqueo de rama derecha Elevacin del ST Tratamiento: Oxgeno Monitoreo SVCA

TAPONAMIENTO PERICARDICO Pericardio membrana, fibrosa, flexible, inextensible Sangre en cavidad perocardica Hemopericardio Deterioro de funcin Taponamiento Mas frecuente por arma blanca (orificio pequeo) Disminuye gasto cardiaco

Signos: Taquicardia disminuye ppulso Pulso paradojido PAS 10 a 15 mmHg Dilatacin venas del cuello Ruidos cardiacos apagados SS Shock

Triada de Beck: (taponamiento cardiaco) Aumento p venosa Shock Ruidos cardiacos apagados

Tratamiento: Transporte rpido Monitorizacin Lquidos IV No PNA Pericardiocentesis ( en Hospital)

RUPTURA AORTICA En impacto lateral ( aceleracin) y frontal (desaceleracin) 80 a 90 % mueren en la primera hora 10 a 20 % 1/3 mueren en 6 horas siguientes 1/3 mueren en 24 horas siguientes 1/3 vive mas de 3 das 1/3 no tiene signos de trauma de torax

Signos: Biomecnica + Shock inexplicado Tratamiento: Oxigenacin FiO2 0.85-1 Si no hay shock no sobrehidratar

RUPTURA TRAQUEAL Y BRONQUIAL

Rpido movimiento de aire a espacio pleural Neumotrax a tensin refractario a descompresin Ventilacin asistida empeora

Signos Disnea Tos Hemoptisis Hemotrax Neumotrax Efisema subcutneo Tratamiento Ventilacin asistida empeora respiere solo Transporte rpido

ASFIXIA TRAUMTICA Trauma cerrado severo de trax y abdomen Aumenta la presin intratorcica
Sangre retrocede del corazn derecho Microrrupturas de vasos ACV Convulsiones Distensin venosa

Signos Cianosis en la cara Regurgitacin yugular Edema o hemorragia conjuntival Tratamiento Reconocer la condicin Manejo de la va area y oxigenacin Manejo de condiciones asociadas

RUPTURA DIAFRAGMTICA Trauma aumenta la P intra abdominal desgarro diafragma paso de vsceras a trax Igual ambos lados Lado izquierdo SS de importancia

Signos Difcil diagnstico Molestias abdominales Dificultad para respirar de ruidos respiratorios lado izquierdo Tratamiento Ventilacin asistida FiO2 0.85 - 1 con P + No PNA

SHOCK Y REPOSICION DE LIQUIDOS

1852 Samuel Gross

SHOCK El gran destrozo de la maquinaria de la vida

Carencia de oxigeno tisular Metabolismo anaerobio

EN UN AUTO: Aire motor gasolina

CO

Aire sin gasolina

motor

Gas hidrgeno

Menos eficiente Lento

HUMANO
Ciclo Krebs O2 Glucosa
ATP

Aerobio CO2

O2 Glucosa

ATP

Anaerobio Ac. Lctico K

Corto tiempo Poca energa Txicos

SENSIBILIDAD ISQUMICA

Cerebro Corazn 4 a 6 minutos Pulmones Organos abdominales 45 a 90 min. Piel y msculos 4 a 6 horas

PRINCIPIO DE FICK

Determina los componentes necesarios para la oxigenacin 1. Carga de O2 a glbulo rojo en pulmones 2. Suministro de glbulo rojo a tejido 3. Descarga de oxgeno a tejido

SISTEMA CARDIO VASCULAR Est constituido por: 1. La bomba 2. El contenedor 3. El circulante

LA BOMBA 1. Presin de pulso: fuerza de contraccin ventricular PAS = PAD + P de pulso 2. Presin arterial media: presin promedio en el sistema vascular PAM = PAD + 1/3 P pulso PAM = (2 PAD + PAS)/3

3. Volumen de eyeccin Cantidad de flujo bombeado al sistema vascular 4. Dbito o gasto cardiaco Cantidad bombeada en un minuto GC = VS x FC TA = GC x RP 5. Precarga Presin en la vena cava 6. Poscarga P contra la el VI puede bombear la sangre

EL CONTENEDOR Si lquido intersticial se dificulta la difusin de O2 Msculos de los vasos responden a: Sistema nervioso simptico Hormonas (Adrenalina - Noradrenalina) Qumicos (xido ntrico)

EL CIRCULANTE
40% sl. IC 45%

60% Lq.

Intersticial 15% IV 7%

La difusin y la smosis permiten la homeostasis DIFUSIN Movimiento de solutos a travs de una membrana de > a < concentracin OSMOSIS Movimiento de agua a travs de una membrana de menor a mayor concentracin

PRESIN OSMTICA La que hace que el agua se mueva de menor a mayor concentracin
PRESIN HIDROSTTICA Presin ejercida por los lquidos

SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Simptico aumenta descargas del nodo sinusal aumenta la conduccin AV aumenta la resistencia perifrica Parasimptico disminuye descargas del nodo sinusal disminuye conduccin AV PA baroreceptores cerebro SNS NA

vasoconstriccin

FISIOPATOLOGA DEL SHOCK Metabolismo anaerobio O2 ATP Ac. Lctico K H2O diuresis H + HCO3 H2CO3 CO2 FR

EN LA MICROCIRCULACIN 1. Fase isqumica flujo metabolismo anaerobio txicos 2. Inactividad o estancamiento Esfinter precapilares se abren y poscapilares siguen cerrados Aumenta la P hidrosttica edema 3. Lavado Esfinteres poscapilares se abren acidosis sistmmica

TIPOS DE SHOCK 1. FALLA DE VOLUMEN Contenedor de tamao normal pero volumen La hipotensin indica shock descompensado Tratamiento Reponer lquido PNA

2. FALLA DEL CONTENEDOR Contenedor se agranda sin aiumento de volumen PAD GC-Precarga PAS -PAD Shock neurognico medular (Espinal) Interrumpida la comunicacin entre cerebro y vasos sanguineosdebajo de la lesin Falta de control del flujo Disminuye resistencia vascular Signos: Piel tibia y seca debajo de la lesin No alteracin de conciencia- Bradicardia

Shock Psicognico Vago FC PFC

Perdida conciencia

Signos: Bradicardia inicial Taquicardia Debilidad Hipotensin Piel plida fra y hmeda Shock Sptico Gran infeccin Toxinas tono vascular

FALLA DE BOMBA Falla muscular: Proceso Debilidad del msculo Arritmias cardiacas: Afecta la frecuencia y eficiencia de la contrraccin Volumen de eyeccin Perdida de habilidad para expandirse

GC

GC

EVALUACIN Determinar dficit de perfusin y metabolismo anaerbico en cada rgano Ventilacin Taquipnea Circulacin PAS < 80 no pulso radial FC 100 a 120 compensado FC > 120 descompensado FC > 140 crtico

Piel

Plida, manchada o ciantica Fra T. de llenado capilar prolongado

P sangunea

indicador menos sensible PAS < 90 prdida 30 a 40%

TRATAMIENTO Es controversial. Hay tres tipo de tratamiento 1. Hipotensin mantenida por restriccin de reemplazo de fluidos hasta que H sea controlada Los fluidos: prdida adicional de sangre Solo reemplaza lquidos sin capacidad de transporte de oxgeno 2. Sobrehidratacin del paciente por reemplazo de prdida total de sangre 3. Hidratacin con soluciones hipertnicas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Mejorar la oxigenacin 2. Mejorar la distribucin 3. Cuidado definitivo tan pronto como sea posible Preguntas a resolver: 1. Cul es la causa de shock? 2. Cul es el cuidado definitivo? 3. Dnde? 4. Cules son los pasos previos hasta el cuidado definitivo?

TRATAMIENTO 1. Va area 2. Ventilacin: O2 con FiO2 de 1 si no respira VBM 3. Circulacin: Posicin del trendelemburg Dos vas venosas perifricas 4. Conservar el calor corporal: Fluidos a 40C Cobertores tibios O2 hmedo y caliente

5. Pantaln anti shock An controversial Usarse solo si hay indicacin Ayuda en control de hemorragias, estabilidad pelviana y transporte largo P transmitida a vasos reduce el lmen lo cual disminuye el contenedor PAS Y PAD Contraindicaciones Edema agudo de pulmn Hemorragias arriba del diafragma

 Hernia diafragmtica traumtica

- Se infla hasta que el vencron empieza a sonar (60 a 80 mmHg de PNA) - No se desinfla prehospitalariamente excepto hernia diafragmtica - Sindrome compartimental 4 a 6 horas LIQUIDOS INTRAVENOSOS Soluciones acuosas Tejido se edematiza

Cristaloides Actan como expansor de volumen por corto tiempo Aumentan precarga y gasto cardiaco No capacidad de transporte de oxgeno Luego de una hora 1/3 permanece en sistema cardio vascular No ms de 3 litros luego sangre y cristaloides

Coloides Plasma riesgo de enfermedades Alto costo Aumentan hemorragia Reacciones anafilcticas

TRAUMA ABDOMINAL
Abdomen

ms difcil diagnstico lesin traumtica, requiere ciruga Una de las mayores causas de muerte en trauma Segunda causa de muerte prevenible Mejor mtodo de manejo transporte a centro ms adecuado La ausencia de signos no descarta lesin

ANATOMA Dos espacios 1. Retroperitoneo

Espacio potencial riones, ureteres, vejiga rganos reproductivos vena cava inferior aorta, porciones duodeno colon, recto, pancreas

2. Peritoneal

intestino delgado y grueso Bazo, hgado, vescula, estmago rganos reproductivos femeninos

Los rganos abdominales: Huecos hemorragia - peritonitis - sepsis Slidos Vasculares Hemorragia

En espiracin diafragma

adelante 4to lateral 6to posterior 8vo En TPA rgano ms afectado: intestino En fracturas pelvianas lesin de vejiga, uretra

EVALUACIN Mecanismo Signos externos Sensibilidad Rigidez Distensin Shock de origen desconocido (ms confiable) Evitar la palpacin profunda de un abdomen obviamente lesionado

TRATAMIENTO Es igual independiente del rgano afectado 1. Rpida evaluacin 2. Oxgeno FiO2 de ms de 0.85 3. PNA (en evisceracin contraindicacin relativa) 4. Inmovilizacin y transporte a hospital adecuado

OBJETOS EMPALADOS Remover es contraindicacin relativa Realizar estudios antes de la remocin No palpar el abdomen Contraindicado PNA EVISCERACIN No intentar introducir rganos a la cavidad Proveer ambiente hmedo (secado produce muerte celular)

TRAUMA DEL EMBARAZO Embarazo cambios anatmicos y fisiolgicos Se tratan dos pacientes FC 15 a 20 latidos por minuto en 3er. Trimestre PA 5 a 15 mmHg en 2do. Trimestre GC 1 a 1.5 l/min despus de 10ma. Semana Volumen circulante 48% al final del embarazo La embarazada puede perder 30 a 35% del volumen antes de SS de Shock

Eclamsia puede simular lesin cerebral Peristalsis lenta riesgo de aspiracin La condicin del feto depende de la condicin de la madre El feto puede estar en peligro mientras que las condiciones de la madre y signos vitales estn estables

TRATAMIENTO Oxigenacin Fluidos PNA en extremidades Paciente en posicin supina con rotacin de tabla 10 a 15 a la izquierda La adecuada resucitacin de la madre es la clave para la sobrevivencia de ella y del feto

TRAUMA CRNEO ENCEFLICO

Generalmente adultos jvenes asociado a accidentes automovilsticos y al alcohol y drogas ANATOMIA Y FISIOLOGA Cuero cabelludo Crneo: caja cerrada paredes internas speras e irregulares Meninges:

Encfalo: cerebro cerebelo tallo SRA - centro respiratorio Lquido encfalo raqudeo Pares craneales: tercer par Tienda del cerebelo: un PIC empuja el uncus y comprime el tercer par pupila dilatada en el mismo lado, luego compresin del 10mo par

Flujo sanguneo cerebral es constante cuando PAM < 60 mmHg PaCO2 vasodilatacin FSC PaCO2 vasocontric. FSC Presin de perfusin cerebral PPC = PAM - PIC

PIC PIC

FISIOPATOLOGA Inconsciencia corteza SRA progresiva consciencia PIC sale LCR vol.sangre
TA FR

PIC y

FSC

FSC Oxigenacin

metabolismo anaerobio FC

NIVELES DE AUMENTO DE PIC HIPERTENSIN ENDOCRANEANA N 1 Compromete corteza y parte superior del tronco PA FC Pupilas contraidas Respiracin Cheyne Stokes Localiza y rechaza estmulo solo rechaza decorticacin

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA N2 Ms compromiso del tronco y poco se recupera PA FC Pupilas fijas sin respuesta Hiperventilacin neurognica central Postura de descerebracin

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA N3 Se compromete porcin ms inferior del tronco PA FC Pupilas dilatadas y fijas o anisocoria Ventilacin atxica o bulbar o ausente No respuesta a estmulos dolorosos (flccido)

LESIONES ESPECFICAS CONCUSIN CEREBRAL Prdida de la consciencia transitoria Dficit de memoria No dao cerebral CONTUSIN CEREBRAL Dao de tejido blando cerebral Frecuentemente golpe y contragolpe Si es grande aumenta PIC Inconsciencia de 5 min a 1 hora o ms Amnesia

LACERACIN CEREBRAL Cerebro directamente daado Signos y sntomas dependen del lugar Dao severo amenaza la vida FRACTURAS CRANEALES 80% son lineales Fractura de base mayoria son extensin Fx Sospechar en sangre o LCR en odos o nariz Equimosis periorbitaria bilateral (ojos mapache) Signo de Battle

HEMATOMAS INTRACRANEALES: 1. Epidural 2% de TEC, 20% fallecen Lesin arteria meningea media Habitualmente impactos a baja velocidad Se asocia a fracturas Habitualmente intervalo lcido Aumento rpido de la PIC Hemiparesia Anisocoria

2. Subdural Agudos 72 h mortalidad 50 - 60% Subagudos 3 a 21 das mortalidad 25% Crnicos semanas o meses mortal. 50% Sangrado venoso Asociado a dao cerebral Perdida conciencia precoz y signos focales En lesiones de alta velocidad 3. Intracerebrales Impacto contra prominencias del craneo ss dependen del area afectada

TRATAMIENTO 1) Manejo de la va area Intubacin puede ser necesaria Lidocaina IV 1mg/kg antes de intubacin Ponerlo de lado por si vomita Succin 2) Oxigenacin con alto FiO2 Hiperventilar 24 a 30 resp./min

3) Control de Hemorragias Mantener presin arterial buen FSC Hemorragias en cuero cabelludo y cara shock Sangrado odos o nariz detenerlos PIC Sangrado intracraneal no shock,excepto nios Politrauma + TCE + Shock tratar como politrauma en shock

4) Transporte inmediato a centro mas apropiado

5) Lquidos IV SS o Lactato Si signos vitales son normales 125 cc/H Evitar sobrehidratacin 6)Manitol- lasix en Hospital

TRAUMA ESPINAL
Si no es reconocido y tratado dao irreparable CAUSAS Accidente automovilstico 48% Cadas 21% Heridas penetrantes 15% Lesiones deportivas 14% Otras 2%

ANATOMIA Y FISIOLOGA 33 huesos puestos uno sobre otro La columna dirigida en 20 regiones: 7 cervicales (flexible) 55% 12 torcicas (rgidas) 15% 5 lumbares (flexibles) 5 sacras (rgidas) 4 coxgeas 15%

Vertebras ms bajas soportan ms peso Las lesiones pueden ser: Medular Osea Ligamentaria Ligamentos longitudinal anterior y posterior, interespinoso y entre las lminas Cabeza peso 7.2 a 10 kg

Lesiones cervicales por Peso y posicin de la cabeza sobre delgado cuello Fuerza sobre la cabeza Msculos y soporte pequeos Falta de otros huesos (costillas) Mdula ocupa el 95% del canal medular 3mm

 Sobre el sacro est el 70 al 80% del cuerpo Mdula se extiende desde el foramen del oxipital hasta L2 Hay 31 pares de nervios espinales Hay discos intervertebrales FISIOPATOLOGA La columna sea puede resistir ms de 1000lb/pie de energa

En accidentes automovilsticos a velocidad baja y moderada sin cinturn 3000 a 4000 lb/pie MECANISMOS ESPECFICOS DE LESIN Compresin axial Cabeza golpea objeto y peso del cuerpo lo lleva en contra a la cabeza detenida Fuerzas tienden a romper la S

 Flexin excesiva - Hiperextensin - Hiperrotacin

Inclinacin lateral brusca o excesiva Menos movimiento para lesin Sobreestiramiento

CAUSAS FRECUENTES DE LESIN ESPINAL Impactos violentos en cabeza, cuello, trax o pelvis Aceleracin - desaceleracin o inclinacin lateral del tronco o cuello Cada de altura de cabeza o pies Cada en la que una parte del cuerpo es bruscamente detenida Volcamiento, eyeccin o explosin Clavados en agua poco profunda

 Lesiones de crneo con alteracin de consciencia Dao significativo del casco Lesiones directas significativas del trax o sobre las clavculas Impacto o desaceleracin de las piernas o cadera Lesiones significativas en el rea de la columna El 20% de las lesiones que requirieron ciruga estaban caminando

LESIONES MEDULARES 1. Lesiones primarias Ocurren en el momento del impacto 2. Lesiones secundarias Posterior a la agresin. Ej. Edema, isquemia 3. Conmosin medular Interrupcin temporal de las funciones 4. Contusin medular hematoma o sangrado

5. Compresin medular 6. Laceracin medular 7. Seccin medular completa Todas las funciones perdidas 8. Seccin medular incompleta Algunas funciones intactas Sindrome espinal anterior Prdida sensacin dolor, temperatura, tacto ligero Sindrome espinal central Debilidad o parestesias en extremidades superiores

 Sindrome de Brown Sequard Hemiseccin de la mdula Prdida motora de un lado con prdida sensitiva y temperatura del lado opuesto

SHOCK MEDULAR Y/O NEUROGNICO Hay bloqueo de fibras vasorreguladoras Bloqueo de fibras motoras y sensitivas

SIGNOS INDICATIVOS DE LESIN VERTEBRAL

1. Dolor espontneo o al movimiento 2. Puntos de sensibilidad 3. Deformidad o contractura muscular

SIGNOS NEUROLGICOS DE LESIN MEDULAR 1. Parlisis parcial o bilateral 2. Paresias 3. Insensibilidad 4. hormigueo 5. Shock neurognico 6. Priapismo Nota: LA AUSENCIA DE SIGNOS NO DESCARTA LA LESIN DE COLUMNA

TRATAMIENTO Inmovilizacin en posicin supina en tabla rgida en posicin neutral alineada.

Articulacion de arriba Articulacin abajo

Cabeza inmovilizada Pelvis inmovilizada

1. Inmovilizacin manual alineada 2. ABC, Resucitacion, chequear funciones MSCx4 3. Examen cuello, collar cervical 4. Inmovilizar tronco 5. Acolchonar Cabeza adultos-dorso nios 6. Inmovizacin mecanica de cabeza 7. Asegurar piernas y brazos 8. Reevaluar ABC- MSCx4

METODO GENERAL DE INMOVILIZACIN

TRAUMA MSCULO ESQUELTICO

Rara vez colocan en riesgo la vida del paciente No pasar por alto: 1. Las situaciones de riesgo vital en extremidades 2. El mal aspecto de una herida no vital no debe distraer de otras lesiones de riesgo vital
La vida est en riesgo por hemorragia

La prdida de sangre es proporcional al tamao de la apertura del vaso y a la presin dentro de ste. Bernoulli: Q = (AP + 2V)/E Q flujo de la sangre A rea daada P Presin transmural (PI - PE) V velocidad de la sangre dentro del vaso E densidad media de flujo sanguneo Q PI - PE y tamao de la perforacin

FRACTURAS La inmovilizacin disminuye la posibilidad de que la herida y el dolor aumenten. FRACTURAS CERRADA Piel ntegra Hemorragia interna, ej fmur 1000 a 2000 cc/muslo FRACTURAS ABIERTAS Asociado a herida No intentar introducir el hueso Primero tratar hemorragia y shock Inmovilizacin

Complicaciones Hemorragia externa Dao en msculos y nervios Infeccin Cualquier herida cercana tratarla como fractura abierta LUXACIONES Separacin de los huesos que forman la articulacin A veces difcil distinguir de una fractura Los hematomas son tardos, excepto rodilla Inmovilizar en la misma posicin encontrada

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Son ms comunes que de los huesos

TORCEDURAS Lesin de tejido blando o musculatura Tratar como fracturas ESGUINCE Los ligamentos son extendidos e incluso se rompen Tratar como fracturas

SINDROME COMPARTIMENTAL Cuando la estructura de un espacio cerrado tiene bloqueado el suministro de sangre por compresin de vasos clulas anxicas afectacin a vasos hinchazn En crneo doctrina de Monro Kellie En extremidades y abdomen S. Compartimental En trax neumotrax a tensin o taponamiento Cualquier espacio ocupado por materia en un compartimento cerrado reducir el tamao del espacio que puede ser ocupado por otra cosa

Los primeros en sentir los efectos de la isquemia son los nervios P en compartimento flujo sangre O2 hinchazn metabol. anaerobio isquemia Signos Dolor ms fuerte de lo esperado Sensacin decreciente o prdida funcional de nervios distales a la herida Hinchazn del rea involucrada

 Dolor Pulso dbil Parlisis Parestesias Edema Cianosis Signos tardios Debilidad y parlisis de msculos Prdida de pulsos Tratamiento hospitalario Fasciotomia

FRACTURA PELVICA La primera indicacin puede ser el shock Hemorrogia es la principal complicacin Precaucin con va IV Usar vendaje tipo hamaca o PNA HEMORRAGIA ARTERIAL Controlar despus del A B en la evaluacin primaria Puede producir hematoma Estimar el sangrado observando el charco

AMPUTACIONES Paciente puede estar consciente o no de la prdida de la extremidad Puede sentir dolor en la zona amputada, dolor fantasma Decrselo cuando est estable Tratar de encontrar la extremidad prdida Primero el ABC y amputacin es secundaria Parte amputada lavar en ss 0.9%, colocar en bolsa plstica, mantenerla en lugar fro durante el transporte.

TRATAMIENTO 1. Manejo de las situaciones que impliquen riesgo vital En Evaluacin primaria 2. Manejo de las situaciones que amenazan una extremidad En evaluacin secundaria 3. Manejo del resto de situaciones

Si hay tensin irregular por posicin o ausencia pulso intentar enderezar a po. normal

PROCEDIMIENTO GENERAL 1. Detener la hemorragia y tto shock 2. Mantener estable el rea de lesin 3. Inmovilizar la extremidad lesionada arriba y debajo de la lesin 4. Reevaluar despus de la inmovilizacin RECORDAR La ferula ayuda a ajustar la forma anatmica y aumenta confort del paciente Sacar joyas y relojes para no impedir circulacin. Evaluar funcin neurovascular distal.

EQUIPOS DE INMOVILIZACION 1. Frulas Rgidas No cambian de forma 2. Frulas ajustables Pueden ser moldeadas 3. Frula de traccin En fractura de fmur Hemorragia Dolor Contraindicaciones Fractura pelvis lesin de cadera con amplio desplazamiento lesin grave de rodilla amputacin de tobillo o pie

TRAUMA TRMICO
Local
CALOR Sistmico Local Hipertermia Congelamiento Hipotermia

Quemaduras

FRIO
Sistmico

QUEMADURAS Calor coagula las protenas Bajos niveles de temperatura por periodos prolongados o altos por cortos igual intercambio calrico Se asocia a lesiones no trmicas cadas, etc No dao hasta los 40C ANATOMIA Piel Epidermis clulas epiteliales Dermis Tejido conectivo con vasos, nervios y glndulas

FACTORES DE GRAVEDAD 1. Profundidad Quemaduras superficiales o de primer grado Solo epidermis Piel roja Dolorosa al tacto No requiere tratamiento inicial Quemadura de espesor parcial o 2do grado Epidermis y dermis Flictemas o lesiones exudativas abiertas Gran dolor y prdida de fludos

Quemaduras de espesor total o de 3er grado Epidermis, dermis y TCS (a veces ms) Piel acartonada color parduzco No dolor, ni llenado capilar 2. Extensin SCQ solo usar 2do y 3er grado Esquema de los 9 3. Edad Los muy jvenes o los muy viejos responden mal a las quemaduras

Ms de 50 aos inhabilidad para responder a la agresin de quemaduras % mortalidad = edad (aos) + SCQ 4. Lesin pulmonar Inhalacin de humo Ms del 50% de las muertes Dao va area superior por calor directo Dao va area inferior por vapor Partculas de humo inhaladas dao qumico

 No sobrecargar fludos Signos de lesin por inhalacin Quemadura cara y tronco superior Quemadura vello facial Quemadura vibrisas Esputo carbonceo Ronquera Estridor Quemadura en boca y nariz

Inhalacin de txicos de la combustin Vapor txicos o humo que contenga partculas por combustin incompleta Algunos son cidos destruccin de epitelio Sntomas pueden no manifestarse hasta 12 a 36 horas despus Algunos tipos de plstico liberan cianuro

5. Lesiones Asociadas Quemaduras en va area Va area inferior calor seco Va area superior vapor Obstruccin de la va area por edema dentro de 24h (ante peligro VAD) Trauma Shock por quemadura es tardio Shock precoz por hipovolemi, hipoxia, etc.

6. Consideraciones Especiales Quemaduras Qumicas Qumico continua quemado mientras est en contacto Lavado con agua abundante, en la mayora de casos No neutralizantes liberan calor por reaccin exotrmica Si es polvo seco retirar con escobilla primero Retirar ropa y zapatos

 En ojos irrigar con solucin salina Tetracana para controlar movimiento de ojos Mantener irrigacin durante trayecto a hospital Tratamiento especial Dry lime y ceniza de soda Barrer el polvo No irrigar a menos que est hmedo Fenol se usa como limpiador usar alcohol para el lavado, si no hay grandes cantidades de agua

 Litio y sodio metlicos reacciona con agua, remover trozos y poner en aceite, luego usar agua Quemaduras Elctricas El dao depende de cantidad de corriente y tiempo de exposicin Ver que no est contacto con la fuente Puede causar paro cardio respiratorio y lesiones seas asociadas Puede haber dao renal o liberacin de mioglobina

 Tres tipos de lesiones a) Por contacto directo - Necrosis en trayecto - Hay puntos de entrada y de salida - Asumir que hay quemadura de nervios, vasos, huesos, msculos entre entrada y salida b) Lesiones por arco elctrico - Temperatura puede ir hasta 2500 a 3000 C - Se reconoce por la prdida de vello y chamuscamiento en la va del arco

c) Lesin por llamarada Tratamiento: - Lactato Ringer o solucin salina a chorro - Monitoreo cardiaco Intoxicacin por CO - Sospechar en quemadura en espacio confinado - Signos: alteracin de estado mental, dficit neurolgico, cefalea severa, color rojo cereza de la piel - CO no tiene sabor, olor, color

- 200 veces ms afinidad por la hemoglobina, que oxgeno Tratamiento - Aumentar la concentracin de oxgeno, al 100% vida media de carboxihemoglobina 40 a 60 minutos 7. Enfermedades preexistentes Condiciones previas afectan al resultado, pe ICC, arterioesclerosis, falla renal, etc.

QUEMADURAS QUE REQUIEREN UNIDAD DE QUEMADOS Quemaduras ms lesin del tracto respiratorio Quemadura de cara Q. ms de 30% de cualquier profundidad Quemaduras de 3er grado ms del 10% Quemaduras elctricas Quemaduras qumicas Quemaduras ms lesiones asociadas (trauma)

 Quemaduras en lactantes, en ancianos y enfermedades preexistentes Quemadura en manos, pies y genitales MANEJO DE LAS QUEMADURAS 1. Oxigenacin Intubacin si es necesario (un solo intento en laringe lesionada por calor) 2. Lactato Ringer o SS a chorro Va se puede colocar en rea quemada

Parkland

4cc x kg x SCQ

3. Alivio del dolor Compresas fras solo en el 10% de SCQ y solo por 10 a 15 min por riesgo de hipotermia Morfina

4. Tratamiento local Prevenir ms dao e infeccin No arrancar prendas pegadas Envolverlo en sbanas seca, limpia o estril No abrir flictemas No debridamiento en la escena No ungentos

LESIONES SISTMICAS POR CALOR 1. Calambres por calor Gran trabajo fsico con calor Sin adecuada hidratacin con lquidos y electrolitos Se puede perder de 15 a 20 g de sodio por actividad muscular con sudor Tratamiento Retiro del ambiente caluroso Estirar suavemente el msculo Lquidos ms electrolitos

2. Fatiga o agotamiento por calor Prdida excesiva de lquidos y electrolitos por sudor Puede haber hipovolemia Signos Nausea, mareo, ansiedad, confusin, hipotensin ortosttica, piel fra y hmeda, taquicardia Tratamiento Ambiente fresco, lactato ringer o SS, monitoreo y control de temperatura

3. Golpe de calor Prdida sbita de la abilidad para controlar calor interno 3.1. Clsico ancianos 3.2. Por ejercicio T + actividad fsica Humed. ambiente > 75% organismo deja de sudar Signos Piel roja y caliente Puede haber sudoracin o no Hipertensin o hipotensin

 Alteracin de consciencia inconsciencia Taquicardia Hipertermia Tratamiento Enfriar al paciente (agua, hielo, alcohol) Desnudar al paciente Ventilar el ambiente

LESIONES POR FRIO Prdida de calor por Conveccin: corriente de aire remueven calor Conduccin: intercambio de calor de un cuerpo a otro Evaporacin: el cambio del lquido a gas, gasta energa Radiacin: Energa se irradia en ondas al aire u otro medio, 40% prdida en cabeza y cuello

CONGELAMIENTO Generalmente en dedos, pies, orejas Zonas ms expuestas o ms alejadas de la T central del tronco Lesin ms frecuente frostbyte Los fluidos intracelulares y extracelulares se congelan formacin cogulos de hielo y cristales de sangre

TIPOS 1. Congelamiento superficial Dolor o sensacin de quemadura adormecimiento Suave y maleable a la presin 2. Congelamiento profundo Se produce cuando el paciente no conoce o no reacciona a la sensacin de adormecimiento Apariencia ceria Area dura (no es posible hacer pliegues) No dolor y entumecimiento

TRATAMIEN TO Area temperada (manos calientes en orejas o dedos en axilas) Bebidas calientes (no alcohol, no tabaco) a. Profundo No calentar en la escena (solo si el tiempo de viaje es prolongado) Recaliento debe ser por inmersin rpida (38.5 - 42C), esto es doloroso y si se vuelve a recongelar necrosis

Elevar la extremidad para disminuir el edema Separar los dedos para que no se peguen No romper flictemas No permitir que se vuelva a recongelar Aliviar el dolor en el trayecto

HIPOTERMIA Temperatura central > 35C CLASIFICACIN Segn la causa En sanos hipotermia primaria En enfermedad o lesin hipotermia secundaria Segn severidad Moderada: igual o mayor 32C Profunda : menor de 32C

 Segn duracin Aguda hasta 1 hora Subaguda de 1 hora hasta un da Crnica ms de un da * Si no se trata muerte dentro de 2 horas * 50% mortalidad si es menos de 32C * La hipotermia puede afectar la consciencia En menos de 35C Disminuye la FC y el esfuerzo respiratorio Disminuye la TA y la FSC Msculos tiritan

Menos de 32C Deja de tiritar Gasto cardiaco baja Hipoxia celular Acidosis metablica Alteracin de consciencia Pupilas fijas y dilatadas De 32 a 28C FA De 28 a 25C FV Menos de 25C: falla cardiaca y respiratoria

UN PACIENTE HIPOTERMICO NO EST MUERTO HASTA QUE EST CALIENTE Y MUERTO

SITUACIONES DE HIPOTERMIA 1. Por inmersin Individuo en ambiente fro sin preparacin 2. Por sumersin Combinacin de hipotermia e hipoxia xito de reanimacin hasta 66 minutos

3. Por reflejo mamfero de buceo 3.1. Detenimiento instintivo de respiracin 3.2. Enlentecimiento de funciones vitales 3.3. Shunt sanguneo al core del organismo Factores importantes 1. Edad Nio se enfria mas rapido 2. Tiempo menor tiempo mejor 3. Temperatura del agua <21 mejor 4. Esfuerzo al salir 5. Pureza del agua

5. Calidad de RCP 6. Enfermedades asociadas Hipotermia Rural: deportes o actividades al aire libre Hipotermia urbana: Alcohol o drogas, ancianos,Hipotiroidismo Cardiopatas, Diabetes, Quemados, Desnutricin Vagabundos

EVALUACION > 32C lenguaje comprensible escalosfrios <32C No se queja de frio Inconciencia o coma Pupilas lentas dilatadas y fijas pulsos disminuidos o ausentes Respiracin 1 -2 por min EKG FA- FV

TRATAMIENTO Evitar mayor perdida de calor Evitar movimiento del paciente Bebidas calientes Soluciones IV calientes 40C Monitoreo cardiaco No compresas calientes No masajes

PRECAUCIONES Recalentamiento de extremidades: Acidosis aumenta K ,disminuye temperatura central, FV No RCP si hay actividad electrica organizada

Desfibrilacion

RCP

Recalentamiento Desfibrilacin

TRAUMA PEDITRICO
Nio es un blanco pequeo gran potencialidad a trauma multisistmico Causa ms frecuente: cadas 39% El esqueleto incompletamente calcificado, elstico y tiene centros de crecimiento lesin rganos internos Hay mayor rea de superficie corporal Comportamiento sicolgico regresivo y no cooperacin

 El trauma puede producir efectos en crecimiento y desarrollo, 60% cambios de personalidad, 50% desventajas cognocitivas y fsicas
Las causas de muerte son iguales que las del adulto: Nio lesionado puede deteriorarse rpido por problema respiratorio Los nios tienen menor mortalidad y mayor potencialidad de sobrevivir en TCE (igual si hay TCE + lesin extracraneana)

Los nios que tienen prdidas sanguneas importantes mueren en los primeros minutos o al llegar al hospital El PTS es herramienta efectiva del triage
Evaluacin inicial y resucitacin Equipo especial para el tamao del paciente cinta de Broselow A: Desproporcin del oxipucio, dobla en la hiperextensin la faringe

 Cuidado en la elevacin de la mandbula para no comprimir tejidos blandos La cnula orofaringea se coloca con bajalenguas Laringe pequea con ngulo anterocaudal (dificultad para visualizar glotis) No intubacin nasotraqueal por ngulo nasofarngeo ms agudo ISR con atropina para evitar bradicardia Tubo endotraqueal sin baln porque zona de cricoides es estrecha

 Tamao apropiado de tubo dedo meique Evitar introducir tubo en bronquio derecho B Requiere FiO2 de 0.85 a 1 Ritmo ventilatorio 2 a 3 veces ms que adulto (menores de 4 aos Taquipnea, primera manifestacin de distres respiratorio y shock La cianosis central signo tardo e inconsistente

 Signos de esfuerzo respiratoria Movimiento de la cabeza con ventilacin Boquea o grue Aleteo nasal Estridor o ronquido Retraccin supraclavicular, supraesternal e intercostal Uso de msculos accesorios de cuello y abdomen Distencin del abdomen cuando trax desciende

 Evitar volumen excesivo distencin gstrica, regurgitacin y baro trauma En lactantes respiracin nasal obligada Signos precocez de hipoxia Ansiedad, inquietud, paciente combativo Signos tardos de hipoxia Letargico, disminuye el nivel de consciencia o inconsciente

C Sobrevida baja en lesiones exanguinantes Accesos vasculares 1. Fosa antecubital 2. Vena safena 3. Intraseo (menos de 7 aos) 4. Yugular externa 5. Denudacin de la safena 6. Subclavia (solo en hospital) Lactato Ringer 20 cc/kg (25% de prdida)

 Los nios tienen una reserva fisiolgica aumentada, cada de tensin arterial es tarda EVALUACIN CUANTITATIVA Peso < 1 ao (EM + 9) /2 de 1 a 6 aos 2xedad + 8 > 6 aos edad aos x 3 + 3 PAS 80 + 2 x edad Vol. Sang. 80cc x kg

TRATAMIENTO Aspiracin de secreciones Maniobras mecnicas y manuales de va area Ventilacin asistida con FiO2 de 0.85 a 1 PNA (si le queda el tamao)