MIOMATOSIS UTERINA

DEFINICIN
Tumores benignos del msculo liso del tero, ocasionalmente malignizan (<1%).

Su tamao es variable, van desde milmetros hasta grandes tumores que ocupan la cavidad abdominal.
Se le conoce tambin como: leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas fibroleiomiomas.

Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina

INCIDENCIA
La miomatosis uterina es la causa ms comn de tumores plvicos slidos en mujeres. Ocurre en 20 a 40% de mujeres en edad reproductiva. Pueden ser clnicamente evidentes en el 20 a 25% de los casos. El pico mayor de presentacin tiene lugar en la cuarta a quinta dcadas.
Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233

ETIOLOGA
An se desconoce. Los miomas estn claramente asociados con la exposicin de estrgenos y progesterona circulante. Se observan raramente durante la pubertad, y son ms prevalentes durante los aos reproductivos, con regresin despus de la menopausia.

 Su existencia se ha relacionado con la nuliparidad y se considera que este hecho representa un estmulo estrognico inadecuado y persistente. tero que no da hijos da fibromas y esto se comprueba frecuentemente en la clnica. Durante el embarazo los miomas crecen considerablemente y muestran proliferacin celular, al termino del puerperio tornan a su tamao original. En la posmenopausia disminuyen de tamao, se hacen fibrosos y a menudo de calcifican.

FACTORES DE RIESGO
Uso de Anticonceptivos orales Terapia de remplazo hormonal

Edad y paridad

Etnicidad

Factores hormonales endgenos

Peso

Dieta

Ejercicio

Historia Familiar

Embarazo

Lesin del Tejido

Tabaquismo

EDAD Y PARIDAD
El riesgo incrementa con la menarca temprana. En las mujeres postmenopusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. . En las primparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre ms hijos hayan tenido es mucho menor.

ETNICIDAD
Ms comunes en mujeres de raza negra. Entre 3-9 veces ms frecuente.

Tienen adems un ritmo de crecimiento muy acelerado.

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

Parecen no tener una relacin definitiva. Estudios demuestran una relacin inversa entre los Anticonceptivos y el riesgo de desarrollar miomatosis.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Para mujeres con miomatosis la TRH no estimula el crecimiento uterino. Si el tero crece, se relaciona ms bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con miomas preexistentes no presentan regresin de los miomas como se esperara en la menopausia, y ocasionalmente estos miomas pueden crecer.

FACTORES HORMONAL ENDGENOS

La menarca temprana (< 10 aos) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas.

Los miomas son poco numerosos y de menor tamao en los especmenes de histerectomas de las mujeres postmenopusicas cuando los niveles estrognicos son bajos.

PESO
La obesidad incrementa la conversin de los andrgenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales.

Por lo que en mujeres con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor.

DIETA
Existe poca evidencia de la asociacin con la dieta. Pero se ha reportado en la literatura que las carnes rojas y el jamn incrementan la incidencia. Mientras que los vegetales verdes la disminuyen.

EJERCICIO
Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias.

HISTORIA FAMILIAR
Los familiares de primer grado de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces ms riesgo de presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar.

EMBARAZO
los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo comnmente causan crecimiento de los miomas uterinos, as como su sintomatologa. Los miomas comparten ciertas caractersticas del miometrio normal durante el embarazo, como el incremento en la produccin de matriz extracelular y la expresin aumentada de los receptores para pptidos y hormonas esteroideas. stos se presentan en 1.4 a 8.6% de los embarazos.

LESIN DEL TEJIDO

Es posible que la formacin del mioma sea una respuesta a la lesin, parecido a una placa aterosclertica que se forma en respuesta a la hipoxia del msculo arterial. La hipoxia de las clulas miometriales durante la menstruacin puede promover la transformacin de los miocitos normales y la subsecuente formacin de los miomas.

TABAQUISMO
Disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos debido a la disminucin de la conversin de andrgenos a estrona.

Secundaria a la inhibicin de la aromatasa por la nicotina, as como el incremento de 2-hidroxilacin del estradiol, o la estimulacin de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales.

CARACTERSTICAS MACROSCPICAS
Los miomas son tumoraciones nicas o mltiples de tamao variable, bien circunscritas, desprovistas de cpsula, que se encuentran en el interior de la pared muscular del tero o se implan en ella en forma ssil o pediculada. Tienen la superficie pulida y en el corte muestran una coloracin blanquecina nacarada.

Rara vez se localizan en el segmento inferir del tero y la crvix o los ligamentos uterinos.

CLASIFICACIN
De acuerdo con el sitio y la forma de la implantacin se clasifican en: Submucosos Intramurales Subserosos

MIOMAS INTRAMURALES
Es la presentacin ms comn. Las tumoraciones se encuentran localizadas en el espesor del miometrio. Cuando se presentan de forma mltiple, puede haber distorsin considerable de la arquitectura y tamao del tero.

SUBMUCOSOS
Se encuentran inmediatamente por debajo del endometrio y pueden deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamao.

Pueden ocasionar atrofia y erosin de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado uterino anormal.

SUBSEROSOS
De acuerdo con su forma de implantacin se subdividen en: Ssiles: cuando ms de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el spesor del miometrio y el resto sobresale de la superficie uterina. Pediculados: La totalidad del mioma es independiente del tero y solo un pedculo delgado les sirve de soporte. Cuando el pedculo es muy largo se les denomina miomas migratorios o errantes.

ALGUNOS OTROS PATRONES DE CRECIMIENTO

MIOMA INTRAVENOSO
Se puede encontrar tambin proliferacin neoplsica benigna de msculo liso dentro de una vena fuera de los confines de un mioma uterino, o incluso en ausencia de ste.

Este proceso no es exclusivo del cuerpo uterino y a menudo involucra la vena cava y/o estructuras peritoneales. Se presenta con ms frecuencia en mujeres mayores de 50 aos y, en general, es una condicin con curso biolgico benigno.

MIOMA METASTATIZANTE BENIGNO

Representa un raro fenmeno donde se encuentran clulas musculares benignas en sitios distantes, predominantemente en el pulmn, en pacientes con miomas de tipo usual en el tero.

MIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA

Caracterizada por mltiples depsitos nodulares pequeos de msculo liso benigno en la superficie serosa de rganos peritoneales, incluyendo el tero, las salpinges y los ovarios. Esta condicin es ms frecuente en mujeres en edad reproductiva, lo cual es sugestivo de una fuerte asociacin con estmulos estrognicos.

DEGENERACIN
A pesar de que son tumores benignos los miomas uterinos tienen tendencia a sufrir transformaciones aunque por fortuna no todas malignas.

HIALNA
Degeneracin ms frecuente. El centro del mioma se hialiniza por falta de riego sanguneo adecuado. puede involucrar reas o la totalidad del tumor. el mioma asume un aspecto plido eosinoflico homogneo, con borramiento del patrn arremolinado en las reas de hialinizacin

QUSTICA
En el tumor existen zonas con tendencia a la licuefaccin, que origina la existencia de cavidades qusticas con un contenido lquido gelatinoso; tambin se le denomina transformacin mixomatosa.

CALCIFICANTE
El mioma adquiere una consistencia dura. Se resenta en mujeres posmenopausicas.

Los estudios radiologicos o ecosonograficos muestran imgenes de gran densidad que conrresponden a las concreciones calcreas.

INFECCIOSA
La mucosa de recubriemiento del mioma, cuando es submucoso, tiende a ulcerarse y constituye una va de acceso a los grmenes que ascienden por el conducto genital.

NECRTICA
Los miomas pediculados pueden sufrir torsin del pedculo, lo que disminuye su circulacin y producen necrosis del tumor.

aprecindose a la exploracin macroscpica como una masa gris plida, reblandecida.

los miomas ms susceptibles de sufrir este cambio son los miomas submucosos que protruyen hacia la cavidad uterina.

GRASOSA
En el espesor del mioma se generan zonas de grasa que posterioirmente pueden degenerar y tornarse malignas.

SARCOMATOSA
Es una degeneracin maligna. Es bastante rara.

CARACTERSTICAS MICROSCPICAS
los miomas se componen de fascculos entrelazados de clulas musculares lisas. Las clulas musculares son alongadas, con citoplasma eosinfilo y ncleos uniformes en forma de puro y las figuras mitticas son prcticamente inexistentes. Las clulas se encuentran dispuestas de forma ms cercana entre s que en el miometrio normal, dndole un aspecto hipercelular al tumor

 Existen algunas variantes de mioma dignas de mencin por sus caractersticas histolgicas, que pueden incluso causar confusin con otras entidades. Estas variantes son:
Mioma Celular Mioma epiteloide Mioma simplstico Mioma mixoide

MIOMA CELULAR
Presenta algunas diferencias, como borramiento del patrn estoriforme y coloracin amarillo cremoso, ms que blanco rosado como un mioma convencional. Microscpicamente, las clulas son muy similares, pero tienen escaso citoplasma, por lo que los ncleos estn muy cercanos entre s, dndole un aspecto azul a bajo aumento.

 Los vasos generalmente son grandes y con engrosamiento de sus paredes y, focalmente, las clulas del mioma parecen fusionarse con las del miometrio circundante, haciendo ms difcil su demarcacin que en un mioma usual. Los diagnsticos diferenciales incluyen ndulo endometrial estromal y leiomiosarcoma.

 Con la primera entidad, aunque muchas ocasiones muy difcil, la diferencia se puede observar en los vasos, que en el ndulo estromal no presentan los cambios mencionados. Para la distincin con leiomiosarcoma, basta la ausencia de atipia, necrosis y mitosis atpicas que se observan en esta entidad.

MIOMA EPITELOIDE
Microscpicamente las clulas musculares lisas que lo conforman son predominantemente redondas o poligonales y se agrupan en cordones, o nidos.

Se han reconocido tres subtipos diferentes:

1. LEIOMIOBLASTOMA,
compuesto de clulas redondas con citoplasma eosinoflico con tendencia a la vacuolacin

2. MIOMAS DE CLULAS CLARAS

Con vacuolacin intensa del citoplasma que contienen glucgeno, lpidos o ambos y que le confieren un aspecto claro al citoplasma.

3. PLEXIFORME
Con ncleos arreglados en empalizada. Se ha discutido sin evidencia contundente que las variantes epitelioides son ms susceptibles que el resto de malignizacin, pero no hay pruebas concluyentes de este hecho

MIOMA MIXOIDE
Representa simplemente un cambio mixoide muy extenso en un mioma de tipo usual.

MIOMA SIMPLSTICO
Est caracterizado por reas con clulas bizarras y pleomrficas con ncleos atpicos, la mayora de las clulas bizarras son gigantes, multinucleadas o con ncleos polilobulados o unilobulados, con gran aumento de su tamao. Los ncleos presentan picnosis y vacuolizacin; cambios que parecen ser degenerativos. Estos cambios se pueden presentar focalizados, difusos o intercalados, con un mioma usual y representan ms de 25% del tumor en la mayora de los casos

OTRAS VARIANTES

LEIOMIOMATOSIS DIFUSA DEL TERO

Donde cientos de pequeos ndulos leiomiomatosos aumentan de forma simtrica y difusa el cuerpo uterino.

El tero puede alcanzar grandes dimensiones y microscpicamente los ndulos varan en tamao, entre 2 y 3 cm. Miomas convencionales pueden coexistir con esta entidad.

MIOMAS CON ELEMENTOS HETERLOGOS

Son miomas comunes que adems presentan un componente adicional de tejido maduro. La forma ms comn de esto es el lipoleiomioma Presenta componente de adipocitos maduros, muy probablemente como un fenmeno de metaplasia madura

ADENOMIOMA
Una forma ms comn, aunque se desconoce si representa tambin un tipo de mioma con elementos benignos heterlogos, o un mioma con focos de glndulas endometriales. Se observan microscpicamente como los miomas convencionales, pero en la observacin microscpica se identifican glndulas endometriales y en ocasiones estroma endometrial.

PRESENTACIN CLNICA
Se estima que slo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o ms experimentan sntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en s.

Los sntomas usualmente se correlacionan con su localizacin, nmero, tamao o con algn cambio degenerativo concomitante. . El sntoma ms comn es el sangrado uterino anormal.

 . Los sntomas varan e incluyen: sangrado uterino anormal, dolor plvico, presin plvica, capacidad reducida de la vejiga, constipacin disfuncin reproductiva

SANGRADO UTERINO ANORMAL

La menorragia y la hipermenorrea son el patrn ms comn de sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrado.

MECANISMO DE PRODUCCIN DE SANGRADO

Incremento del tamao del rea de superficie endometrial. Incremento de la vascularidad y flujo vascular del tero. Interferencia con la contractilidad uterina normal.

Ulceracin endometrial del mioma submucoso.

Compresin del plexo venoso con el miometrio.

SNTOMAS DE TUMORACIN PLVICA

Los miomas subserosos son los ms relacionados con este sntoma. El tamao del tero miomatoso se describe en semanas menstruales, as como en un tero gestante. Un tero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamao puede palparse en la exploracin abdominal.

 La presin plvica aparece cuando el tero incrementa de tamao. Al crecer el tero, la presin sobre rganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y rectosigmoides, se acenta.

 Las manifestaciones asociadas al tracto urinario incluyen:

frecuencia urinaria, obstruccin de salida obstruccin ureteral con hidronefrosis.

La constipacin o tenesmo puede ser secundario a un mioma en la pared posterior, que ejerce presin en el rectosigmoides.

DOLOR
No es un sntoma frecuente, y se asocia usualmente con la torsin de un mioma pediculado, dilatacin cervical por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino inferior, o por una degeneracin roja asociada al embarazo.

INFERTILIDAD
La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfuncin reproductiva.

MECANISMOS MEDIANTE LOS CUALES DISMINUYEN LA FERTILIDAD

Alteracin del contorno endometrial que interfiere con la implantacin. Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte espermtico. Distorsin anatmica que reduce el acceso al crvix del esperma. Contractilidad uterina alterada.

La persistencia de sangrado intrauterino o cogulos interfieren con la implantacin.

Miomas posteriores pueden interferir con la relacin anatmica tubo-ovrica, y el ostium tubario puede estar distorsionado u obstruido

EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA

Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo. Se reporta una incidencia que vara de 1.4 a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incrementar su tamao y despus se mantienen estables o incluso disminuyen de tamao.

 Los estudios disponibles del impacto de los miomas en el riesgo de aborto son contradictorios. Algunos estudios recientes reportan que los miomas se asocian con una frecuencia mayor a 40% tanto de prdidas en el primero como en el segundo trimestre.

 El tamao del mioma y su proximidad al sitio de implantacin de la placenta parecen incrementar las complicaciones obsttricas. Se calcula que 15 a 20% de estas mujeres desarrollan trabajo de parto pretrmino; la restriccin del crecimiento intrauterino ocurre en el 10% la presentacin anmala en aproximadamente el 20%

DIAGNSTICO
Se basa usualmente en el hallazgo de un tero aumentado de tamao, mvil con contornos irregulares a la exploracin bimanual o como un hallazgo incidental en el ultrasonido. Las tcnicas de imagen son tiles cuando es necesario confirmar el diagnstico o localizar el mioma previo a la ciruga.

 El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta (95-100%) para detectar miomas en teros menores a 10 semanas.

sta es la modalidad ms ampliamente utilizada debido a su disponibilidad y costo/efectividad.

 La pielografa intravenosa ocasionalmente es necesaria para definir la anatoma renal y ureteral cuando se sospecha fuertemente distorsin ureteral.

La resonancia magntica da mejor informacin del origen del mioma.

Si los estudios de imagen no dan un diagnstico certero, a veces se requiere de exploracin quirrgica

 Se indica histerosalpingografa para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad.

Si la cavidad uterina est normal, no hay ninguna ventaja en realizar una histeroscopia.

TRATAMIENTO
Los miomas uterinos asintomticos se manejan de manera expectante. El tratamiento depender del tamao del mioma, su localizacin, sintomatologa, edad e historia reproductiva y obsttrica.

TERAPIA MDICA
El objetivo de la terapia mdica es aliviar la sintomatologa Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existen mltiples terapias mdicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirrgico y permitir la conservacin del tero.

 Estas terapias deben ser tomadas como la primera lnea de tratamiento. Las terapias disponibles son: Estrgenos y progestinas Inhibidores de la sntesis esteroidea Moduladores de los receptores esteroideos Terapia andrognica Dispositivo intrauterino con progestina

ESTRGENOS Y PROGESTINAS
La combinacin o progestinas solas, son a menudo la primera lnea de tratamiento de estas pacientes. Esta terapia produce atrofia endometrial y estabilizacin, no han mostrado disminuir el tamao del mioma

INHIBIDORES DE LA SNTESIS ESTEROIDEA:

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (anlogos de GnRH): Es la terapia actual ms exitosa para el manejo mdico de los miomas.

Estos medicamentos hacen una regulacin los receptores de GnRH a nivel de la hipfisis, causando una reduccin profunda de hormona folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ovricos.
Por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo.

 Esto ocasiona amenorrea y declinacin en el tamao del mioma de 35 a 65%; la disminucin del tamao se hace ms evidente a los tres meses de terapia. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresin, desmineralizacin sea que ocasiona osteoporosis.

Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas: Estos medicamentos inhiben los receptores hipofisiarios de GnRH y causan una declinacin inmediata de FSH y LH Compite con la GnRH por el mismo sitio receptor. El efecto rpido provoca una duracin corta del tratamiento y efectos colaterales relacionados.

El grado de reduccin en el tamao del mioma es comparable con el antes mencionado por los agonistas de GnRH

Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente la sntesis de estrgenos y producen rpidamente un estado hipoestrognico Los niveles de estrgeno srico disminuyen despus del primer da de tratamiento.

stos son una prometedora terapia debido a su rpido efecto hipoestrognico, y a la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.

MODULADORES DE LOS RECEPTORES ESTEROIDEOS:

Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERM): Son agentes no esteroideos que se unen a los receptores de estrgenos y exhiben un efecto agonista o antagonista estrognico, dependiendo del tejido blanco

 El tamoxifeno es un SERM, su accin agonista en el endometrio causa un incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial y cncer.

El raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no tiene actividad agonista en el endometrio.

Moduladores de los receptores de progesterona (mifepristona): Son antiprogestinas con una accin antagonista primaria. Esta clase de agentes reduce el nmero de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresin del mioma.

 La mifepristona tambin inhibe el ciclo ovrico, mantiene un estado hormonal similar a la fase folicular temprana, y afecta el aporte vascular de los miomas. El desarrollo de hiperplasia endometrial es un efecto que limita el uso a largo plazo de este medicamento.

Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista, con un alto grado de especificidad para los receptores de progesterona y selectividad por el tejido. Esta terapia causa una supresin directa de la proliferacin del endometrio, pero no provoca cambios en la concentracin basal de estrgenos, no afecta la ovulacin y no interrumpe el ciclo menstrual.

TERAPIA ANDROGNICA:
El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secrecin de gonadotropinas en la hipfisis la produccin de esteroides ovricos y suprime el crecimiento endometrial. Disminuye efectivamente el volumen del mioma.

 La gestrinona es un derivado de la etinilnortestosterona, y tiene propiedades antiestrognicas y antiprogestognicas.

Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamao del mioma.
Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja en el mioma despus de la descontinuacin del medicamento.

 Los efectos ms comunes asociados con el danazol incluyen:

ganancia de peso, edema, disminucin del tamao de glndulas mamarias, acn, piel grasa, voz grave, cefalea, bochornos, alteracin en la libido calambres musculares.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON PROGESTINA

El dispositivo intrauterino con levornogestrel es un mtodo probado, efectivo y reversible en el manejo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endometrio. Los efectos colaterales documentados incluyen sangrado irregular, cefalea, nusea, mastalgia, acn, quistes funcionales de ovario, depresin, ganancia de peso y dolor en abdomen bajo.

MANEJO QUIRRGICO
Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador. Alto nivel de sospecha de malignidad. Crecimiento posterior a la menopausia. Infertilidad cuando existe distorsin de la cavidad endometrial u obstruccin de la trompa uterina. Prdida gestacional recurrente por distorsin de la cavidad endometrial. Presin y dolor plvico que interfieran con la calidad de vida. Sntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstruccin. Deficiencia de hierro y anemia secundaria a prdida sangunea crnica.

 La disponibilidad actual de diversos manejos para esta patologa, nos hace individualizar el manejo dependiendo de los problemas especficos de cada paciente y sus necesidades, as como la experiencia clnica del gineclogo

HISTERECTOMA:
Tratamiento ms comn para la miomatosis uterina debido a que es el nico que cura y elimina la posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad significativa en 3% de los casos, con mortalidad en 1-2 por 1,000 histerectomas. La tasa de complicaciones, incluyendo complicaciones menores, se ha estimado hasta en 40 a 50%.

 Otros factores que pueden justificar la histerectoma por miomatosis uterina incluyen: Asociacin con otras condiciones, como relajacin del piso plvico Endometrio anormal o citologa cervical Intolerancia al tratamiento hormonal

COMPLICACIONES
En un estudio se report incidencia de 0.4 por 1,000 de lesin vesical y de 1 por 1,000 de fstula vesicovaginal en la histerectoma total abdominal.

Las complicaciones a largo plazo posterior a este procedimiento incluyen el desarrollo de prolapso de cpula vaginal.

MIOMECTOMA ABDOMINAL:
Tratamiento preferido cuando se desea la preservacin del tero. La evidencia sugiere que este procedimiento resuelve en 81% la menorragia.

INDICACIONES:
Interferencia con la fertilidad o predisposicin a prdidas gestacionales recurrentes, debido a la naturaleza y/o localizacin de los miomas.

TCNICA:
Esta tcnica reseca solamente la parte visible y accesible de los miomas, reconstruyendo posteriormente el tero.

Tiene la desventaja de continuar con un riego de desarrollar ms miomas de otros miocitos anormales y la posibilidad de terminar en histerectoma debido a complicaciones intraoperatorias.

 El riesgo de recurrencia despus de una miomectoma se ha reportado de manera variable de 5 a 50%.

Las complicaciones aumentan al incrementar el nmero de miomas que se resecan, aunque la relacin an no es muy clara.

MIOMECTOMA LAPAROSCPICA:
Consiste en tres pasos:

Excisin del mioma, 2. Reparacin del miometrio 3. Extraccin de los miomas de la cavidad peritoneal.
1.

MIOMECTOMA POR HISTEROSCOPIA:

Actualmente existe un sistema de clasificacin cuyo objetivo es predecir la dificultad en la reseccin de los miomas.

Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el miometrio. Tipo II: El mioma penetra ms del 50% el miometrio.

 Existe otro sistema de clasificacin que incluye el tamao (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localizacin (superior, medio y bajo) de los miomas, as como la proporcin que est en el miometrio. Este sistema tiene una mayor correlacin con la miomectoma, con el tiempo operatorio, con el dficit de lquidos, que el sistema basado slo en el grado de penetracin.

 Indicaciones: Sangrado uterino, historia de prdidas gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.

Contraindicaciones: Cncer endometrial, infeccin del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de distender la cavidad uterina, y miomas submucosos tipo II

 Complicaciones: El sangrado despus de una histeroscopia operatoria es poco comn, y usualmente puede detenerse con compresin uterina bimanual. Si persiste el sangrado, puede colocarse una sonda Foley con un globo de 30 mL.

Las adhesiones intrauterinas pueden desarrollarse despus de la reseccin de los miomas.

MILISIS Y CRIOMILISIS:
La milisis es una alternativa conservadora a la miomectoma en mujeres que desean preservar la fertilidad. Esta tcnica se basa en la coagulacin del aporte sanguneo del mioma y subsecuente disminucin de su tamao. Esto puede ser por desnaturalizacin de protenas mediante el uso de lser y la destruccin de la vascularidad con aguja bipolar.

 La criomilisis por laparoscopia es una nueva tcnica, la cual se basa en el congelamiento del tejido seleccionado, usando nitrgeno lquido especial. An no se conoce la efectividad de esta tcnica, por lo que se requiere de ms estudios para su evaluacin

EMBOLIZACIN DE LA ARTERIA UTERINA:

Esta tcnica limita el aporte sanguneo de los miomas, causando infarto del mismo y reduciendo su tamao. Complicaciones: La descarga vaginal es una complicacin frecuente que afecta ms de 7%; las infecciones son comunes tambin con miomas de gran tamao, afectando a 2% de las pacientes.

Puede ocurrir sangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a requerir de ciruga de urgencia.

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Se debern realizar revisiones cada 6 o 12 meses de acuerdo a las caractersticas propias de la paciente con ultrasonido de control.

Las pacientes sometidas a histerectoma deben recibir consejeria psicosexual.

Citar a la paciente al Servicio de Consulta Externa de Especialidades a los 21 das posteriores al evento qx.

BIBLIOGRAFA
Diagnstico y tratamiento de Miomatosis Uterina Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233