TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ESPSTICA

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ESPSTICA

Principios teraputicos bsicos

Elegir la tcnica quirrgica mas sencilla y anatmica

No sobrecorregir Revisin de la herida quirrgica entre la 1 y 2 semana. Inmovilizacin durante 4-6 semanas para proteger las suturas e inhibir los estmulos espasmogenicos Potenciacin de la musculatura antagonista(contraria ala deformidad).

Para que el paciente se pueda adaptar con mayor facilidad

Un exceso de ambicin en la correccin quirrgica puede provocar la deformacin contraria .habitualmente es mas difcil la solucin

ESTRATEGIA QUIRURGICA Antes de decidir la tcnica a llevar a cabo hay tres preguntas fundamentales que deben responderse
El paciente tiene capacidad de marcha? SI el planteamiento es mas conservador. El principal peligro es la sobrecorrecion NO el planteamiento ser mas contundente ya que el paciente tendr menos recursos para colaborar con la rehabilitacin La deformidad es nica o bilateral? VENTAJAS. Si surgen complicaciones, se evita que un proceso altere la recuperacin del contralateral. En pacientes deambulantes ,la extreminadad no intervenida permite el apoyo para trasferencias o deambulacin asistida. INCONVENIENTES. Duplicacin de anestesia. Duplicacin de ingreso hospitalario La deformidad es nica o combinada? En caso de flexo combinacin de cadera-rodilla por ciruga en un tiempo, empezando por la articulacin mas afectada. Si hay equinismo asociado, se difiere el tratamiento segn cada postura teraputica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA CADERA ESPASTICA CADERA FLEXA Deformidad producida por la tensin de los msculos psoasiliaco o recto anterior, pueden participar de forma aislada o combinada. Tcnica quirrgica. Alargamiento en z del tendn del psoasiliaco. Se realiza, a nivel distal, a tres cm de su insercin en el trocnter menor, por abordaje antero medial, sobre la zona inguinocrural. Tenotoma del tendn del recto anterior se realiza, practicando la desinsercin del recto anterior en el reborde superior acetabular.

El paciente con capacidad de marcha la indicacin es mejorar el patrn de marcha ya que la deambulacin en flexo supone un elevado gasto energtico y acaba siendo claudicante.

En pacientes sin discapacidad de marcha la indicacin, la marcha la higiene perineal y el tratamiento de las ulceras.

Tenotoma del tendn del psoasiliaco o del tendn del recto anterior. Se lleva acabo por el mismo abordaje, pero se practica la tenotoma completa en lugar del alargamiento.

CADERA EN ADDUCCION

Tcnica quirrgica
.

Se plantea en los casos con afectacin bilateral. En los pacientes con capacidad funcional, se indica para mejorar el patrn de marcha, y en los pacientes no deambulantes, por razones de higiene personal. Ambas tcnicas se realizan por abordaje sobre el pliegue inguinal, tanto para la desinsercin proximal de los adductores como para la neurectomia del nervio obturador que discurre entre los vientres proximales de ambos msculos.

Tenotoma de los adductores largo y corto. Neurectomia del nervio obturador.

En los pacientes deambulantes hay que determinar que msculos de la cintura plvica son funcionales.

CADERA LUXANTE
En pacientes con capacidad de marcha. En fases iniciales, la tencin articular provoca un desgaste articular precoz, provocando dolor local y aumento de la espasticidad. En faces mas evolucionadas, con la cabeza femoral luxada la repercusin clnica es la misma. En pacientes con capacidad de marcha. Una indicacin es la redduccion del dolor y la espasticidad .la otra indicacin es el manejo de las ulceras por presin.

La evolucin final de una cadera en posicin constante de flexin- adduccion es hacia la luxacin postero superior. Osteotoma femoral de resentraje.se realiza en las fases iniciales de subluxacion, antes de que aparezcan signos radiolgicos de lesin articular. Artroplastia de reseccion ,consiste en la reseccion de la cabeza femoral de esta manera se reduce la tensin de la musculatura gltea y se forma una articulacin entre el cuello femoral y la zona acetabular. (Prtesis de cadera-artrodesis de cadera) Artroplastia de reseccion (intervencin de girdiestone)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA RODILLA ESPASTICA Es la deformidad de rodilla mas frecuente en el paciente espstico, con frecuencia se asocia a un flexo de cadera

Rodilla flexa

Paciente con capacidad de marcha ,mejora del patrn de marcha. Suele indicarse para un flexo mayor a los 30 grados

Paciente con capacidad de marcha: Tenotoma selectiva de la musculatura isquiotibial se realiza aproximadamente a 4 cm de su insercin distal en la zona de unin miotendinosa
Paciente sin capacidad de marcha: intervencin de eggers. Consiste en la desinsercion distal de la musculatura isquiotibial (semitendinoso, sartorio y semimembranoso) y proximal del vientre gemelar interno del gastrocnemio en los (cndilos femorales)

Pacientes sin capacidad de marcha, evitar o tratar las ulceras por presin en los talones y sacras.se indica en un flexo mayor a 50 grados

Rodilla extensa

En el paciente sin capacidad de marcha: la indicacin es conseguir la sedestacion en flexin de rodilla.

La indicacin quirrgica es bastante menos frecuente por su menor incidencia y por que los resultados en pacientes deambulantes no son muy satisfactorios.

En los pacientes con capacidad de marcha: la indicacin la marca la mejora del patrn de marcha.

Tenotoma del recto anterior y vasto intermedio.se realiza la tenotoma a cuatro cm de la insercin rotuliana.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PIE ESPASTICO

En el paciente espstico las deformidades en el pie son las que con mas frecuencia requieren una solucin quirrgica.

El pie equino con sus diferentes formas de presentacin es la deformidad mas prevalente .

El pie equino puede ir asociado a deformidades de cadera y rodilla, pero especialmente a deformidades de los dedos

PIE EQUINO FIJO Paciente con capacidad de marcha: mejorar el patrn de marcha se indica para un equino irreducible superior a 20 Paciente sin capacidad de marcha: posibilitar el calzado y la sedestacion en silla de ruedas con apoyo plantgrado se indica habitualmente en equinos graves de mayor de 50.posibilitar la bipedestacin para el manejo rehabilitador postural

Alargamiento en z del tendn de Aquiles. Se realiza por abordaje posteromedial del tendn se realiza un corte trasversal del hemitendon mas medial a nivel distal y una segunda seccin transversal del hemitendon mas lateral a nivel proximal

Desinsercion proximal de la musculatura gemelar. En los casos en que el equinismo se corrige en flexin de rodilla el soleo no participa del equinismo y solo depende de los gemelos.

PIE EQUINO DINAMICO

Es el equinismo que se pone de manifiesto con la deambulacin y cede en reposo.

El planteamiento es el mismo que en el equino fijo.

Solo difiere la tcnica quirrgica, que consiste en el alargamiento aponeurtico del gastrognemio donde se realiza una incisin transversal de la aponeurosis a unos 5 cm proximales de la unin miotendinosa , que permite un pequeo alargamiento del trceps sural.

PIE EQUINO VARO

Con frecuencia , el equinismo viene acompaado de un componente de varo. Puede ser por la tensin del tibial anterior o del tibial posterior.

Alargamiento TP: se realiza en la unin miotendinosa. Suele ser suficiente en los casos mas moderados de varo o pacientes no deambulantes.

Transposicin TP:Se realiza la desinsercin distal del TP y transposicin con reinsercin en la tercera cua.

Tcnica quirrgica se realiza el alargamiento del tendn de aquiles.

Split o hemitransposicion del TA: Se disea una bandeleta del hemitendon lateral del TA y realiza su desinsercin distal en el escafoides tarsiano para la transposicin y reinsercin sobre la tercera cua tarsiana.

PIE VALGO

la deformidad En valgo puede presentarse con un componente de pie plano, en los casos mas leves, o con un predominio en talo en los casos mas graves.

PIE PLANO VALGO

En los casos en que hay un predominio de pie plano valgo, este suele ser reducible en pacientes en edad infantil 5-12 aos

Suele indicarse en pacientes deambulantes ya que no supone una deformidad invalidante en pacientes no deambulantes, por lo que la indicacin es la mejora del patrn de marcha.

Endortesis de interposicin subastragalina.Mediante una incisin lateral del dorso del pie, en el seno del tarso, se coloca un dispositivo a nivel subastragalina anterior, previa correccin de la deformidad.

DEFORMIDADES DE LOS DEDOS DEL PIE Las deformidades de los dedos pueden presentarse la forma aislada o asociadas a deformidades del pie pueden ser de predominio intrnseco y extrnseco.

Dedos en garra: la espasticidad de la musculatura extrnseca genera un flexin de todas las articulaciones de los dedos, MTF, IFD e IFP.

Pie intrnseco: se produce la flexin, MTF y la extensin de la IFP e IFD, por hipertona de lumbricales e interseos dorsales.

GRACIAS