MORTALIDAD MATERNA: DECESO DE UNA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO

LA CARDIOPATA Y EL EMBARAZO TIENEN UNA FRECUENCIA DE 1 AL 8% EN LA POBLACIN GENERAL

MS FRECUENTES ACTUALMENTE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS QUE LAS REUMTICAS

FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD POR CARDIOPATAS EN EL EMBARAZO

INCIDENCIA ENTRE UN 0.4 AL 4%

MORTALIDAD MATERNA ENTRE UN 0.4 A 6.8%

VALVULOPATAS REUMTICAS REPRESENTAN EL 75-80%

RESTO OTRAS CARDIOPATIAS CONGNITAS O ADQUIRIDAS

CARDIOPATAS DURANTE LA GESTACIN CARDIOPATA ADQUIRIDA Enfermedad Reumtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia artica Estenosis artica CARDIOPATA CONGNITA Comunicacin interventricular Comunicacin interauricular Persistencia ductus arterioso Tetraloga de Fallot Sndrome de Einsenmenger Coartacin de aorta Estenosis artica Estenosis pulmonar Hipertensin pulmonar primaria PORCENTAJE 75 90 6,5 2,5 1 25 7 26 8 38 6 20 2 15 24 4 18 2 10 8 16 12

MORTALIDAD MATERNA MAS ALTA EN ALTERACIONES CIANGENAS CONGNITAS

MORTALIDAD FETAL MAYOR EN PADECIMIENTOS MATERNOS CONGNITOS

MORTALIDAD PERINATAL
CLASE I-II 10% CLASE III-IV 90%

CONTROL DE LA CARDIOPATA Y EL EMBARAZO

Vigilancia entre el ginecoobstetra y el cardilogo

Exhaustivo control prenatal

Prescribir el menor nmero de medicamentos cardiolgicos

Pruebas de coagulacin, funcin heptica y renal

ECOCARDIOGRAMA
Cardilogo debe diagnosticar el tipo de cardiopata Disear su tratamiento

NO TIENE ESTUDIOS PREOPERATORIOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

NO EST PREPARADA MDICAMENTE NO TIENE DISPONIBLE TODA LA MONITORIZACIN QUE REQUIERE PARA EL TRANS Y POSTOPERATORIOS SUS ESTUDIOS NO ESTN ENFOCADOS AL SISTEMA CARDIOVASCULAR LA PACIENTE NO DEBE ESPERAR UNA MEJORA EN LA FUNCIN CARDIACA DESPUES DE LA CIRUGA

PREPARAR A LA PACIENTE Y EL QUIRFANO PARA UNA ANESTESIA SEGURA

EVALUACIN PREOPERATORIA CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL EMBARAZO

AUMENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTE
Aumenta Sobrecarga 50% de de volmen los valores de basales hasta 50% Durante Volmen elplasmtico TdeP aumenta 30-45% hasta 45-50% Masa de deglbulos los valores rojos ya12-20% aumentados Autotransfusin 500ml al contraerse Temprana yretorno mnima Aumenta elel tero y venoso disminucin sistlica durante desprenderse cada contraccin, la placenta Disminucin marcada de aumento extrams del 10-25% la diastlica 80% ms de los valores previos Aumenta 10-15% Elevacin durante el T de P al parto por autotransfusin Mayores aumentos durante las PVC aumenta 4-6 cm durante contracciones las contracciones Hipercoagulabilidad Posible necesidad de anticoagulacin

AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

DISMINUCIN DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES SISTMICAS AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA COAGULACIN

INCREMENTAN EN EL TRABAJO DE PARTO, EN EL PARTO POR MIEDO, DOLOR, CONTRACCIONES UTERINAS, POSICIN DE LITOTOMIA

Los mayores peligros para una embarazada cardipata se presentan entre las 20 y 24 semanas de embarazo, durante el T de P y en el post-parto inmediato
Cambios cardiovasculares retornan a la normalidad dentro de los 6 meses del postparto, aunque la mayora ocurren dentro de las 2 semanas

CONSECUENCIAS DEL DOLOR NO CONTROLADO

AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 HIPERVENTILACIN (ALCALOSIS RESPIRATORIA) AUMENTO DEL DBITO CARDACO AUMENTO DE LAS RVS
AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL RETARDO DE LA EVACUACIN GSTRICA DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA DISMINUCIN DE LA PERFUSIN UTERINA ACIDOSIS METABLICA

MAGNITUD DE LOS CAMBIOS HEMODINMICOS CONOCER ESTUDIOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICA HISTORIA SINTOMTICA EN REPOSO O EJERCICIO

CLASIFICAR RIESGO

TIPO DE LESIN

GRAVEDAD

ESTENOSIS MITRAL
DISMINUCIN DEL LLENADO DIASTLICO DEL VI

Mayor posibilidad de AUMENTO DE LA DISMINUCIN DEL complicarse con VOLUMEN PRESIN EN CUA PULMONAR SISTLICO DEL VI Fibrilacin Auricular y Edema agudo de pulmn.
AUMENTO DE VOLUMEN DE LA AI AUMENTO DE PRESIN EN LA AI

ESTENOSIS ARTICA
AUMENTO DE PRESIN EN EL VI

TOLERAN MUY MAL EL EMBARAZO

HIPERTROFIA DE VI

MANTIENE LA CONTRACTILIDAD

DISMINUCIN DEL VOLUMEN DEL VI

DISMINUCIN DE LA COMPLIANZA DEL VI

INSUFICIENCIA MITRAL
LA SOBRECARGA CRNICA DE VOLUMEN DEL VI ES FRECUENTEMENTE BIEN TOLERADA

MAYORES POSIBILIDADES DE FIBRILACIN AURICULAR DURANTE LA BRADICARDIA DISMINUCIN DE LA REGURGITACIN DE AUMENTA LA REGURGITACIN CONTRACTILIDAD PARTE DEL VOLUMEN MIOCRDICA SISTLICO HACIA LA AI PORQUE TIENE MS TIEMPO SISTLICO.

SOBRECARGA DE VOLUMEN DEL VI

INSUFICIENCIA ARTICA

TOLERAN MAL LA BRADICARDIA QUE AUMENTA EL REFLUJO TOLERAN MAL EL AUMENTO DE LA POSTCARGA

REGURGITACIN DE PARTE DEL VOLUMEN SISTLICO HACIA AI

DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA

SOBRECARGA DE VOLUMEN DEL VI

SHUNTS DE IZQUIERDA A DERECHA

La CIV es una de las ms frecuentes lesiones cardacas congnitas que se presentan en las mujeres en edad de procrear

Las pacientes con CIV no corregidas en ausencia de hipertensin pulmonar toleran bien el embarazo
En el pequeo porcentaje de pacientes con grandes CIV que coexisten con hipertensin pulmonar la mortalidad materna vara entre 7 y el 40% Los cambios fisiolgicos del embarazo pueden aumentar el shunt, empeorando el grado de hipertensin pulmonar El embarazo es generalmente bien tolerado an con el aumento que se presenta en el flujo pulmonar, aunque hay un mayor riesgo de falla ventricular izquierda El aumento del volumen auricular resulta en un agrandamiento de ambas aurculas, con una mayor frecuencia de arritmias supraventriculares

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

CUANDO ES PEQUEO TOLERA NORMALMENTE EL EMBARAZO

EN PACIENTES EN LAS QUE SE ACOMPAA DE HIPERTENSIN PULMONAR, LA MORTALIDAD MATERNA PUEDE LLEGAR AL 5-6% DEBIDO A INSUFICIENCIA VENTRICULAR.

MONITOREO

TIPO NO INVASIVO

CATTER INTRAARTERIAL SWAN GANZ CARDIOTOCOGRAFA FETAL

EVALUACION PREVIA
Revisar la historia clnica y todos los estudios relacionados con su cardiopata

Las pacientes con defectos valvulares o congnitos, deben recibir profilaxia antibitica

Evaluar el ritmo y frecuencia cardacas

La contractilidad miocrdica

El estado de la pre y post-carga

Condiciones hemodinmicas ideales en el transanestsico CARDIOPATA Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis artica Insuficiencia artica F.C. M LD M LA M M LA PRECARGA POSCARGA CONTRACTILIDAD M LD M- LD M LA M LD M LD M LD M LA M LD M LD M LD M LA M LD

Estenosis pulmonar
Hipertensin pulmonar Cardiomiopata hipertrfica

M
M M LD

M LA
M LA M LA

M LA
M LA M

M LA
M LA M

Shunt izquierda a derecha

M LA

M LA

M LA

F.C. = frecuencia cardiaca; M = mantenida; LD = ligeramente disminuida; LA = ligeramente aumentada

TCNICAS ANESTSICAS EN CESREA SEGN CADA CARDIOPATA Cardiopata Anestesia Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis artica Insuficiencia artica Estenosis pulmonar Regional Regional General Regional General

Hipertensin pulmonar
Shunt de izquierda a derecha

General
General

CONDUCTA ANESTSICA
EVITAR O TRATAR LOS CAMBIOS FISIOPATOLGICOS ESPECFICOS QUE EXACERBAN EL PADECIMIENTO DE CADA PACIENTE EN PARTICULAR
MANTENER LA PERFUSIN TERO PLACENTARIA CON EXPANSIN DE LA VOLEMIA Y EVITAR LA COMPRESIN AORTOCAVA EVITAR LA BRONCOASPIRACIN MODIFICANDO EL CONTENIDO GSTRICO AUMENTAR LA FIO2 CONTROL ADECUADO DEL DOLOR NO ADMINISTRAR BOLOS DE OXITOCINA MONITORIZACIN MATERNA Y FETAL ADECUADAS PROFILAXIS ANTIBITICA PROFILAXIS TROMBOEMBLICA Y ANTICOAGULACIN PREVENCIN Y O TRATAMIENTO DE ARRITMIAS AURICULARES PREVENCIN DEL EDEMA AGUDO PULMONAR

ANALGESIA PARA EL PARTO

TCNICAS CON NARCTICOS Y ANESTSICOS LOCALES EN MUY BAJA CONCENTRACIN ADECUADAS A LAS NECESIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

EVITAR LOS EFECTOS DELETREOS DEL AUMENTO DE CATECOLAMINAS

DE LOS PUJOS ESPONTNEOS DEL SEGUNDO ESTADO CON SUS IMPORTANTES REPERCUSIONES HEMODINMICAS.

LOS PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS DEBEN SER SELECCIONADOS CON BASE A LA MENOR ALTERACIN DINMICA QUE PRODUZCAN

ANESTESIA REGIONAL

Reduccin de las resistencias vasculares ESTENOSIS MITRAL sistmicas y la TA Y AORTICA Comprometen la SEVERAS perfusin coronaria

OPIOIDES
CORTOCIRCUITO DE DERECHAIZQUIERDA Aumentan el flujo del cortocircuito Agrava la hipoxia y la hipercarbia tisular

INSUFICIENCIA MITRAL Y ARTICA

El descenso de las RVS favorece el vaciamiento ventricular Mejora el rendimiento valvular

CIA, CIV, PCA

AUMENTO DE LA POSTCARGA ANESTSICOS LOCALES

CONGESTIN E HIPERTENSIN PULMONAR Y PRESISPONE A FALLA CARDIACA

MEJORA EL GC Y DISMINUYE EL CORTOCIRCUITO

VENTAJAS
RETENCIN DE LQUIDOS, EVITANDO EL AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO QUE LLEGA AL CORAZN Y CIRCULACIN PULMONAR PERMITE MANIPULACIONES, APLICACIN DE FRCEPS Y AUSENCIA DE LAS MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

BUEN CONTROL DEL DOLOR, EVITANDO UN AUMENTO DEL GC

IDEAL EN CESREA YA QUE EVITA LA TAQUICARDIA Y HTA QUE PRODUCE LA INTUBACIN

SI ES SUPERIOR A T4 FAVORECE EL APORTE DE O2 AL MIOCARDIO Y DISMINUYE SU CONSUMO

ADMINISTRACIN FRACCIONADA DE LOS FRMACOS CORREGIR VOLEMIA EN FORMA LENTA PREVENIR HIPOTENSIN SUPINA UTILIZACIN DE VASOPRESORES O INOTRPICOS USO DE OPIOIDES

BLOQUEO COMBINADO

SUBARACNOIDEA COMO ANESTESIA DE BASE + PERIDURAL PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA

SUBARACNOIDEA COMO ANESTESIA DE BASE + PERIDURAL PARA EXTENDER LA ANESTESIA SI HACE FALTA UN MAYOR NIVEL

SUBARACNOIDEA COMO ANESTESIA DE BASE + PERIDURAL POR SI SE PROLONGA EL TIEMPO QUIRRGICO

SELECTIVAS, EN LA QUE SE APROVECHA UNA BAJA DOSIS SUBARACNOIDEA PARA BLOQUEAR LOS SEGMENTOS SACROS (22,5MG DE BUPIVACANA HIPERBRICA + OPIOIDE) Y UNA BAJA DOSIS PERIDURAL EN DOSIS FRACCIONADAS

La induccin ms lenta que con la subaracnoidea

La densidad del bloqueo es menor se bloquean slo los segmentos necesarios

Menor bloqueo simptico con menores cambios hemodinmicos

Las pacientes sienten y mueven sus piernas

ANESTESIA GENERAL

ALTAS DOSIS DE NARCTICOS PARA EVITAR LOS CAMBIOS HEMODINMICOS INDUCCIN LENTA Y SUAVE (ETOMIDATO O TIOPENTAL) EN CASO DE ESTMAGO LLENO SE EVITAR LA INDUCCIN CON SECUENCIA RPIDA APORTAR LA MAYOR FIO2 POSIBLE

CONTROL IMPERATIVO DE LA VENTILACIN

EVITAR PLANOS DE ANESTESIA SUPEFICIALES

INFUSIONES IV RPIDAS, AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUNEO O TRENDELEMBURG

HIPERCARBIA, HIPOXIA, SOBREDISTENSIN PULMONAR Y SOBRREHIDRATACIN

SOPORTE INTRPICO CON DOPAMINA 3-8MCG/MIN, PROPICIAR DILATACIN PULMONAR CON NITROPUSIATO (0.1-0.5MCG/KG/MIN EVITAR TAQUICARDIA MATERNA

FENTANIL Y ANESTSICOS INHALATORIOS EN CONCENTRACIONES BAJAS ES LO MAS INDICADO

CARDIOPATA Y EMBARAZO Humberto Cano Lpez,Humberto Eugenio Cano Aguilar, Fabio Dorian Cano Aguilar, Artculo de revisin Ginecol Obstet Mex 2006;74:153-7 MANEJO ANESTSICO DE LA CARDIPATA EMBARAZADA Manuel Marrn Pea, Rev. Mex. Anest., 1997, 20:205-212 MANEJO ANESTSICO DE LA EMBARAZADA CARDIPATA, Dr. Alfredo Cattaneo Argentina http://www.anestesiaenmexico.org/SUPLEMENTO/Sup1/art/embara zada.htm