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RENAL
AGUDA
DEFINICIÓN
PRERENAL POSTRENAL
INSTRIC CAUSES
CAUSES CAUSES
25%
70% 5%
ISCHEMIA TOXINS
50% 35%
I.R.A.
CAUSAS
SIST RENINA
SIST. NERVIOSO SIMPÁTICO ANGIOTENSINA LIBERACIÓN DE ADH
ALDOSTERONA
-Vasoconstricción periférica.
-Inhiben perdida de sal por el riñón.
-Aumentan retención sal y agua por riñón.
-Estimulan sed.
-Aumentan síntesis: PGs vasodilatadoras
Cininas
Calicreinas VASOD. ART.
ON AFERENTES
-Angiotensina II: vasoconstricción ART EFERENTES.
I.R.A. PRE-RENAL
CAUSAS
Es reversible si se corrige la causa subyacente
1- Afectación vascular.
- Grandes vasos: Arteria y vena renales.
- Microvascular.
* Inflamatoria: vasculitis, postirradiación.
* Vasoespástica: hipertensión maligna, toxemia
gravídica, esclerodermia.
* Intravascular: anemia hemolítica microangiopática, CID.
2- Afectación intersticial.
- Nefritis intersticial aguda: antibióticos, fármacos,
infecciones, rechazo celular, neoplasias, enfermedades
autoinmunes.
CAUSAS DE IRA RENAL
PA TOG ENE SIS
MECANISMOS PRIMARIOS
• Disrupción de la MB de la C. Tubular
• Edema intersticial
Lesión independe de la noxa causal
Discrepancia anatomo clínica
I.R.A. PARENQUIMAL
N.T.A.
Se categorizar según la localización de la injuria Tubulo – Intersticio – Vaso - Glomérulo
-La mayoría de NTA son de origen Isquemico o Tóxico
-La I.R. Pre-Renal y la N.T.A forman una entidad continua ,según la gravedad del
compromiso del flujo sanguíneo. La primera antecede a la segunda
Son múltiples las causas que llevan a isquemia renal por factores intra o extra renales
que comprometen
-el flujo sanguíneo.(Fig 2)
-La isquemia renal cuando severa puede ocasionar Necrosis Cortical en caso de
coagulación micro-vascular: S.U.H. –Picaduras de serpientes- D.P.P.
-Los fármacos causan I.R.A. por daño tóxico directo de la célula tubular por otros
mecanismos
Aminoglucosidos-Sustancias de contraste-pigmentos heme, cisplatino y otras.
Se asocian Isquemia y NTX de IRA en Sepsis- Neo hematológica-VIH
I.R.A. PARENQUIMAL
N.T.I.A.
GLOMERULAR
1- Pieloureteral.
- Intraluminal: cálculos, coágulos, papilas necrosadas,
hongos.
- Extraluminal: ligado Qx accidental, hemorragia, tumor,
fibrosis, edema de pared uretral.
2- Vesical.
- Intraluminal: cálculos, coágulos, papilas necrosadas.
- Intramural: carcinoma vesical, edema de pared, vejiga
neurógena.
- Extramural: hipertrofia y cáncer de próstata.
3- Uretral.
FISIOPATOLOGÍA DE IRA
POSTRENAL.
Alteraciones hemodinámicas.
- 2-3horas: aumento de PIT(TP)
aumento PCG
- 3-24horas: disminución FPR(25%)
disminución PIT
Alteraciones tubulares.
- Daño de células tubulares.
* Disminuye reabsorción Na, K, H.
* Disminuye capacidad de conc de orina
- Poliuria post desobstrucción.
I.R.A. POST-RENAL
CAUSAS
• Swan-Ganz
• Expansión de volumen
• Diuréticos
• Sonda uretral
• Biopsia renal
TÉCNICAS DE IMAGEN
1. Rx convencional.
2. ECOGRAFIA.
3. Ecografia doppler: flujo y resistencias
vasculares renales. Escrening: estenosis
severa, trombosis y embolia arteria renal.
4. Gammagrafía renal con radioisótopos:tamaño
renal, perfil de perfusión, filtrado glomerular y
función tubular (conc. Urinaria).
BIOPSIA RENAL
Casos de evolución prolongada, con
recuperación retardada, en las que se
sospecha necrosis cortical bilateral.
Sospecha de enfermedad renal primaria
como causa de IRA (GN, sind hemolítico-
urémico y NIA).
CURSO CLÍNICO DE LA NTA
1- FASE DE INICIO. a. Daño consolidado.
b. Vol urinario <400
b. Exposición al agente
c. 1-2 sem.
y daño renal.
d. Complicaciones
c. Horas – días. urémicas.
d. Puede evitarse. 3-F. RECUPERACIÓN.
Reparación y
e. TFG disminuye. regeneración de tejido
2- FASE DE renal.
↑ gradual diuresis.
MANTENIMIENTO
Recuperación del FG.
IRA: FORMAS CLINICAS EN ORDEN
DE SEVERIDAD
ECOGRAFIA
NORMAL DILATADA
FACTORES PRERRENALES
SI IRA
NO PARENQUIMAL
Mejoran con
SI NO
Trat. específico
IRA
PRERRENAL
GRAVEDAD DE LA IRA:
COMO MEDIRLA
APACHE II o III: (Acute Physiology And
Chronic Health Evaluation): 12 a 17
variables durante las primeras 24 horas
de ingreso a UCI.
SAPS I o II: ( Indice simplificado fisiológico
agudo) Incluye 13 a 17 variables
fisiológicas obtenidas durante las primeras
24 horas de ingreso a UCI
INDICE DE SEVERIDAD INDIVIDUAL
INDICE DE SEVERIDAD
INDIVIDUAL PARA IRA
ISI = 0.032 (décadas de edad) – 0.086(sexo
varón ) – 0,.109(nefrotóxico) + 0.109(oliguria) +
0.116(hipotensión) + 0.122(ictericia)+
0.15(coma) – 0.154(conciencia normal) +
0.182(respiración asistida) + 0.210
NIVELDISCRIMINATIVO: 0.9
Por encima de 0.9 ningún paciente sobrevivía
F. Liaño
PAUTAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA IRA
¿Cuál es el estado de volumen del
paciente?
1- NORMAL:
- Ingesta de líquido = excreción de orina + 300-500
ml/día.
- Ingesta de sodio= 2 g/día.
2- SOBRECARGADO.
- Ingesta de líquido < excreción de orina.
- Ingesta de sodio < 2 g/día.
- Intentar con diuréticos del asa.
- Plantear la diálisis.
3- DEPLECIONADO.
- Reposición del volumen de líquido con suero salino
isotónico, después indicar líquidos = exc de orina +
300-500 ml/día.
¿Presenta el paciente
hiperpotasemia?
1- NO: Ingesta de potasio = 50 mEq/día.
2- SÍ:
- Buscar la fuente de potasio.
- Eliminar el potasio parenteral.
- Reducir la ingesta diaria de potasio < 50
mEq/día.
- Resina captadora de potasio.
- Plantearse la diálisis.
¿Tiene el paciente acidosis?
1- NO: Ingesta proteica = 0,8 g/Kg/día, 30
Kcal/Kg/día.
2- SÍ:
- Buscar la causa de acidosis.
- Reducir la ingesta proteica a 0,6 g/Kg/día,
manteber 30 Kcal/Kg/día.
- Bicarbonato sódico o bicarbonato isotónico IV.
- Plantearse la diálisis.
¿Tiene el paciente uremia?
1- NO: Ingesta de proteínas = 0,8 g/kg/día,
30 Kcal/Kg/día.
2- SÍ:
- Reducir la ingesta proteica a 0,6
g/Kg/día, mantener 30 Kcal/Kg/día.
- Controlar las hemorragias digestivas.
- Plantearse la diálisis.
¿Recibe el paciente
medicación?
1- NO: Comprobar la toxicidad de los
fármacos nuevos y ajustar las dosis.
2- SÍ:
- Suspender los fármacos nefrotóxicos.
- Ajustar la dosis de fármacos.
- Comprobarse los niveles de los
fármacos.
¿Es adecuada la nutrición del
paciente?
1- NO: Aportar una nutrición equilibrada con
30-35 Kcal/Kg/día y 0,6-0,8 g/Kg/día de
proteínas.
Calcular las necesidades para la nutrición
enteral o parenteral.
2- SÍ: Revalorar periódicamente.
INDICACIONES DE DIÁLISIS
1- ABSOLUTAS.
- Síntomas urémicos.
- Pericarditis urémica.
2- RELATIVAS.
- Sobrecarga de volumen.
- Hiperpotasemia.
- Acidosis metabólica.
INDICACIONES DE DIALISIS EN INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
CUANDO INICIAR DIALISIS EN
IRA?
INDICACIONES AGUDAS:
2. Hiperkalemia aguda, potencialmente
mortal.
3. Sobrecarga de volumen, edema
pulmonar.
4. Acidosis metabólica severa.
5. Complicaciones orgánicas urémicas:
pericarditis, encefalopatía.
CUANDO INICIAR DIALISIS EN
IRA?
DIALISIS PROFILACTICA:
2. Clearence de creatinina menor de 0.1 –
0.15 ml x Kg x min.
3. Azotemia en aumento.